剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處早期妊娠14例臨床分析

余任秀 張生平

湖南省常德市婦幼保健院婦科（415000）

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵著床于既往剖宮產(chǎn)瘢痕處的異位妊娠，較為罕見(jiàn)，可導(dǎo)致胎盤(pán)植入、子宮破裂甚至孕產(chǎn)婦死亡，是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥。隨著剖宮產(chǎn)率的不斷增加，CSP的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。因CSP的早期臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，易誤診、誤治，往往在人工流產(chǎn)或清宮時(shí)發(fā)生不可控制的大出血、甚至危及生命需行子宮切除，使患者因此失去生育功能。近年來(lái)，隨著人們對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)水平的提高和超聲技術(shù)的發(fā)展，常德市婦幼保健院對(duì)這種特殊部位妊娠的治療有了很大的改善，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

統(tǒng)計(jì)2003年3月至2008年12月經(jīng)門(mén)診診斷為子宮切口瘢痕處早期妊娠而收入院的14病例。年齡25～41歲，平均（28.53±3.68）歲，既往平均孕次2～5次，距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間1～17年，平均（4.38±3.14）年。停經(jīng)時(shí)間為42～63d，平均（49.86±6.12）d，血β-HCG均高于正常，平均（3567±676.13）U/L，生命體征平穩(wěn)，肝腎功能、凝血功能、血常規(guī)均正常。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

以1997年Godin等[1]首次根據(jù)剖宮產(chǎn)瘢痕早期妊娠的B超影像提出的標(biāo)準(zhǔn)：①宮腔及宮頸管內(nèi)未探及妊娠囊。②妊娠囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁宮頸內(nèi)口水平或既往剖宮產(chǎn)瘢痕處。③妊娠囊/包塊與膀胱之間子宮前壁下段肌層變薄或連續(xù)性中斷。④CDFI顯示妊囊周?chē)虬鼔K周?chē)醒?，流速增加，阻力指?shù)（RI）降低，一般＜0.4～0.5。⑤附件區(qū)未探及包塊，直腸子宮陷凹無(wú)游離液（CSP破裂除外）。

1.2.2 分型

依據(jù)Vial等[2]的理論及診斷標(biāo)準(zhǔn)，常德市婦幼保健院將切口妊娠也分為兩型。Ⅰ型妊囊向?qū)m腔生長(zhǎng)，孕囊表面子宮肌層厚度≥5mm。Ⅱ型，妊娠向膀胱、腹腔方向生長(zhǎng)，周?chē)髫S富，孕囊與膀胱間的子宮肌層變薄厚度≤4mm，最薄處為1～2mm。

1.3 方法

14例患者分2種治療手段，一是藥物保守治療聯(lián)合宮腔鏡下清宮術(shù)[3]；二是開(kāi)腹病灶清除術(shù)。3例Ⅰ型患者和1例Ⅱ型患者，采用藥物保守治療聯(lián)合宮腔鏡輔助清宮術(shù)，藥物選用MTX-CF方案[4]，MTX 1mg/kg，第1、3、5、7肌內(nèi)注射，隔日1次；亞葉酸鈣（CF）0.1mg/kg，第2、4、6、8日肌內(nèi)注射，隔日1次，用藥的第9天在宮腔鏡輔助下行清宮術(shù)；10例Ⅱ型患者均于入院的第2天采用連硬外麻下開(kāi)腹病灶清除術(shù)，即在腹部原手術(shù)疤痕處，削除瘢痕后，依次進(jìn)腹，打開(kāi)并下推膀胱腹膜反折，暴露出妊娠包塊，于包塊上橫行切開(kāi)變薄的子宮肌層，使之與包塊等長(zhǎng)，見(jiàn)絨毛、孕囊自切口涌出，吸盡絨毛、孕囊及凝血塊后，生理鹽水充分清洗切口，再依次縫合各層，腹壁切口美容縫合。

2 結(jié) 果

4例藥物保守治療聯(lián)合宮腔鏡下清宮術(shù)患者，3例Ⅰ型者均一次性成功完成清宮術(shù)，術(shù)中出血100～300mL，平均出血（150.5±78.32）mL，術(shù)后繼續(xù)服用中藥丹參、赤芍、桃仁、三棱、莪術(shù)等活血化瘀、消癥殺胚治療，于清宮術(shù)后3～5d平安出院，術(shù)后10～15d β-HCG恢復(fù)正常；1例Ⅱ型的病例因清宮時(shí)出血約1200mL，立即開(kāi)腹行病灶清除+子宮修補(bǔ)術(shù)，但因妊娠切口處組織糟脆，縫合后繼續(xù)廣泛滲血而行次全子宮切除術(shù)。10例Ⅱ型患者確診后直接行開(kāi)腹病灶清除術(shù)，均成功地保存了子宮而且術(shù)中出血少，為（88.61±30.15）mL，手術(shù)時(shí)間（47.91±18.03）min，患者術(shù)后第4～5天傷口痊愈出院，7～14d β-HCG恢復(fù)正常。

