急性上消化道出血臨床救治的相關(guān)問題

張 偉

吉林省大安市第一人民醫(yī)院（131300）

急性上消化道出血是指在數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000mL或循環(huán)血量的20%，其特點(diǎn)是嘔血、黑便或伴有不同程度的周圍循環(huán)障礙，是臨床常見急癥之一。急性出血系出血突然發(fā)生，嚴(yán)重者于數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)休克，病死率可達(dá)8%～13.7%。如不及時進(jìn)行緊急處理，?？晌＜盎颊呱?；而及時有效的處理?？裳杆僦寡黠@改善疾病的預(yù)后。在對急性上消化道出血患者開展臨床救治前，必須找出出血的原因，及時作出診斷并對出血量作出估計(jì)，以便及早實(shí)施急救。

1 急性上消化道出血的病因、診斷

1.1 急性上消化道出血的病因

引起上消化道出血的原因很多，按照發(fā)病機(jī)制可分為5大類：①炎癥性疾患，包括食管炎、胃炎、十二指腸炎、消化性潰瘍和應(yīng)激性潰瘍等；②機(jī)械性疾患，包括食管裂孔疝、食管胃底黏膜綜合部撕裂癥、膽管出血等；③血管性疾患，包括食管胃底靜脈曲張、腸系膜血管栓塞，血管瘤，遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等；④贅生物，如息肉、腫瘤、平滑肌瘤等；⑤全身性疾患，如血液病、尿毒癥、膠原性疾患等。

1.2 急性上消化道出血的診斷

在診斷過程中，應(yīng)注意以下幾個問題：首先要排除呼吸系統(tǒng)出血，口鼻咽喉部出血，進(jìn)食致黑便的食物，判斷是上消化道出血還是下消化道出血，根據(jù)出血的形式判斷是嘔血、咯血還是便血。一般來講，嘔血指出血部位在屈氏（Treitz）韌帶以上，大部分在幽門以上，由于在胃內(nèi)停留被酸性胃內(nèi)容物作用而呈咖啡樣，如出血量大，部位過高也可呈鮮紅色，特別多見于門脈高壓時胃底食管靜脈曲張破裂出血。黑便是腸道細(xì)菌作用，典型的是柏油樣便，如腸蠕動過快，也可呈暗紅色，鮮紅色便一般來自結(jié)腸部位出血。

2 出血量的估計(jì)和判斷

2.1 一般失血量的估計(jì)

輕度出血的失血量占全身血容量的10%～15%，成人失血量＜500mL。成年人消化道出血5mL以上可出現(xiàn)便潛血試驗(yàn)陽性，一次出血50mL以上可出現(xiàn)柏油樣便，短時間出血達(dá)250～300mL可引起嘔血，超過400～500mL可出現(xiàn)臨床癥狀。出血量不超過400mL，循環(huán)血容量減低，可很快被肝脾貯血和組織所補(bǔ)充，無臨床癥狀。出血量占全身總血量的20%～30%、成人失血量800～1000mL為中度失血，此時即使出血緩慢，均可引起貧血或進(jìn)行性貧血。出血量占全身總血量的30%～50%為1500～2500mL為重度失血，若處理不當(dāng)，可因休克導(dǎo)致死亡。

2.2 根據(jù)收縮壓粗略估計(jì)失血量

一般情況下，血壓下降到12.0～13.4kPa時，失血量約為總血量的1/5；血壓下降到8.0～10.7kPa時，失血量約為總血量的1/3；血壓下降到5.3～6.7kPa時，失血量約為總血量的1/2。

2.3 中度失血的臨床判斷

①消化道出血在24h內(nèi)發(fā)熱者（38℃左右）可持續(xù)數(shù)天。②一時性頭暈、軟弱無力，突然站立可產(chǎn)生暈厥，口渴，肢體發(fā)冷，血壓偏低，SBP 12.0～13.3kPa，P 110～110次/min。③治療反應(yīng)，急速輸血400～1000mL血壓恢復(fù)，循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定。

2.4 重度失血的臨床判斷

①煩躁不安或神志恍惚，面色蒼白，四肢厥冷，口唇發(fā)紺，呼吸困難。②血壓降低（SBP＜9kPa），脈搏快而弱（P＞120次/min）。③尿少或尿閉。④治療反應(yīng)，急速輸血400～1000mL血壓暫時恢復(fù)，但仍不穩(wěn)定。

3 上消化道出血的搶救

上消化道出血的處理原則是及時補(bǔ)充血容量，制止出血，病因根治防止再出血。

3.1 一般處理

①平臥位休息，保持呼吸道通暢，必要時吸氧；②加強(qiáng)護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情；③飲食，如消化性潰瘍合并出血時，無嘔血應(yīng)盡早飲食，即使有一旦嘔血停止12～24h即可進(jìn)流汁，并逐漸過渡到半流，最好進(jìn)冷食或溫食為宜，防止再出血。若為胃底食管靜脈曲張破裂出血，一般在出血停止后3～4d進(jìn)流食為宜；④大出血者要留置胃管，盡量抽出胃內(nèi)容物，懷疑食管胃底靜脈曲張破裂出血者下三腔管。

