復合術式治療尿道下裂的臨床體會35例

李成山

先天性尿道下裂是小兒泌尿外科常見的畸形，發(fā)病率在男孩中約為0.33%。尿道下裂的手術方式有許多，各有優(yōu)缺點。1980年Duckett[1]報道利用橫裁帶蒂包皮內(nèi)板尿道成形術治療尿道下裂，該術式已在臨床上被廣泛采用。百色市人民醫(yī)院2003年3月至2009年3月應用橫裁包皮帶蒂島狀皮瓣尿道成形術（Duckett術）＋陰莖皮管尿道成形術（Duplay術）復合術式治療35例重度尿道下裂，療效滿意?，F(xiàn)將我們的臨床經(jīng)驗報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2003年3月至2009年3月采用Duckett+Duplay復合術式手術治療先天性尿道下裂患者共35例。年齡2.5～8歲，平均（5.2±0.6）歲；所有患者均為XY性染色體；12例患者并發(fā)程度不同的陰莖陰囊轉(zhuǎn)位。

1.2 手術方法

“Duckett+Duply”術式為Ⅰ期成形術[2]。采用基礎麻醉加骶管麻醉。①行恥骨上膀胱造瘺，在龜頭背側(cè)縫一牽引線。②按陰莖皮管尿道成形術（Duplay術）于尿道口周圍做一“U”切口（在做“U”切口底部皮瓣時，可直接切開底部，即形成“V”形瓣），“U”皮膚寬1.2～1.5cm。切開皮膚達肉膜層，尿道內(nèi)置入剪有側(cè)孔的8～10號硅膠導尿管達后尿道。用6-0Dexon可吸收線將皮膚包繞尿管連續(xù)縫合形成Duplay管。③距冠狀溝0.5～1.0cm環(huán)行切開包皮內(nèi)板，陰莖的切口達BUCK筋膜，顯露白膜，將陰莖皮膚皮下組織呈脫套狀退至陰莖根部，剝除腹側(cè)纖維索條，完全矯正下彎，使陰莖完全伸直，并測量Duplay管至龜頭距離，以決定裁取帶蒂皮瓣的長度。④按橫裁包皮帶蒂島狀皮瓣尿道成形術（Duckett術）法制做帶蒂皮管，取陰莖背側(cè)帶血管蒂包皮內(nèi)板及內(nèi)外板交界處皮膚做島狀皮瓣，以剪有側(cè)孔的8～10號硅膠導尿管做支架。用6-0Dexon可吸收線將皮條縫制成尿管，將帶蒂皮管經(jīng)陰莖一側(cè)轉(zhuǎn)至腹側(cè)，近端與Duplay管做斜面吻合。⑤遠端尿道經(jīng)陰莖頭下遂道與陰莖頭吻合，近端吻合口及皮管與海綿體白膜固定數(shù)針，血管蒂、肉膜覆蓋尿道，縱向切開陰莖背側(cè)皮膚，向陰莖兩側(cè)包繞，裁剪縫合皮膚覆蓋創(chuàng)面，合并陰莖陰囊轉(zhuǎn)位行矯正轉(zhuǎn)位；陰莖切口凡士林紗布外敷加壓包扎。

術后處理應用抗生素預防感染。尿道外口支架管周圍應用0.05%碘伏溶液滴洗，預防局部感染。術后4～6d拆除包扎敷料，拆前滴無菌生理鹽水充分浸透敷料，在無粘連情況下拆除敷料，以避免組織受牽拉分離。暴露陰莖后，皮膚縫合緣每日滴0.05%碘伏溶液滴洗3～4次。術后10～12d拔除尿道支架管，14d夾閉膀胱造瘺管觀察排尿情況，若排尿通暢，無尿瘺則拔除膀胱造瘺管。

2 結(jié) 果

一次手術治愈29例，外形效果滿意，治愈率82.8%，其中陰囊型治愈19例，會陰型治愈10例。術后尿道狹窄2例、尿道瘺4例，尿道瘺者經(jīng)過半年后行Ⅱ期尿道瘺修補術均治愈；術后1例術后尿道狹窄位于兩段成形尿道交界處，擴張失敗后行尿道狹窄近端切開造瘺術，半年后再次手術而治愈。1例術后尿道狹窄位于新尿道外口，行擴張術后痊愈。

3 討 論

先天性尿道下裂是小兒泌尿外科常見的屬前尿道畸形，直接影響患兒的生活、生長及心理健康，發(fā)病率約為0.33%。近年來因環(huán)境污染和食物中雌激素含量的增高，尿道下裂發(fā)病率呈上升趨勢[3]。

尿道下裂術式較多，目前術式多達300余種[4]。隨著手術治療經(jīng)驗的積累和技術的改進，Ⅰ期尿道成形術已被廣泛接受。帶血管蒂移植物縫制替代尿管具有可靠的血供，改善了游離移植物易發(fā)生缺血壞死的缺點，尿瘺與尿道狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生率也相對較低。

