腎移植術(shù)后藥學(xué)監(jiān)護(hù)與實(shí)踐

馮少青 周金生 鄭月瓊

藥學(xué)監(jiān)護(hù)是醫(yī)院實(shí)施醫(yī)療防治工作的重要一環(huán)，也是21世紀(jì)藥劑科工作模式改革的一個重要方面，是當(dāng)今醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的重要模式之一[1]。“藥學(xué)監(jiān)護(hù)是一種藥師對患者藥物治療有關(guān)需要承擔(dān)義務(wù)并對這種承擔(dān)的義務(wù)進(jìn)行負(fù)責(zé)的實(shí)踐”[2]，這一定義是1990年美國Minnesota大學(xué)藥學(xué)院Heler和Strand教授首次給出的。該定義強(qiáng)調(diào)了藥學(xué)監(jiān)護(hù)是一項(xiàng)專業(yè)性的實(shí)踐工作，它的最終目的促成最佳治療方案的制訂與實(shí)現(xiàn)，減少藥物不良反應(yīng)，使患者實(shí)現(xiàn)安全、有效的個體化用藥。免疫抑制藥物治療范圍狹窄，個體差異大，不良反應(yīng)大，因腎移植患者術(shù)后需要終身服用，因此安全合理用藥尤為重要，腎移植患者術(shù)后在藥師的指導(dǎo)下安全理用藥能提高其健康水平[3]。

傳統(tǒng)的藥學(xué)工作方式忽略了藥物應(yīng)用過程中的藥物安全性、有效性與合理性、患者依從性及治療費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)性等問題。筆者通過與醫(yī)師一起查房、病例討論，對腎移植患者術(shù)后應(yīng)用免疫抑制劑的過程中實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)，收到了較好效果，本文對其藥學(xué)工作經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)作介紹如下。

1 對腎移植患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)的必要性

1.1 密切關(guān)注腎移植患者的聯(lián)合用藥

由于多種藥物如免疫抑制劑、抗生素、降壓藥等同時交叉使用，不可避免會存在藥物相互作用或藥物不良反應(yīng)。如從環(huán)孢素A(CsA)轉(zhuǎn)到用普樂可復(fù)（FK506）治療時，必須明確停藥后CsA的血藥濃度，在停止CsA 24后才可應(yīng)用FK506。因?yàn)镕K506為強(qiáng)效藥酶抑制劑，可抑制CsA的代謝，會使其血濃度升高。CsA不能與其他免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用，否則會使CsA的半衰期延長，同時CsA的腎毒性和其他免疫抑制劑的協(xié)同作用容易導(dǎo)致腎中毒、腎損害。以下面的具體案例說明。

例1，患者男性，61歲，腎移植術(shù)后并發(fā)全身真菌感染，經(jīng)專家會診后決定用酮康唑進(jìn)行常規(guī)治療，劑量為0.2g，口服 ，2次/d，共用7d，在此期間患者CsA血藥濃度由(142.42±22.41)g/L上升到(294.3±24.47)g/L，出現(xiàn)食欲減退、惡心、腹瀉、牙齦增生、多毛癥。這主要是因?yàn)橥颠驗(yàn)镃YP3A抑制劑，使P450活性降低，減慢CsA的代謝，使CsA的血濃度升高。

1.2 免疫抑制劑需要在監(jiān)測血藥濃度的情況下應(yīng)用

腎移植術(shù)后的患者在常規(guī)應(yīng)用免疫抑制劑如CsA、FK506時，由于藥物的治療窗窄，患者又存在很大的個體差異，血藥濃度低于有效濃度易引起排斥反應(yīng)或誘發(fā)自身免疫性疾病，高于有效濃度會引起感染或肝、腎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，而且在術(shù)后1、3、6、12個月等，不同時期要求的血藥濃度也不同。同時期不同患者CsA、FK506谷濃度值的變異也非常大[3] 。因此監(jiān)測免疫抑制劑血藥濃度，建立理想的治療窗濃度對指導(dǎo)臨床合理使用免疫抑制劑具有極其重要的意義[4,5]。

1.3 用藥期間影響因素多

患者的年齡、病理生理狀態(tài)、用藥時間和頻度、術(shù)后時間、不可避免存在的合并用藥、生產(chǎn)廠家、不同的生產(chǎn)批號、飲食以及免疫抑制劑劑型等多種因素，均可能影響藥物的療效。某些鈣通道阻滯劑（地爾硫卓、維拉帕米等）、大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物（紅霉素、羅紅霉素等）、抗真菌藥（酮康唑、伊曲康唑等）、H2受體拮抗劑（西咪替丁、雷尼替丁等）、高脂性食物（牛奶等）可提高CsA的血藥濃度；利福平、苯巴比妥、卡馬西平等P450霉誘導(dǎo)劑可降低CsA的血藥濃度[6]。

