嚴(yán)重多發(fā)傷的急救救治經(jīng)驗綜述

徐 俊 袁明德

隨著社會的不斷進步和科學(xué)的飛速發(fā)展，人類各項產(chǎn)業(yè)及交通運輸?shù)亩鄻踊?，使得意外事故引起的傷害不斷增多，如交通事故、意外跌落、爆破、打架斗毆、農(nóng)藥中毒等嚴(yán)重威脅著人民健康與生命安全，已經(jīng)逐漸演變?yōu)橹匾墓残l(wèi)生問題，受到世界各國的密切關(guān)注[1,2]。同時由于事故發(fā)生地點的多樣性，意外傷害對廣大群眾造成傷害的急救措施也逐漸成為近年來研究的熱點，本文通過對總結(jié)多年嚴(yán)重多發(fā)傷臨床經(jīng)驗進行總結(jié)分析，現(xiàn)論述如下。

1 顱腦外傷

顱腦外傷診斷[3]：我國對于重型顱腦外傷臨床診斷為有廣泛顱骨骨折、腦挫裂傷、腦干損傷及顱內(nèi)血腫?；颊叱Ｌ幱诨杳詴r間＞12h，意識障礙嚴(yán)重，明顯的陽性體征，體溫、血壓顯著變化，呼吸頻率、脈搏明顯異常。

顱腦外傷的急救包括：

1.1 院前急救措施

從到達事故發(fā)生現(xiàn)場開始，迅速對患者顱腦損傷的嚴(yán)重程度急性評價：①迅速建立良好的呼吸通道：如有呼吸障礙患者，應(yīng)及早進行氣管插管，給予呼吸機輔助呼吸；②補液、補血：根據(jù)循環(huán)障礙情況，及時的為患者輸液、輸血擴容，維持血壓穩(wěn)定，減少因低血壓、低血氧及高碳酸血癥造成的再度腦損傷[4]。

1.2 入院后治療

1.2.1 非手術(shù)治療

①如果患者顱內(nèi)血腫較小，20～30mL，顱內(nèi)壓增高不明顯或基底池?zé)o明顯受壓，可通過保守治療[5]。②顱腦損傷后腦水腫、顱內(nèi)壓增高是導(dǎo)致腦疝的重要原因，可根據(jù)水腫原因，采用甘露醇和呋塞米藥物進行脫水，但同時注意觀察血容量的變化，并注意防治腦血管痙攣和腦血流量減低的發(fā)生[6]。③近年來有研究表明[7]，甲基潑尼松龍沖擊治療可以有效改善腦損傷，降低顱腦損傷的致殘率和病死率。④腦血管痙攣常是由于血液進入蛛網(wǎng)膜下腔引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，使用尼莫地平等鈣離子拮抗劑可以明顯改善腦痙攣臨床癥狀，減低致殘率。⑤有學(xué)者研究表明[8]，亞低溫治療顱腦損傷可以降低腦組織耗氧量，降低乳酸堆積；抑制興奮性氨基酸、自由基及一氧化氮等有害物質(zhì)釋放，減少其對腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的損傷；還可以減少鈣離子內(nèi)流，阻斷神經(jīng)元的損傷。⑥催醒治療。主要是采取多巴胺類似物、精神興奮劑、抗憂郁藥等藥物加快患者的蘇醒速度，另外還可以通過與患者交談、聽音樂和給予高壓氧來對患者進行催醒治療。⑦基因治療?；蛑委熌壳爸皇窃趧游飳嶒炛凶C實，通過應(yīng)用陽離子微脂粒介導(dǎo)的神經(jīng)營養(yǎng)因子基因的轉(zhuǎn)移，治療顱腦損傷，使得受損的中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)營養(yǎng)因子表達達到治療水平，是一種有待于進一步深入探討的治療方法[9]。

1.2.2 手術(shù)治療

多是由于患者顱內(nèi)血腫較大，可通過標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)清除血腫，緩解患者的臨床癥狀。其清除血腫的部位：①清除額顳頂硬膜外、硬膜下及腦內(nèi)血腫；②清除額葉顳前及眶內(nèi)等挫裂傷區(qū)壞死腦組織；③補撕裂硬腦膜，防止腦脊液漏[10]。但手術(shù)治療的同時，還有可能在手術(shù)同側(cè)或?qū)?cè)形成新的血腫，導(dǎo)致腦血管被動性擴張，形成腦充血和腦腫脹。可以通過實施控制性低血壓的同時給予甘露醇及過度換氣來防止腦腫脹發(fā)生。如上述措施無效，可實施部分額葉或顳葉切除術(shù)[11]。

2 臟器外傷

腹腔、胸腔內(nèi)既有呼吸道、消化道臟器，又有實質(zhì)性臟器以及位于腹膜后的泌尿器官和系膜血管，胸腹部外傷損傷機制復(fù)雜，且多為復(fù)合傷，病情進展變化快，若急救措施不及時，失去了最佳治療時機，可能帶來嚴(yán)重后果，甚至危及患者生命[12]。