3.2 迅速補(bǔ)充血容量

迅速補(bǔ)充血容量是治療上消化道出血的首要措施。開放2條靜脈通道：①輸液，遵循“先鹽后糖，先膠體后晶體，先快后慢”的原則，在沒有配好血之前輸入生理鹽水，706代血漿，血漿，林格液，5%～10%葡萄糖溶液，及時糾正水電解質(zhì)紊亂。②輸血，輸血量視失血量而定，一般中度失血需補(bǔ)血400～600mL，重度失血需補(bǔ)血1000～2000mL。肝硬化患者應(yīng)輸入新鮮血，因庫血含氨量高易誘發(fā)肝性腦病。開始輸液應(yīng)快，老年人及心功能不全者輸血輸液不宜過多過快，否則可導(dǎo)致肺水腫。最好進(jìn)行中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測，對輸血量進(jìn)行調(diào)整。

3.3 藥物止血

常用的全身止血藥包括云南白藥、安絡(luò)血、止血敏、止血芳酸、立止血。對消化性潰瘍引起的出血療效最好的藥物是質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑，40mg～80mg/d靜脈注射或靜脈滴注；常用H2受體拮抗劑西米替丁或雷尼替丁3～4次/d，400mg/次靜脈滴注，或雷尼替丁3～4次/d，50mg/次靜脈滴注，上述3種藥物用藥3～5d血止后皆改為口服。對消化性潰瘍和糜爛性胃炎出血，可用去甲腎上腺素8mg加入冰鹽水（4℃）100mL中口服或作鼻胃管滴注，也可使用凝血酶，經(jīng)纖維內(nèi)鏡或口服應(yīng)用，口服用量一般為2000～20000U/次，1～6h可重復(fù)。凝血酶需臨床用時新鮮配制，且服藥同時給予H2受體拮抗劑或奧美拉唑使藥物得以發(fā)揮作用。生長抑素及其衍生物對應(yīng)激性潰瘍出血的療效較好。

食管胃底靜脈曲張破裂出血時垂體加壓素（垂體后葉素）是首選藥物，但作用時間短。主張小劑量用藥，垂體后葉素20U溶于10%葡萄糖液100mL中，于10～30min內(nèi)緩慢靜脈滴注，必要時每1～2h可重復(fù)應(yīng)用。近年來有采用大劑量，但如濃度過大、滴速過快，可使全身小動脈和平滑肌收縮，不良反應(yīng)較多，可出現(xiàn)面色蒼白、惡心、嘔吐、排便及腸絞痛等癥狀，并可引起高血壓、心率失常、心絞痛甚至心肌梗死，因此高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病或孕婦不宜使用。使用垂體后葉素同時口服或靜點(diǎn)硝酸甘油，可減少垂體后葉素的不良反應(yīng)，止血效果也優(yōu)于單用垂體后葉素。也可用甘氨酸加壓素，首次劑量2mg靜脈注射，以后1次/4～6h，1mg/次，止血效果優(yōu)于垂體后葉素，不良反應(yīng)也較少。普萘洛爾通過減慢心率和心排血量，以降低門脈高壓，也可達(dá)到止血作用。

生長抑素及其衍生物可減少內(nèi)臟血流量30%～40%，對上消化道出血和用垂體加壓素?zé)o效者有理想的止血效果。一般用善得定，首次用0.1mg靜脈注射2～3min，繼以每2小時0.5mg靜脈滴注24～48h。給藥前應(yīng)避免進(jìn)食，減少胃腸不良反應(yīng)的出現(xiàn)。

3.4 纖維內(nèi)鏡下止血

①局部噴藥法，局部噴5%堿式硫酸鐵溶液或去甲腎上腺素。②經(jīng)內(nèi)鏡注射硬化劑至曲張的靜脈，對食管靜脈曲張效果好。一般多主張注射后用H2受體拮抗劑或奧美拉唑，以減少硬化劑注射后因胃酸引起潰瘍與出血。③經(jīng)內(nèi)鏡作高頻電凝止血、電灼止血或激光止血，適用于不宜手術(shù)的高?；颊?，尤其是血管硬化不宜止血的老年患者。

3.5 三腔管壓迫止血

適用于食管胃底靜脈曲張破裂出血。具有即時止血效果明顯和防止窒息、吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生的優(yōu)點(diǎn)，但必須嚴(yán)格遵守操作規(guī)程以保證止血效果。

3.6 經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（PTVE）

PTVE適用于胃底靜脈曲張破裂出血經(jīng)垂體后葉素或三腔管壓迫治療失敗的患者。

經(jīng)上述處理后，大多數(shù)急性上消化道出血可停止，如無效可考慮手術(shù)治療。食管胃底靜脈曲張破裂可考慮口腔或脾腎靜脈吻合等手術(shù)；消化性指腸潰瘍大出血患者早期手術(shù)可降低病死率，尤其是老年人不宜止血又易復(fù)發(fā)，應(yīng)及早手術(shù)，如并發(fā)潰瘍穿孔、幽門梗阻或疑有惡變者應(yīng)及時手術(shù)。