甲狀腺腫瘤患者136例臨床觀察

孫貴林

甲狀腺腫瘤是一組發(fā)病率較高的疾病，尸解發(fā)現(xiàn)的甲狀腺癌發(fā)病率為4.5%～28.4%，甲狀腺癌占全身惡性腫瘤的0.2%，約占甲狀腺疾病的4%，為分化較好的腺癌[1]。本文觀察2005年6月至2009年6月以來(lái)大慶市肇州縣人民醫(yī)院136例甲狀腺腫瘤手術(shù)患者的臨床資料，分析其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

136例甲狀腺腫瘤患者，男56例，女80例；平均年齡（55.9±14.0）歲。病程最短8d，最長(zhǎng)13年，平均4.8年。就診時(shí)出現(xiàn)的主要癥狀：頸部包塊72例，一側(cè)頸部腫大30例，頸部疼痛不適18例，聲嘶16例。

疾病種類：良性甲狀腺腫瘤96例，其中甲狀腺腺瘤59例，單發(fā)38例，多發(fā)21例；甲狀腺囊腫37例。惡性甲狀腺腫瘤40例，占甲狀腺腫瘤的29.41%，其中甲狀腺乳頭狀癌25例，濾泡性癌8例，乳頭狀癌和濾泡性癌混合型4例，髓樣癌1例，未分化癌2例。40例惡性甲狀腺腫瘤患者中一側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移17例，雙側(cè)轉(zhuǎn)移12例，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例，10例未見(jiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。所有患者術(shù)前甲狀腺功能正常。

1.2 方法

甲狀腺癌患者，一側(cè)甲狀腺葉全切加選擇性頸清掃術(shù)24例；一側(cè)甲狀腺葉全切加同側(cè)根治性頸清掃術(shù)11例；一側(cè)甲狀腺全切加峽部切除加對(duì)側(cè)甲狀腺部切除加雙側(cè)改良頸清掃術(shù)3例；甲狀腺大部分切除加縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)1例。所有甲狀腺切除患者均做喉返神經(jīng)解剖，術(shù)中給以保護(hù)。

良性腫瘤患者，單純甲狀腺腺瘤切除71例；患側(cè)甲狀腺葉次全切除術(shù)21例；一側(cè)葉全切加峽部切除4例。其中3例術(shù)前診斷為甲狀腺囊腫，術(shù)中冷凍快檢證實(shí)為乳頭狀癌，選擇一側(cè)甲狀腺葉全切加選擇性頸清掃術(shù)。

2 結(jié) 果

所有患者無(wú)術(shù)后出血、甲狀腺功能減低癥狀；11例出現(xiàn)聲嘶（均為甲狀腺癌患者），其中7例1～3個(gè)月恢復(fù)正常發(fā)聲，喉鏡檢查聲帶活動(dòng)良好，4例6個(gè)月后對(duì)側(cè)聲帶代償。14例術(shù)前有聲嘶的甲狀腺癌患者術(shù)后10例聲嘶好轉(zhuǎn)。所有患者無(wú)傷口感染發(fā)生。40例甲狀腺癌患者，術(shù)后隨訪1年25例，3年10例，5年5例，到目前為止，均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。

3 討 論

甲狀腺腫瘤是常見(jiàn)病、多發(fā)病，手術(shù)是治療甲狀腺腫瘤的主要手段和有效方法。但是，甲狀腺手術(shù)較容易發(fā)生誤診和并發(fā)癥。因此，開(kāi)展甲狀腺手術(shù)應(yīng)注意以下幾方面。