2.1 院前急救措施

接診到臟器外傷患者應(yīng)即刻給予生命體征的監(jiān)測，首先判斷患者是否存在呼吸道梗阻、張力性氣胸及大失血等癥狀，對于臟器外傷患者急救的關(guān)鍵就是建立氣道和糾正休克。從接診開始根據(jù)患者是否有呼吸障礙，迅速建立人工氣道[13]。同時立刻迅速建立暢通的兩條液體入路，在配血的同時即以快速、大量補充血容量，1h內(nèi)輸注2～3L，如有失血嚴(yán)重者應(yīng)快速加壓輸入同型新鮮全血4～6U，同時補充膠體液。如懷疑有胸腔、肝臟損傷患者可選擇雙上肢入路，維持血紅蛋白100g/L，血細(xì)胞比容在0.30～0.35。另外用維持血壓相對穩(wěn)定在休克代償狀態(tài)，以保證心、肝、腦、肺、腎的正常生理功能，并且給予地塞米松，抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)的發(fā)生，盡量減少氧自由基生成，降低對機體組織的氧化損傷。另外特別指出的是，對于危重的閉合性外傷不宜做過多過細(xì)的檢查，以最簡便可靠的腹腔診斷性穿刺為首選手段[14]。

2.2 入院后治療

臟器外傷患者絕大多數(shù)需要手術(shù)治療，詳細(xì)了解受傷時間、部位和受傷機制，再觀察患者的神志、表情、體位，盡快確定患者的危重程度，以迅速做出診斷并選擇正確的手術(shù)方式。手術(shù)治療臟器外傷的關(guān)鍵：頓性分離受損臟器，結(jié)扎或修復(fù)直視下的臟器破裂血管，清除失活組織，注意臟器填塞，使用閉式引流管引流。由于臟器損傷的傷情不同、絕大部分為復(fù)雜傷，同時其手術(shù)方法各異，無統(tǒng)一模式。止血是臟器外傷搶救的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。如遇大量活動性出血，應(yīng)立即結(jié)扎主干血管。經(jīng)臨床醫(yī)師多方會診，迅速制定出合理有效的治療方案，以最大限度保全臟器功能為準(zhǔn)則，實施手術(shù)治療。

3 農(nóng)藥中毒

有機磷農(nóng)藥是我國目前使用最多、毒性較強的一類農(nóng)藥，它通過呼吸道、皮膚黏膜和消化道等途徑吸收而迅速引起中毒，體內(nèi)乙酰膽堿酯酶迅速被抑制，因此發(fā)生毒蕈堿癥狀、煙堿樣癥狀、中樞神經(jīng)癥狀等。機體處于缺氧狀態(tài)，進一步發(fā)生細(xì)胞內(nèi)酸中毒，使溶酶體不穩(wěn)定，水解酶從溶酶體釋出，機體組織破壞嚴(yán)重，危及生命安全。

農(nóng)藥中毒的急救措施包括：

3.1 院前急救

在接到患者家屬電話求救時，在詢問患者病情、住址的同時，通過電話囑家屬做急救處理，如為口服農(nóng)藥者可通過側(cè)臥催吐或清除口鼻內(nèi)的分泌物；如為噴灑農(nóng)藥者，可通過為患者洗頭更換衣服，減輕其接觸途徑，等待急救人員到來后在處理。

3.2 現(xiàn)場急救

急救人員到達現(xiàn)場后，首先維持患者呼吸、循環(huán)，清除呼吸道分泌物及口腔嘔吐物，對心跳、呼吸停止者立即采取氣管插管，呼吸機輔助呼吸，胸外按壓等心肺復(fù)蘇搶救措施。全部患者均急診清水洗胃，洗胃量為20000～30000mL，輔以吸氧、吸痰。合理應(yīng)用拮抗劑和膽堿酯酶活化劑，依據(jù)患者中毒情況，如輕度中毒：阿托品24mg，每隔30min～1h/次，氯磷定0.4～0.5g，后給予1～3g 靜脈滴注。中度中毒：阿托品4～10mg，10～30min/次，氯磷定0.8～1.0g。重度中毒：阿托品10～20mg，5～10min/次，氯磷定 1.0～1.2g。補液、利尿?qū)λ兄卸净颊呔訌娧a液及使用利尿劑，加速毒物排泄。利用車載設(shè)備密切觀察患者生命體征及心電變化， 及時處理各種并發(fā)癥[15]。

3.3 入院急救

輕、中毒患者入院后給予保肝、支持治療，并密切觀察患者病情的變化。對于重度重癥患者可在上述治療的基礎(chǔ)上給予血流灌流。首先按1.5mg/kg給予靜脈輸注肝素，10min后開始血液灌流，灌流開始血流量50mL/min，逐步增加200mL/min，灌流2h。并嚴(yán)密觀察病情變化，特別注意神志、呼吸、脈搏和瞳孔的改變[16]。

