心源性腦栓塞47例臨床診治分析

李立新 賀雪琴

心源性腦栓塞47例臨床診治分析

李立新 賀雪琴

目的探討心源性腦梗死的臨床特點(diǎn)和臨床治療效果。方法選擇新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院2007年3月至2009年3月心源性腦栓塞患者47例，分析其原發(fā)病類型、臨床表現(xiàn)、梗死位置等。并給以脫水、降低顱內(nèi)壓以及改善腦細(xì)胞代謝治療。結(jié)果本組47例患者治療后，基本痊愈18例，顯著進(jìn)步12例，進(jìn)步9例，無(wú)效8例，無(wú)效病例中死亡3例?？傆行蕿?2.9%。結(jié)論各種原因的心房顫動(dòng)是導(dǎo)致心源性腦梗死的主要因素，其中栓塞的主要部位在頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，治療時(shí)處理因栓塞導(dǎo)致的腦梗死外，還要積極治療原發(fā)病。

心源性腦梗死；心房顫動(dòng)

心源性腦栓塞是指來(lái)自于心臟的附壁血栓隨著血液循環(huán)進(jìn)入腦內(nèi)動(dòng)脈而阻塞腦內(nèi)血管，如果此時(shí)側(cè)支循環(huán)不能代償，到導(dǎo)致該動(dòng)脈供血區(qū)域的腦細(xì)胞發(fā)生缺血性壞死，從而出現(xiàn)此區(qū)域的神經(jīng)功能障礙。本文回顧性分析新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院2007年3月至2009年3月心源性腦栓塞患者47例，分析其臨床特點(diǎn)和臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院2007年3月至2009年3月心源性腦栓塞患者47例，以上患者診斷均符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議[1]制訂的心源性腦栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)，以上患者均有長(zhǎng)期心房顫動(dòng)或者陣發(fā)性心房顫動(dòng)病史。本組患者男24例，女23例，年齡47～68歲，平均（55.4±14.7）歲，發(fā)病到治療時(shí)間為2～24h，平均為（9.4±1.6）h。

1.2 原發(fā)病類型

其中心臟瓣膜病性房顫28例，其中23例為二尖瓣瓣膜病變，其余5例為聯(lián)合瓣膜病變。非瓣膜病性房顫19例，其中冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病12例，高血壓性先臟病5例，擴(kuò)張型心肌病2例。

1.3 臨床表現(xiàn)

患者在安靜狀態(tài)時(shí)起病22例，在活動(dòng)時(shí)起病25例。臨床表現(xiàn)為意識(shí)障礙15例，語(yǔ)言障礙14例；頭痛、嘔吐17例；半側(cè)肢體癱瘓28例；偏身感覺(jué)障礙15例；患者四肢癱瘓3例；交叉癱4例；共濟(jì)失調(diào)5例；大小便失禁7例；假性球麻痹6例。病情在短時(shí)間內(nèi)達(dá)高峰者39例，癥狀逐漸加重患者8例?；颊咴谧≡浩陂g出現(xiàn)呼吸道感染5例，合并心力衰竭4例，有下尿道感染2例，

1.4 CT及MRI檢查

本組47例患者均行頭顱CT檢查，其中5例行CT和MRI檢查。CT檢查發(fā)現(xiàn)栓塞部位在頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)者38例，其中栓塞部位在左側(cè)大腦中動(dòng)脈24例，在右側(cè)大腦中動(dòng)脈14例。在椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)有9例。

1.5 治療

本組患者行脫水、降低顱內(nèi)壓以及改善腦細(xì)胞代謝治療。根據(jù)患者顱內(nèi)壓狀況，給予甘露醇以及呋塞米等，同時(shí)給予尼莫地平、維生素E、復(fù)方丹參注射液、脈絡(luò)寧注射液、胞二磷膽堿等等改善腦細(xì)胞代謝，清除氧自由基，保護(hù)腦細(xì)胞治療。

1.6 觀察指標(biāo)

治療后，根據(jù)全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[1]對(duì)患者治療前、治療后進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評(píng)分。基本痊愈：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少91%～96%；顯著進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少46%～90%：進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少18%～45%；無(wú)效：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少＜18%或加重者?？傆行?基本痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步。