例2，患者男性，65歲，腎移植術(shù)后服用嗎替麥考酚酯（0.5g，口服，2次/d）抗排異，4年來效果很好。后因患缺鐵性貧血，醫(yī)師處方琥珀酸亞鐵（0.2g，口服，3次/d），3d后出現(xiàn)了排異反應(yīng)，增加嗎替麥考酚酯劑量至1.0g，口服，2次/d.，排異控制。停服琥珀酸亞鐵后，出現(xiàn)惡心、嘔吐，將嗎替麥考酚酯劑量調(diào)回0.5g，口服，2次/d，惡心、嘔吐消失，也未出現(xiàn)排異反應(yīng)。藥師建議，嗎替麥考酚酯如果必須與含鐵制劑同一處方給予，必須告訴患者錯開服藥時間。因?yàn)閱崽纣溈挤吁ヅc含有鎂、鋁等制酸劑及鐵劑合并使用時，與空腹?fàn)顟B(tài)給藥相比，酶酚酸酯的AUC（0～24）和Cmax分別下降15%和37%。

1.4 藥物費(fèi)用昂貴

由于免疫抑制劑價格較昂貴，腎移植患者術(shù)后每年至少也要數(shù)萬元的費(fèi)用，再加上其他的檢查費(fèi)用，對患者來說是一種不小的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時由于藥物的不合理應(yīng)用及由此帶來的藥物不良反應(yīng)或藥源性疾病也給患者造成不少的經(jīng)濟(jì)損失。因此，對腎移植患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)，避免藥物的不合理應(yīng)用及由此帶來的藥物不良反應(yīng)或藥源性疾病將是非常必要的。

1.5 患者的用藥知識缺乏，依從性差

對于大多數(shù)已出院的腎移植患者來說，需要堅(jiān)持常規(guī)的免疫抑制治療。但由于患者用藥知識的缺乏，致使患者在用藥時間、同服藥物、飲食狀態(tài)等方面未完全按照醫(yī)囑執(zhí)行。由于經(jīng)濟(jì)和心理上的原因，有些患者的依從性差，也會給治療帶來不利影響。

例3，患者女性，38歲，腎移植術(shù)后1～3個月CsA血藥濃度保持穩(wěn)定，術(shù)后4個月CsA血藥濃度下降至89.61μ/L(一般為150～250μg/L)，經(jīng)詢問患者為了減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，擅自減半CsA的服用劑量，筆者分析情況后并與醫(yī)師溝通，建議患者CsA可適當(dāng)減量，但同時需加服1粒五酯膠囊，五酯膠囊可顯著提高CsA的血藥濃度且價格明顯低于CsA，這樣既達(dá)到了預(yù)期的治療效果又減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2 腎移植患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)踐目標(biāo)[7]

①與醫(yī)務(wù)人員一起，對患者的整體健康狀況進(jìn)行評估，明確藥物治療目標(biāo)；②促進(jìn)藥物的合理使用，減少或避免由于藥物不合理使用所致的藥物不良反應(yīng)，預(yù)防藥源性疾病發(fā)生，最大限度地發(fā)揮藥物的臨床療效；③設(shè)計(jì)藥物治療方案，綜合患者的治療需要和提高生命質(zhì)量的需要，兼顧藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原則，保證藥物治療的有效、合理、安全和經(jīng)濟(jì)，節(jié)約藥物資源。

3 我們對腎移植患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)的一些做法

3.1 收集患者資料，建立腎移植患者藥歷

藥歷是臨床藥師的必備資料，是以藥物治療為中心的技術(shù)檔案，是為患者進(jìn)行個體化藥物治療的重要依據(jù)[8]。自患者入院開始，收集其個人信息：①包括患者的一般情況(如姓名、性別、年齡、民族、身高、體質(zhì)量)；②接受腎移植的時間；③用藥劑量與方法；④末次給藥時間與抽血時間；⑤臟器功能情況(Cr、BUN、GPT、RBC、HGB、白蛋白、球蛋白等)；⑥合并用藥情況；⑦CsA的變更情況(包括產(chǎn)地、劑型、批號等)；⑧飲食情況；⑨入院時主要臨床癥狀及診斷、現(xiàn)病史(特別是肝、腎功能)、既往病史、家族史；⑩患者術(shù)前術(shù)后的主要病生理指標(biāo)； 藥物過敏史、藥物不良反應(yīng)和相互作用； 用藥史，藥物監(jiān)測記錄，藥物應(yīng)用分析及評價等。

3.2 藥物咨詢及按時隨訪

由于免疫抑制劑藥物作用強(qiáng)度大、毒副反應(yīng)嚴(yán)重，且患者需要終生服藥，因此有必要對患者術(shù)后服用免疫抑制劑的過程中實(shí)施要學(xué)監(jiān)護(hù)。發(fā)放藥品使用的說明書，并解答患者的用藥疑問。在指導(dǎo)患者安全用藥的前提下，提高患者藥品使用的依從性，盡量避免由于患者人為因素造成用藥失誤(如停服藥物和不合理的合并用藥等)。并在患者住院期間加強(qiáng)藥學(xué)查房，核對醫(yī)囑、對處方的合理性提出合理化建議。