3.1 術(shù)前診斷

提高對(duì)甲狀腺腫瘤生物學(xué)特性的認(rèn)識(shí)疾病發(fā)病年齡輕，腫塊存在時(shí)間長(zhǎng)，生長(zhǎng)緩慢，常無(wú)惡性腫瘤的局部及全身表現(xiàn)。重視甲狀腺腫瘤的鑒別診斷。除與結(jié)節(jié)性甲狀腺瘤、慢性甲狀腺炎進(jìn)行鑒別外，還需與頸淋巴結(jié)炎、頸淋巴結(jié)核相鑒別。甲狀腺結(jié)節(jié)如出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)考慮癌變的可能：①兒童的甲狀腺結(jié)節(jié)和成年男性甲狀腺內(nèi)的單發(fā)結(jié)節(jié)。②多年存在的甲狀腺結(jié)節(jié)短期內(nèi)明顯增大、變硬、疼痛伴聲音嘶啞或有壓迫周圍器官癥狀者。③有頸部放射線治療史者。④頑固性腹瀉，伴有面部潮紅或多發(fā)性面神經(jīng)痛，血鈣素增高者。⑤腫物表面粗糙不平或有結(jié)節(jié)者腫物活動(dòng)明顯受限者。

3.2 手術(shù)方式的選擇

術(shù)前對(duì)全部病例進(jìn)行B超檢查。超聲波儀器為阿洛卡SSDO500型，7.5MHz探頭，按常規(guī)進(jìn)行甲狀腺掃描。對(duì)超聲波顯像表現(xiàn)類型主要觀察如下8項(xiàng)：①形態(tài)是否規(guī)則；②邊界是否清晰；③邊緣是否整齊；④邊緣是否有聲暈；⑤內(nèi)部回聲是否均勻；⑥內(nèi)部有否細(xì)小鈣化灶；⑦有否向周圍組織浸潤(rùn)（蟹足樣改變，前頸部肌群斷裂）；⑧周圍淋巴結(jié)有否腫大。在B超引導(dǎo)下進(jìn)行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，細(xì)胞學(xué)診斷由專職病理醫(yī)師擔(dān)任。細(xì)胞良惡性程度按Ⅰ～Ⅴ級(jí)順序[2]。臨床上甲狀腺腺瘤與癌尤其早期癌難以鑒別，甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)15.6%～28.7%病理檢查為甲狀腺癌，為避免病變切除不完全，易復(fù)發(fā)，甲狀腺腺瘤手術(shù)切除范圍應(yīng)足夠大。除非術(shù)中行冷凍檢查證實(shí)為單純腺瘤，做單純腫瘤摘除，否則應(yīng)常規(guī)患葉切除。對(duì)頸部無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌患者行一側(cè)甲狀腺葉全切加選擇性頸清掃術(shù)；淋巴結(jié)陽(yáng)性患者選擇一側(cè)甲狀腺葉和（或）峽部切除加根治性頸清掃術(shù)。甲狀腺良性腫瘤手術(shù)除腫瘤大或惡性腫瘤外，一般應(yīng)選低弧形切口，兩側(cè)對(duì)稱，切開(kāi)皮膚，皮下組織用電刀，游離皮瓣或游離少許，不切斷頸前肌群，減少出血和損傷。

3.3 注意并發(fā)癥的產(chǎn)生

①術(shù)中術(shù)后呼吸困難和窒息：最常見(jiàn)的原因是氣管軟化，術(shù)前應(yīng)做氣管軟化，采取應(yīng)對(duì)措施；②術(shù)后出血；③甲狀腺功能低下：術(shù)后常規(guī)檢查甲狀腺免疫抗體全套；④低鈣血癥；⑤甲狀腺危象。為避免這些并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，包括服藥史(特別是阿司匹林及其他抗凝藥物)及異常出血史。進(jìn)行全面的體格檢查，行甲狀腺功能測(cè)定以了解甲狀腺功能狀態(tài)，常規(guī)測(cè)定血鈣和血磷;常規(guī)行胸片檢查及喉鏡檢查聲帶，做氣管軟化試驗(yàn)。術(shù)后要加強(qiáng)觀察和護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理相關(guān)問(wèn)題，盡可能避免和減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，以保證手術(shù)效果。

[1]裘法祖.對(duì)提高甲狀腺癌診斷認(rèn)識(shí)的幾點(diǎn)意見(jiàn)[J].實(shí)用外科雜志,1986,6(5):225.

[2]劉紅,沈雋,中圓誠(chéng).甲狀腺腫瘤術(shù)前各種診斷方法的臨床意義[J].上海醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2000,3(27):133.