腰椎間盤突出癥手術治療圍手術期護理體會

岳 丹

河南中醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院 （鄭州 450008）

腰椎間盤突出癥是骨科常見病、多發(fā)病，近年來發(fā)病有逐年上升的趨勢。該病多發(fā)生在青壯年，病因多為不同程度的外傷史及長期的體力勞動，男女之比各種文獻統(tǒng)計多有不同，為4∶1～8∶1至10∶1～30∶1不等，國內統(tǒng)計約40歲左右發(fā)病。由于病后給患者造成工作、學習、生活上的諸多不便，患者有迫切的治療愿望。目前公認較為有效的治療方法是手術治療，但有些患者術后易出現神經根粘連，腰椎不穩(wěn)，需再次手術，有學者認為這與圍手術期的護理有極其重要的關系。我院2006-2008年對212例腰椎間盤突出癥患者采用手術治療，通過細心的術前準備及精心的術后護理，提高了手術療效和患者生存質量，現將護理體會報告如下。

1 術前護理

1.1 評估全身情況 患者入院后全面了解病情，詳細查體，嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、飲食睡眠、大小便情況，有無尿滴瀝、大小便失禁、尿潴留等，下肢活動、感覺、反射情況及痛、觸覺有無異常及范圍大小，有無感覺過敏、有無臥床產生的并發(fā)癥與藥物過敏史等。配合做好各種輔助檢查及化驗標本的留取。

1.2 心理護理 了解患者對疾病的認識，根據病情向患者及家屬講明術前術后應注意的事項，我們在充分掌握患者心理狀態(tài)的基礎上采取了不同的護理對策。（1）鼓勵安慰患者，向患者耐心講解有關知識，使之對疾病有充分的了解，并明白手術治療的必要性，簡要介紹手術方法，消除患者顧慮，穩(wěn)定患者情緒。（2）介紹手術治療椎間盤突出癥的發(fā)展狀況和我院目前的治療水平，并介紹手術醫(yī)生的情況，請已做過手術恢復良好的患者現身說法，使患者信任醫(yī)護人員，增加對治療的信心。（3）根據患者及家屬的文化層次分別給予耐心講解。（4）保持病房安靜、整潔，為患者創(chuàng)造一個舒適的就醫(yī)環(huán)境，盡量減少各種不必要的刺激。

1.3 手術體位及臥位排便訓練 術前指導采取正確的臥位，臥硬板床休息，即抬高床頭20°，膝關節(jié)微屈曲，以放松背部肌肉，教會患者床上鍛煉腰背肌及滾桶式翻身。由于腰椎手術采用俯臥位，時間1～2h，患者往往感到不習慣，甚至難以忍受，所以在手術前1～2d開始手術臥位訓練，幫助患者逐漸適應手術臥位，提高耐受能力。方法：患者取俯臥位，在胸腹部墊一縱向軟墊，頭側臥，逐漸訓練至持續(xù)俯臥1～2h。腰椎手術后一般需要絕對臥床，大部分患者不習慣床上排大小便，所以，必須在術前2d訓練床上大小便習慣，使術后能適應床上排大小便。術前1周戒煙，并做深呼吸，預防肺部感染。糖尿病患者指導其合理飲食，正確服藥，將血糖控制在正常水平。高血壓患者囑其按時服藥，定時測量血壓，以保持正常。

1.4 術前準備 術前3d備皮，術前2d始用肥皂水清洗備皮區(qū)，術前1d剃凈毛發(fā)，用75%酒精消毒，注意不要損傷皮膚。術前12h禁食，4～6h禁飲，以排空胃腸道。術前1d按照無菌技術操作原則行留置導尿術，保持尿管固定、無菌、安全、暢通。

2 術后護理

2.1 體位 患者術畢返回病房后，至少由1～2名護士和1～2名醫(yī)生協(xié)助、指導，將患者妥善安置于硬板床上，先平臥2h，以壓迫創(chuàng)口達到止血的目的，2h后可翻身，背部墊一軟墊，翻身時需直線翻身，防止扭曲。若為硬膜外麻醉需平臥4～6h后，方可枕枕頭。

2.2 生命體征監(jiān)測 麻醉后血管擴張，患者體位突然改變或搬動患者時，都可能引起生命體征的變化。因此，硬膜外麻醉術后，需密切注意生命體征的變化，每30分鐘監(jiān)測1次心率、呼吸，每1小時監(jiān)測1次血壓，并做好詳細記錄，直至循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定為止。監(jiān)測期間如發(fā)現異常，及時通知醫(yī)生處理。

2.3 保持引流管通暢 出血較多的切口置橡皮引流或負壓吸引，保持引流管的通暢，防止引流管受壓、扭曲、折疊、成角，詳細記錄引流液的量、色、速度。術后4h內引出液超過300mL提示可能有活動性出血，應報告醫(yī)生處理。觀察引出液顏色，若引流液為淡黃色且量多，可能為腦脊液漏，應解除負壓吸引并將引流袋置于略低于切口的位置。傾倒引流液時注意遵循無菌原則，一般術后24～48h拔除引流管。

2.4 注意切口出血 注意切口的滲血量、色、性質等。若切口的滲血量較多，且生命體征波動明顯，應及時通知醫(yī)生處理，更換敷料時嚴格注意無菌原則。如果發(fā)現出血囑患者減少腰部活動，及時采取對應治療。若為腦脊液漏則應抬高床尾，及時更換敷料，切勿打開切口進行引流。