2 結(jié) 果

本組47例患者治療后，基本痊愈18例，顯著進(jìn)步12例，進(jìn)步9例，無(wú)效8例，無(wú)效病例中死亡3例?？傆行蕿?2.9%。

3 討 論

心源性腦腦栓塞在腦栓塞中所占比例較大，約為95%，多為風(fēng)濕性心瓣膜病以及心房顫動(dòng)的患者。由于心房顫動(dòng)血流不規(guī)則易使心臟的附壁血栓脫落形成栓塞。對(duì)于左心耳來(lái)說(shuō)，其特殊結(jié)構(gòu)容易形成附壁血栓，特別是老年人竇房結(jié)以及結(jié)間束的肌纖維逐漸減少，而纖維組織增生，當(dāng)心房顫動(dòng)的時(shí)候心房壁的肌肉表現(xiàn)為收縮無(wú)力，同時(shí)再加上老年患者血黏滯度增高等，更容易形成附壁血栓，當(dāng)血栓脫落，隨著血流而動(dòng)到達(dá)腦部，即可導(dǎo)致腦栓塞[2]。當(dāng)栓子堵塞顱內(nèi)動(dòng)脈時(shí)腦細(xì)胞將發(fā)生一系列類似于腦血栓形成的病理改變，與腦血栓相比，腦栓塞的病變范圍多更大，早期腦水腫更為嚴(yán)重，發(fā)生出血性梗死也更常見(jiàn)[2]。在本文中心臟瓣膜病性房顫約占59.5%（28/47），非瓣膜病性房顫約占40.5%（19/47）。

對(duì)于心源性腦栓塞來(lái)說(shuō)，其多發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，特別是左側(cè)的大腦中動(dòng)脈為多見(jiàn)，在本文中，發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的約占80.8（38/47），其中發(fā)生于左側(cè)的大腦中動(dòng)脈的約占51.0%（24/47）。多發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)這與其解剖特點(diǎn)有關(guān)，頸總動(dòng)脈直接從主動(dòng)脈弓的左側(cè)發(fā)出且與主動(dòng)脈弓呈直角，而大腦中動(dòng)脈又是頸內(nèi)動(dòng)脈的直接延伸，所以來(lái)源于心臟的栓子最容易進(jìn)入大腦中動(dòng)脈[3]，當(dāng)大腦中動(dòng)脈這些主干出現(xiàn)閉塞，可導(dǎo)致偏癱、失語(yǔ)、意識(shí)障礙等癥狀。

心源性腦梗死急性期的治療要結(jié)合患者的原發(fā)病、患者的腦梗死情況等來(lái)制定治療方案，一般來(lái)說(shuō)其治療原則與腦梗死相同，但是在處理腦梗死的時(shí)候要注意原發(fā)心臟病的治療，這樣盡可能避免反復(fù)的腦梗死。在治療中是否采用抗凝治療，在臨床研究中，意見(jiàn)各不相同。有研究認(rèn)為，抗凝治療發(fā)生腦出血以及早期腦梗死的在發(fā)生可能性會(huì)降低，但是多數(shù)研究認(rèn)為即使在心源性腦梗死早期應(yīng)用抗凝治療是安全的，但是抗凝治療沒(méi)有明確的臨床效果[4]。所以，在本組病例中沒(méi)有采用抗凝治療。在本文中，根據(jù)本組患者的臨床特點(diǎn)，脫水、降低顱內(nèi)壓以及改善腦細(xì)胞代謝等積極治療，取得了較好的臨床治療效果。其中基本痊愈18例，顯著進(jìn)步12例，進(jìn)步9例，無(wú)效8例，無(wú)效病例中死亡3例?？傆行蕿?2.9%。

總之，對(duì)于心源性腦梗死來(lái)說(shuō)，心房顫動(dòng)是導(dǎo)致心源性腦梗死最主要的危險(xiǎn)因素，而栓塞主要部位是在頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，治療時(shí)處理因栓塞導(dǎo)致的腦梗死外，還要積極治療原發(fā)病。

[1]中華神經(jīng)科學(xué)會(huì).腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(1995)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):381-383.

[2]李應(yīng)宏.心源性腦栓塞臨床分析[J].卒中與神經(jīng)疾病,2003,10(6):371-372.

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[4]李馨,高淑杰,李天明.心源性腦栓塞50例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2008,29(3):79-81.

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1671-8194（2010）05-0089-02

河南省新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（453000）