腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在高齡老年患者下肢手術(shù)臨床體會(huì)

何義文 徐曉科 陳如偉 蔣 斌 羅 寧

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院自2008年1月～2009年10月部分老年患者行下肢手術(shù)95例，其中男40例，女55例，ASA為Ⅰ～Ⅲ級(jí)，年齡70～92歲，體重40～66kg，95例患者中均有不同程度高血壓和心電圖異常者79例，其中有房顫15例、頻發(fā)室早6例。合并糖尿病9例，有慢性支氣管炎66例。其中10例行全髖置換術(shù)，38例行人工股骨頭置換術(shù)，24例行股骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，21例脛腓骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，2例膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。

1.2 方法

麻醉前常規(guī)禁食禁水，患者常規(guī)術(shù)前半小時(shí)肌肉注射魯米那0.1g、阿托品0.5mg，進(jìn)入手術(shù)室后先建立靜脈通道輸平衡液，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、血氧飽和度、吸氧，常規(guī)準(zhǔn)備兩組藥品用注射器抽好阿托品和鹽酸麻黃堿以備急用。采用腰硬聯(lián)合麻醉，穿刺點(diǎn)定L3～L4或L4～L5間隙，取頭稍高腳低位，患者擺側(cè)臥位，穿刺順利，到達(dá)硬膜外腔后用25G腰穿針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，見(jiàn)腦脊液流出后給予0.75%布比卡因0.8～1.2mL緩慢注入，然后拔出腰穿針，同時(shí)硬膜外腔置管。平臥后，根據(jù)麻醉平面的情況，進(jìn)行體位變化調(diào)節(jié)，控制麻醉平面不超過(guò)T10，血壓下降明顯時(shí)，給予快速輸液，靜脈麻黃堿5～10mg處理，使得血壓、心率維持在正常范圍內(nèi)，待麻醉平面穩(wěn)定后就開(kāi)始手術(shù)，術(shù)中根據(jù)血壓變化和出血情況，給予輸注膠體和輸血，根據(jù)手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短酌情每次經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入1.6%的利多卡因3～5mL，加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測(cè)。術(shù)后回病房常規(guī)吸氧。

2 結(jié) 果

該組中有6例因腰穿失敗后改全麻，其他89例均采用小劑量布比卡因腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉，大部分患者血壓、心率的改變不明顯，基本浮動(dòng)在正常范圍內(nèi)，不需特殊處理。其中9例下降值＞20%，經(jīng)擴(kuò)容和應(yīng)用麻黃素10～20mg后維持穩(wěn)定，有2例血壓下降達(dá)30%左右，同時(shí)伴惡心嘔吐、煩躁不安感，即快速輸羥乙基淀粉或聚明膠肽等膠體，同時(shí)靜脈注射多巴胺2mg后血壓穩(wěn)定，面罩給氧，生命體征趨于平穩(wěn)。手術(shù)時(shí)間1～2.5h內(nèi)完成。一般只要經(jīng)硬膜外給藥1次就夠，術(shù)中麻醉效果滿意，不需輔助用藥，手術(shù)無(wú)痛、肌肉松弛，無(wú)明顯不適，術(shù)后行硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA），術(shù)后2d隨訪，有5例出現(xiàn)惡心、嘔吐、2例精神異常，考慮是硬膜外鎮(zhèn)痛液芬太尼的副作用，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，無(wú)術(shù)后頭痛并發(fā)癥。89例患者麻醉效果均滿意，手術(shù)順利，術(shù)后鎮(zhèn)痛完善。

3 討 論

隨著人口老齡化，老年人骨質(zhì)疏松，外傷性的下肢骨折患者越來(lái)越多，由于老年患者合并基礎(chǔ)病較多，如冠心病、糖尿病、高血壓、肺心病、慢性支氣管炎等，同時(shí)他們的肝、腎功能減退等的影響，對(duì)麻醉和手術(shù)的承受能力降低，麻醉的選擇和術(shù)中監(jiān)測(cè)都比較棘手且風(fēng)險(xiǎn)高，故處理不當(dāng)?？芍码y以糾正的低血壓、低氧血癥及術(shù)后并發(fā)癥[1]。過(guò)去我們采用全麻方法比較安全，但老年人誘導(dǎo)插管時(shí)有風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后拔管有潛在的風(fēng)險(xiǎn)，主要是老年人的藥物代謝比較慢，會(huì)出現(xiàn)術(shù)后蘇醒延遲或遲發(fā)性呼吸抑制以及呼吸道感染等并發(fā)癥。而采用單純的連硬外麻阻滯，應(yīng)用于老年人起效時(shí)間延遲、阻滯平面寬，容易引起循環(huán)、呼吸抑制，存在硬膜外麻醉阻滯不完善的缺點(diǎn)，阻滯不全時(shí)輔助靜脈全麻藥時(shí)對(duì)循環(huán)、呼吸干擾大，增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)和管理難度。而腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）正好吸取了硬膜外麻和腰麻的優(yōu)點(diǎn)，CSEA安全且效果好的關(guān)鍵在于腰麻用藥量的掌握和適時(shí)補(bǔ)充硬膜外用藥[2]。將麻醉平面控制在T10以下對(duì)循環(huán)、呼吸干擾小，麻醉效果完善而且確切，從而避免了硬膜外麻醉阻滯不全，同時(shí)所需局麻藥劑量很少，也減少了局麻藥毒副反應(yīng)的發(fā)生，并且術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少[3]。從我科的89例施行CSEA來(lái)看，麻醉效果好，術(shù)中平穩(wěn)，術(shù)后鎮(zhèn)痛完善。術(shù)后隨訪均無(wú)頭痛并發(fā)癥，這主要是腰穿針細(xì)、腦脊液外流較少、老年人的反應(yīng)遲鈍。并且腰硬聯(lián)合麻醉不受時(shí)間限制，根據(jù)手術(shù)需要任意延長(zhǎng)麻醉時(shí)間，術(shù)后可行PCEA鎮(zhèn)痛。

綜上所述，腰硬聯(lián)合應(yīng)用于高齡老年人下肢手術(shù)，采用小劑量局麻藥具有麻醉效果好、對(duì)循環(huán)呼吸系統(tǒng)影響小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)具有硬膜外麻醉不受時(shí)間限制和硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛副作用少、費(fèi)用相對(duì)低廉等優(yōu)點(diǎn)，值得在基層醫(yī)院進(jìn)一步推廣。

[1] 龍燕.腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉在老年股骨頭置換術(shù)中的應(yīng)用[J] .中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2009,4(18):92-93.

[2] 顧樂(lè)妹,李樹(shù)人．腰麻硬膜外聯(lián)合阻滯2483例臨床總結(jié)[J] ．臨床麻醉學(xué)雜志,2001,17(6):317.

[3] 萬(wàn)兆星.全麻復(fù)合硬膜外麻醉在老年危重病人膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用[J] .中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2007,4(10X):17.