2.5 麻醉消失后護理 患者術后麻醉作用消失后，感覺開始恢復，切口疼痛逐漸加劇，尤以手術日當天下午和晚間最劇烈，次日減輕?；颊弑憩F呻吟、出汗、輾轉不安、不敢移動身體、不敢用力咳嗽，此時要針對患者手術的情況做出相應解釋、勸慰，并細心檢查排除加劇傷口疼痛的其他原因，必要時可遵醫(yī)囑適當給予止痛劑，如哌替啶、安痛定等。鎮(zhèn)痛劑最好在麻醉作用已過且患者能自解小便的情況下使用，2次鎮(zhèn)痛劑使用間隔時間≥6h。術后應注意保持病室安靜，避免各種不必要的刺激，給患者創(chuàng)造良好的休養(yǎng)環(huán)境。

2.6 注意雙下肢運動及感覺情況 術后嚴密觀察患者雙下肢感覺運動、深淺反射，麻醉消失后，以鈍形針尖（如回形針針尖）輕觸患者雙下肢或趾間皮膚，觀察有否知覺和痛覺。術中因神經牽拉可導致術后神經根水腫，出現肢體酸脹不適等癥狀，嚴重者可給予地塞米松10～20mg加入5%葡萄糖注射液500mL靜滴，以減輕神經根水腫，減輕癥狀。術后恢復期也要觀察雙下肢肌力及雙下肢感覺運動反射并與術前比較，總結療效。麻醉清醒后，若疼痛加劇，下肢感覺、運動障礙加重，應及時報告醫(yī)生，并協(xié)助處理。若為硬膜外麻醉，應掌握麻醉平面消失的情況，如果最后1次用藥（利多卡因）4h后感覺仍未恢復或運動感覺反射障礙，并呈進行性加重，應考慮有截癱的可能。需通知醫(yī)生及時處理，早期確診。

2.7 全椎板切除術后護理 患者平臥24h后方可翻身，24h后每2小時軸式翻身1次，可一側肩、背、腰、臀部放置枕頭，與軀干呈45°角，防止骶骨部受壓。全椎板切除術后需平臥2～3周，術后7～10d可在床上做腰背肌鍛煉，10～15d指導患者做腿、肩和雙腿踏車功能練習。具體方法：患者平臥位，膝關節(jié)伸直，腳上舉，幅度適當，逐漸增加直腿抬高次數，先單腿后雙腿。每日3次，3～5拍/次（每抬起1次為1拍），以后每天增加1拍。下肢屈伸可移動牽拉神經根，利于恢復腰椎生理彎曲。早期背伸鍛煉，可促使切除后椎體軟組織愈合。行半椎間盤切除術后的護理同全椎板切除者，行椎管開窗檢查術者次日可在床上活動，第3日至第5日時使用腰圍保護可下床活動。

2.8 預防并發(fā)癥發(fā)生 措施包括：（1）鼓勵患者咳嗽及深呼吸，輕拍背部協(xié)助排痰，防止墜積性肺炎、肺不張。（2）尿潴留給予導尿的患者，用0.1%苯扎溴銨擦洗尿道口，每日2次，并囑患者多飲水，防止尿路感染。（3）臥床期間勤翻身，多按摩（骨隆突處），保持床鋪清潔干燥，預防壓瘡。（4）給營養(yǎng)豐富、易消化、富含粗纖維飲食，必要時給通便劑，防止便秘。（5）術后48h可指導患者做直腿抬高的功能鍛煉，以減少瘢痕和粘連。

2.9 行走時機的把握 根據手術方式估計腰椎的穩(wěn)定程度而考慮下床行走時間，一般需要1個月左右需帶腰圍方可下地，以側臥位坐起再下床較為安全穩(wěn)定。行走時要有保護性姿勢，卡腰，保持脊柱平穩(wěn)，每次下床10～15min，避免造成術后腰肌損傷，適應后逐漸延長下床時間，下床時還應注意長期臥床而引起的體位性低血壓。

2.10 功能鍛煉 在術后恢復期間，應注意進行背肌和腹肌的鍛煉，增強脊柱穩(wěn)定性，防止神經根粘連。具體方法如下：（1）仰臥屈膝位，收縮腹肌及臀肌，伸直髖關節(jié)，將臀部舉起，保持5min再放下。（2）仰臥屈膝位，屈曲一側髖關節(jié)，以雙手抱住膝部使大腿盡量靠近胸壁，兩側交替各持續(xù)3min。（3）俯臥位，雙手置后，緊縮雙肩使頭抬起，堅持2s后放下。（4）坐直屈膝位，雙足固定不可移動，不可伸膝，在保持腰背肌張力平衡狀態(tài)下，緩慢的仰臥并維持屈膝位。（5）站立位，收縮小腿后側肌群，提起足跟5s放下，足跟著地。以上動作可選擇應用，每次重復10次，同時作慢速深吸氣運動。（6）倒著走。在以上訓練中應不斷調整以滿足日益改善的肌力，逐步增加肌力負荷，才能保證肌力的不斷增強。

3 健康教育

護士作為健康指導者，應通過講解、支持、鼓勵、暗示、例證以及權威性的疏導，讓患者真正感到被關懷，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。腰椎間盤手術的成功和預防術后復發(fā)，有賴于優(yōu)質的護理配合。目前腰椎間盤突出癥在中青年人發(fā)病率顯著增加，他們自信心較強，不在乎手術前訓練臥位及床上大小便，往往給手術后帶來不必要的痛苦；不牢記手術后禁忌事項往往引起復發(fā)，如何使患者自覺地接受術前的訓練和術后護理以及預防措施，很大程度上與護士健康教育的能力緊密相關。因此，護士要有較強的專業(yè)理論知識和教育能力。