3.3 治療藥物監(jiān)測及藥物動力學(xué)實(shí)驗(yàn)

對血藥濃度異常的患者進(jìn)行個體藥物動力學(xué)試驗(yàn)，獲得個體藥物動力學(xué)參數(shù)，制定出合理的給藥方案。針對免疫抑制劑藥物濃度異常，濃度/劑量太高、危重患者進(jìn)行藥物動力學(xué)實(shí)驗(yàn)，求得相應(yīng)的藥動學(xué)參數(shù)，找出異常原因，為臨床提供治療參考，制定個體化給藥方案。最新研究結(jié)果表明，傳統(tǒng)上使用的CsA谷濃度（C0）并不能很好地預(yù)測急性排斥反應(yīng)，而服藥后2h的血藥濃度（C2）可較準(zhǔn)確的反映體內(nèi)CsA的暴露情況，腎移植患者術(shù)后早期C2濃度達(dá)標(biāo)與急性排斥發(fā)生率的降低密切相關(guān)，根據(jù)C2調(diào)整CsA劑量有利于維持患者腎功能穩(wěn)定[9]。因此，我們在監(jiān)測C0的同時監(jiān)測C2，取得良好效果。藥學(xué)監(jiān)護(hù)可明顯提高患者用藥的有效性、安全性和經(jīng)濟(jì)性，提高患者生存質(zhì)量。

3.4 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價

腎移植患者住院時間長，服用的藥品價格昂貴，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，因此采用藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)的方法，設(shè)計(jì)對比不同藥物治療方案，所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)效果進(jìn)行比較，將最合理的方案提供給臨床，從而合理分配和使用有限的醫(yī)療資源，使藥物安全、有效、經(jīng)濟(jì)。

4 藥學(xué)監(jiān)護(hù)在實(shí)踐中遇到的問題

多種因素影響藥學(xué)監(jiān)護(hù)在實(shí)施過程[10,11]。①藥學(xué)資源方面障礙：包括時間、地點(diǎn)、編制和技術(shù)條件方面的限制，勞動得不到合理回報等。②能力的缺乏：包括臨床治療學(xué)、交際能力和藥物信息資源方面的缺乏，缺乏編寫醫(yī)療文件的經(jīng)驗(yàn)，藥師必須全面提高個人的綜合素質(zhì)。③藥師的態(tài)度：藥師必須充分了解他們所應(yīng)該提供的和患者想要得到的服務(wù)。對藥學(xué)監(jiān)護(hù)缺乏充分的理解和誤解是目前存在的最主要問題。④患者相關(guān)因素：患者對藥學(xué)監(jiān)護(hù)缺乏了解而拒絕接受或期望值過高由此帶來失望。⑤工作系統(tǒng)：藥師與其他醫(yī)務(wù)人員不能建立良好的合作關(guān)系，現(xiàn)有的醫(yī)療體系高度分工，藥師及臨床工作人員互不相干，各司其責(zé)，而藥學(xué)監(jiān)護(hù)的連貫性要求醫(yī)療系統(tǒng)是個完整的體系，必須改變這種分工。藥師開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)并不是重復(fù)醫(yī)師、護(hù)士的臨床業(yè)務(wù)，而是對其工作的補(bǔ)充和完善，不了解這一點(diǎn)就會與醫(yī)護(hù)人員發(fā)生職權(quán)范圍的爭執(zhí)。⑥中小醫(yī)院開展治療藥物監(jiān)測，設(shè)備資金投入比較大，工作難度高，進(jìn)口血藥濃度檢測試劑價格昂貴，患者檢測費(fèi)用較高，負(fù)擔(dān)較重，亦會影響此項(xiàng)工作的開展等。

5 小 結(jié)

藥學(xué)監(jiān)護(hù)是醫(yī)院實(shí)施醫(yī)療防治工作的重要一環(huán)，是未來醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展方向，對腎移植患者實(shí)施個體化給藥方案并實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)，能使器官移植患者處于最佳的免疫抑制狀態(tài)，對于腎移植患者的長期存活至關(guān)重要。通過對腎移植患者開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)，藥師在向患者提供服務(wù)的同時，豐富了自己的臨床專業(yè)知識和用藥經(jīng)驗(yàn)，對腎移植患者的病理和生理特點(diǎn)有了全面了解。同時也深深感到，作為合格的臨床藥師，不但要有豐富的藥學(xué)知識，同時也要有較多的臨床醫(yī)學(xué)知識，要不斷學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)、循證藥學(xué)等新理論，這樣才能在實(shí)際工作中得心應(yīng)手，更好地為患者服務(wù)。

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