尿道下裂手術的目的不僅在于恢復尿道口正位并通暢排尿，同樣需要矯正陰莖下彎、塑造美觀的外形。在選擇尿道下裂的術式時，要考慮降低術后尿瘺、尿道狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生率，同時要考慮陰莖塑形的美觀，還要注意患兒的心理健康。尿道下裂的手術年齡以3～7歲為宜，多在學齡前期完成。隨著手術經(jīng)驗的積累，手術可提前至1～3歲進行，Duckett甚至認為患兒可在出生后3個月時行尿道成形術。徐建國等[5]報道，比較1～3歲、4～7歲及＞8歲3個年齡段行Duckett術及Onlay術的患兒，術后各類并發(fā)癥的發(fā)生率的差異并無統(tǒng)計學意義。

Duckett術橫裁帶蒂包皮島狀皮瓣縫制尿管，廣泛適用于陰莖體型、陰莖陰囊型及伴有各種程度不同陰莖下彎的尿道下裂；Duckett術術后陰莖外形美觀，臨床應用較為普遍。但其手術操作較為復雜，術后尿瘺、尿道狹窄等并發(fā)癥仍較高。術中應保護好島狀皮瓣蒂血管，最大限度的避免營養(yǎng)血管分支的損傷。游離帶蒂皮瓣血管蒂時，在包皮皮下注水使其更易分離，包皮的皮下組織全部留在皮瓣一側(cè)，因為陰莖背淺動、靜脈淺層緊貼陰莖皮膚，在真皮層內(nèi)呈網(wǎng)狀分布，這樣能夠最大限度保護血管蒂內(nèi)的血管，保證皮瓣的血運[6]，而不會造成包皮皮膚壞死。且血管蒂分離不宜過長，能轉(zhuǎn)移皮瓣至陰莖腹側(cè)而無張力即可，以免影響陰莖皮膚或新建尿管血運。術中應用帶血管蒂的包皮下筋膜組織覆蓋新成型的尿道是預防尿道下裂術后尿道瘺的一種有效措施[7]。因此，術中分離的血管蒂應緊貼白膜，確保良好血供，且有充分的組織形成2層覆蓋新尿道，以減少尿瘺的發(fā)生。分離Duplay管時，應盡量少鉗夾牽扯，減少縫合張力；Duplay管與新尿道口吻合采用斜型端端吻合，減少吻合口狹窄；利用陰囊中膈“U”型的肉膜瓣覆蓋Duplay管及吻合口，可進一步減少尿瘺發(fā)生；在做“U”切口底部皮瓣時，可直接切開底部，即形成“V”形瓣，而后直接縫合，這樣可避免“U”切口弧形底部縫合后使該處尿道不平整而形成一活瓣樣結(jié)構。術中將陰囊肉膜多層縫合包埋近端吻合口，可避免近端吻合口發(fā)生尿瘺。術后尿瘺修補方法的選擇取決于尿瘺的大小、多少及瘺口的位置等[8]。

Duckett+Duplay術式手術較為復雜，要求術者基本功扎實，操作熟練。我們認為患者年齡不宜過小，以3歲左右為宜，陰莖發(fā)育差、龜頭較小的患兒可用絨毛膜促性腺激素促進陰莖發(fā)育。采用Duckett術（橫栽包皮島狀皮瓣術）+（陰莖皮管尿道成形術）Duplay術Ⅰ期修復尿道治療尿道下裂，設計合理，適應證寬（幾乎所有伴陰莖下屈的尿道下裂都可以做），遠期療效好，是修復尿道下裂一種理想術式。只要我們掌握嫻熟的手術技巧，采取有效的預防措施，就可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，獲得滿意的療效。

[1]Walsh PD.坎貝爾泌尿外科學[M].北京:科學出版社,2001:2095.

[2]李正,王慧貞,吉士俊.實用小兒外科學[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2001: 1220-1225.

[3]Beleza A,ThnenV,Sderhll C,et al. Activating transcription factor 3: a hormone responsive gene in the etiology of hypospadias[J]. Eur J Endocrinol,2008,158(5):729-739.

[4]吳榮德,郭宗遠,于啟海,等.提高Duckett術式治療尿道下裂治愈率的相關因素分析[J].中華小兒外科雜志,2000,21 (6): 349-351.

[5]徐建國,于忠勤,秦君華. 尿道下裂42例的術式選擇[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2004,6(6): 47- 48.

[6]黃澄如.小兒泌尿外科學[M].山東:科學技術出版社,1997:184-201.

[7]郭宗遠.尿道下裂術后尿瘺的防治[J].臨床小兒外科雜志,2004,3(4):277.

[8]孟爾旺,王瑛殉,王巖.尿道下裂術后尿瘺修補術式選擇的臨床分析[J].北京醫(yī)學,2007,29(5):264.