綜上所述，嚴(yán)重多發(fā)傷的急救救治措施對于保護人民生命安全，提高患者生活質(zhì)量和生存率具有重要的意義。

4 脊柱外傷

脊柱骨折與脫位的嚴(yán)重并發(fā)癥之一就是脊髓損傷，多由于外傷導(dǎo)致椎體、椎間盤或骨折塊突入椎管，壓迫神經(jīng)或椎體所導(dǎo)致的[17]。脊柱骨折患者的治療：①急救中處理：由于脊柱骨折患者常伴有頸部、腰椎骨折，常需要在清理患者身上雜物時，注意不要生拉硬拽患者肢體，防止因用力過大造成二次損傷，固定脊柱為正直位，同時注意傷口的包扎及止血。②藥物治療：藥物治療最佳時間應(yīng)在外傷后3h內(nèi)，常采用甲基潑尼松龍、神經(jīng)節(jié)苷酯及神經(jīng)營養(yǎng)因子。其中甲基潑尼松龍主要是抑制脂質(zhì)過氧化物及細(xì)胞內(nèi)鈣離子的蓄積，保護細(xì)胞膜。神經(jīng)節(jié)苷酯主要是減輕組織損傷引起的水腫，促進軸突再生，減少神經(jīng)細(xì)胞的毒性損傷。上述藥物聯(lián)合作用可減少神經(jīng)元細(xì)胞凋亡的進程[18]。③手術(shù)治療：由于脊柱骨折或脫位，均可能使骨折塊突入椎管壓迫椎體，造成脊髓損傷，時間過長可能會造成不可逆性的損傷，應(yīng)及早手術(shù)治療。治療原則：解剖復(fù)位，解除壓迫，維持脊柱穩(wěn)定性，減少并發(fā)癥。

[1]李宗浩,金輝.論心肺復(fù)蘇的創(chuàng)立[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志,2007,2(1):3.

[2]普潔雁.昆明市2008年院前醫(yī)療急救中意外傷害死亡分析[J].中國醫(yī)療前沿,2009,4(9):139.

[3]黃本長,薛艷榮.1985例腦外傷患者的流行病學(xué)調(diào)查分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2007,10(7):39-40.

[4]韋玉.重型顱腦損傷的診治進展?fàn)顟B(tài)[J].中國醫(yī)藥指南,2009,7(9):51-53.

[5]王忠誠,趙元立.加強顱腦外傷臨床基礎(chǔ)研究,提倡規(guī)范化治療[J].中華神經(jīng)外科雜志,2001,17(3):133.

[6]譚翱.重型顱腦損傷的治療進展[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2006,18(5):317-319.

[7]黃永輝.外傷后急性腦腫脹治療進展[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2009,30(1):65-66.

[8]廖圣芳,王漢東,陳漢民,等.亞低溫治療外傷性急性彌漫性腦腫脹的臨床研究[J].中國臨床醫(yī)學(xué),2005,12(3):373-375.

[9]葛海明.院前急救顱腦外傷患者925例流行病學(xué)調(diào)查[J].醫(yī)學(xué)信息,2009,22(7):25-26.

[10]袁曉東,陳世平,唐文華,等.大骨瓣減壓改良術(shù)在重型顱腦損傷合并腦疝的應(yīng)用[J].華西醫(yī)學(xué),2004,19(2):188.

[11]韓瑞璋,蔡學(xué)見,王偉明.小腦幕切跡切開減壓術(shù)在重型、特重型顱腦傷伴腦疝治療中的應(yīng)用[J].浙江醫(yī)學(xué),2004,26(1):30.

[12]郭振偉,呂夢月.298例閉合性腹外傷急救措施探討[J].臨床醫(yī)藥實踐雜志,2006,15(7):529-530.

[13]王麗梅,任青敏.外傷性脾破裂的急救[J].醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究,2008,5(27):86.

[14]呂新生,陳能志.肝外傷治療方法的進展[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2003,7(1):17-18.

[15]尤海傳,曹永勝.急性有機磷農(nóng)藥中毒救治的臨床分析[J].河北醫(yī)學(xué),2009,15(3):322-324.

[16]柯友洋,黃凱,何忠杰.急性有機磷中毒院前救護車內(nèi)急救126例分析[J].中國急救醫(yī)學(xué),2006,26(6):453.

[17]張少成,紀(jì)榮明,禹寶慶,等.肋間神經(jīng)轉(zhuǎn)位脊髓神經(jīng)根橋接治療截癱[J].中國矯形外科雜志,1999,6(11): 830-832.

[18]曾崢,路奎元.脊柱外傷后截癱患者的治療進展[J].中國傷殘醫(yī)學(xué),2006,14(6):91-93.