3 討 論

3.1 發(fā)病機(jī)制

據(jù)文獻(xiàn)[5]報(bào)道，CSP發(fā)生率為1∶2216，占總體剖宮產(chǎn)婦女的0.15%，占前次剖宮產(chǎn)史婦女中異位妊娠的6.1%。其確切的發(fā)病機(jī)制尚不明確。最可能的解釋是剖宮產(chǎn)術(shù)中損傷子宮內(nèi)膜基底層，形成與宮腔相通的細(xì)小裂隙或竇道，受精卵通過(guò)竇道侵入瘢痕處肌層內(nèi)種植。Vial等[2]依據(jù)瘢痕受精卵種植的深淺，提出2種類(lèi)型的CSP：第1型受精卵種植于瘢痕宮腔側(cè)，妊娠囊向?qū)m腔方向生長(zhǎng)，該類(lèi)型有可能發(fā)展為活胎，但有子宮破裂、大出血的風(fēng)險(xiǎn)；第2型受精卵種植于瘢痕處深肌層，妊娠囊向膀胱、腹腔內(nèi)方向生長(zhǎng)，該類(lèi)型在孕早期即可發(fā)生子宮破裂。

3.2 治療

由于CSP較為罕見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道以個(gè)案病例為主，目前尚無(wú)規(guī)范化統(tǒng)一治療方案，但是早期診斷提供了保守治療的選擇時(shí)機(jī)，改善了患者的結(jié)局。由于隨著妊娠的進(jìn)展CSP可發(fā)生子宮破裂、大出血，甚至危及生命，因此強(qiáng)烈推薦孕早期明確診后應(yīng)及時(shí)終止妊娠，治療原則是以去除病灶保留子宮，保存生育能力為目的。治療方法的選擇有很多種，包括：①藥物保守治療：a.米非司酮聯(lián)合MTX靜脈化療；b.孕囊內(nèi)注射小劑量氯化鉀或MTX。②全或次全子宮切除術(shù)。③子宮動(dòng)脈栓塞。④腹腔鏡或開(kāi)腹病灶清除術(shù)。⑤宮腔鏡下手術(shù)治療。

我們選擇的是，Ⅰ型病例選用MTX+宮腔鏡下清宮術(shù)，均成功。這是由于孕囊侵入表淺、絕大部分向?qū)m腔生長(zhǎng)，確診后首先用MTX抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，使絨毛變性壞死，導(dǎo)致胚胎死亡，局部血管形成血栓，局部血流減少，降低了清宮術(shù)中大出血的風(fēng)險(xiǎn)，再在宮腔鏡下將妊娠物清除，病灶暴露清楚，定位準(zhǔn)確，不易損傷子宮致子宮穿孔破裂。另外，子宮壁妊娠處小的出血及滲血，還可行宮腔鏡下電凝止血，以確保清宮手術(shù)的成功。但病例必須選擇合適，否則，導(dǎo)致難以控制大出血甚至切除子宮的風(fēng)險(xiǎn)，這就要求B超技術(shù)，必須是100%準(zhǔn)確提供病情，特別是孕囊表面子宮肌層的厚度必須≥5mm，這樣有利于子宮收縮止血。1例Ⅱ型患者清宮時(shí)大出血的原因是子宮下段肌纖維缺乏不能有效地收縮，血竇開(kāi)放不能自行關(guān)閉，因此引發(fā)了術(shù)中大出血[6]。

對(duì)于Ⅱ型患者，不管HCG有多高，或胚胎是否存活，主要是根據(jù)孕囊與膀胱間子宮肌層的厚度，這是因?yàn)樵擃?lèi)患者孕囊侵入肌層深，幾乎穿透瘢痕全層，孕囊表面肌纖維缺乏，隨時(shí)子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。所以，一經(jīng)確診，立即采用開(kāi)腹病灶清除術(shù)+子宮修補(bǔ)術(shù)。該手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，患者恢復(fù)快，在清除妊娠產(chǎn)物及血凝塊的同時(shí)，也清除了與子宮腔相連的腔隙或竇道，重新縫合并修補(bǔ)子宮，減少了再次CSP的風(fēng)險(xiǎn)，成功率達(dá)100%。對(duì)我們基層醫(yī)院來(lái)說(shuō)，是保全子宮，處理切口妊娠十分有效，安全的治療方法，不會(huì)導(dǎo)致大出血的風(fēng)險(xiǎn)，更不會(huì)導(dǎo)致切除子宮后患者不理解鬧糾紛，鬧賠償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，對(duì)于CSP患者，首先是確診，然后是分型。再根據(jù)分型情況給予相應(yīng)的治療手段，即對(duì)Ⅰ型CSP患者行藥物保守治療聯(lián)合宮腔鏡下清宮術(shù)；對(duì)Ⅱ型CSP患者行開(kāi)腹病灶清除術(shù)。二者均能成功地保留子宮而且經(jīng)濟(jì)、安全、可靠，效果令人滿(mǎn)意，值得我們?nèi)ネ茝V應(yīng)用。

[1] Godin PA,Bassil S,Donnez J,et al.An ectopic pregnancy developing in aprevious caeserian section scar [J]. Fertilit Steral,1997,67(22):398-400.

[2] Vial Y,Petignat P,Hohlfeld P. Pregnancy in a cesarean scar [J].Ultrasound Obstet Gynecol,2000,16(4):592-593.

[3] 鄧新糧,何小麗,肖松舒.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口部位妊娠保守治療16例療效分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2008,24(6):372-373.

[4] 胡麗娜,王登鳳.異位妊娠的藥物治療[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2006,22(4):195-197.

[5] Seow KM,Huang LW,Lin YH,et al. Caesarean scar pregnancy:lssues in management[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2004,23(3):247-253.

[6] 韋浪花,莊亞玲,黃麗麗.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處早期妊娠70例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2007,42(7):487-488.