全直腸系膜切除術(shù)中注重自主神經(jīng)保留的療效分析

王耿澤 歷 冰 任 武

直腸癌的綜合治療中，手術(shù)切除仍是根治性治療的主要方法，目前多采用全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）。但傳統(tǒng)TME根治術(shù)常常因?yàn)榕枨蛔灾魃窠?jīng)不同程度的損傷而導(dǎo)致術(shù)后排尿及性功能障礙，影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。南陽市中心醫(yī)院自2003年3月至2008年3月收治中下段的直腸癌患者73例，行TME時注意顯露并保留盆腔自主神經(jīng)，臨床療效滿意，現(xiàn)分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共73例，男48例，女25例；年齡25～78歲，平均年齡51.7歲。癌灶下級距肛緣7～10cm（中位）者46例，＜7cm（低位）者27例。Mile術(shù)18例、Dixon術(shù)49例、Hartmann術(shù)6例；完全保留盆腔自主神經(jīng)62例，部分保留盆腔自主神經(jīng)11例。臨床Dukes分期：A期17例，B期28例，C期22例，D期6例。

1.2 手術(shù)方法

開腹后探查，確定可切除開始顯露術(shù)野。剪開乙狀結(jié)腸兩側(cè)腹膜，于骶前顯露腹下神經(jīng)（hypogastric nerve，HN）。向上顯露至骶岬前方的上腹下神經(jīng)叢(superior hypogastric plexus，SHP)，再向上顯露至腹主動脈前方的腹主動脈叢（abdominal aortic plexus，AAP），保留上述神經(jīng)，距血管根部1.0cm結(jié)扎切斷腸系膜下動脈，清掃腹膜后淋巴脂肪。沿AAP、SHP向下游離，注重神經(jīng)的保護(hù)及脈絡(luò)化游離，進(jìn)入盆腔以后游離“∧”字形的左右兩HN，在其前方確認(rèn)盆筋膜臟壁層的間隙，銳性游離進(jìn)入直腸后方分離至尾骨尖。側(cè)方游離離斷側(cè)韌帶時靠近直腸固有筋膜，止血及結(jié)扎準(zhǔn)確，避免大束結(jié)扎，以免損傷雙側(cè)的下腹下叢(inferior hypogastric plexus，IHP)。直腸前方游離沿Denonvilliers筋膜兩葉間隙銳性分離。

2 結(jié) 果

2.1 生存率

本組73例患者術(shù)后總5年生存率為63.0%（46/73），其中Duke A期88.2%（15/17），Duke B67.8%（19/28），Duke C期36.3%（8/22），Duke D期的6例患者均死于腫瘤廣泛擴(kuò)散。

2.2 排尿功能

術(shù)后自行排尿時間為（73.5±22.7）h；殘余尿量（22.6±10.4）mL；以殘余尿量＞50mL為排尿功能障礙，術(shù)后近期排尿功能障礙者發(fā)生率8.2%（6/73），無術(shù)后遠(yuǎn)期排尿功能障礙發(fā)生。

2.3 性功能

本組病例共有60歲以下男性患者28名，術(shù)后隨訪調(diào)查，術(shù)后6個月勃起功能和（或）射精功能障礙發(fā)生率為25.0%（7/28），術(shù)后1年勃起功能和（或）射精功能障礙發(fā)生率為21.40%（6/28）。

3 討 論

近年來，TME已經(jīng)成為直腸癌根治術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，隨著TME及擴(kuò)大根治術(shù)的臨床開展應(yīng)用，進(jìn)展期直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率明顯降低，遠(yuǎn)期生存率明顯提高[1]。但由于對盆腔自主神經(jīng)神經(jīng)解剖及功能認(rèn)識不足，隨著手術(shù)范圍的擴(kuò)大，往往在TME手術(shù)中操作不嚴(yán)格，未能顯露并保護(hù)盆腔自主神經(jīng)神經(jīng)，以致?lián)p傷盆腔自主神經(jīng)多個束支，術(shù)后常并發(fā)不同程度的性功能和泌尿功能障礙，嚴(yán)重影響術(shù)后生活質(zhì)量。隨著經(jīng)濟(jì)文化水平的不斷提高，患者對于外科手術(shù)治療提出了更高的要求，進(jìn)展期中低位直腸癌患者不但要求手術(shù)切除率及生存率提高，還要求肛門外形及功能保留、排尿功能健全，年輕男性患者迫切要求術(shù)后性功能的保留。最大限度地切除腫瘤和最大限度地保留功能已成為外科醫(yī)生必須直面的問題。在TME基礎(chǔ)上進(jìn)行的保留盆腔自主神經(jīng)（pelvic autonomic nerve preservation，PANP）的直腸癌根治術(shù)，不僅能夠即提高腫瘤的根治切除率，又能最大限度地保存患者的排尿功能及性功能，具有較大的臨床應(yīng)用價值。明確盆腔自主神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)及各自的功能能夠減少術(shù)中損傷，在盆腔自主神經(jīng)中，交感神經(jīng)屬的腹下神經(jīng)叢、腹下神經(jīng)與儲尿和射精功能相關(guān)，副交感神經(jīng)屬的盆內(nèi)臟神經(jīng)與排尿和勃起機(jī)能相關(guān)，骨盆神經(jīng)叢是混合神經(jīng)[2]。在PANP手術(shù)操作中，應(yīng)該注意避免神經(jīng)束反復(fù)受到過度地牽拉，神經(jīng)上的組織剝離的太干凈，部分分支會受到損傷，也會影響到手術(shù)后功能的恢復(fù)[3]。同時臨床也觀察到，直腸癌術(shù)后排尿和性功能障礙發(fā)生除了神經(jīng)損傷外，還有血管損傷、精神心理、手術(shù)方式及術(shù)后綜合抗癌治療等多方面的因素。多項(xiàng)研究表明，在TME基礎(chǔ)上保留盆腔自主神經(jīng)的直腸癌根治術(shù)，可以使直腸癌術(shù)后排尿功能及男性性功能障礙發(fā)生率明顯減低[4,5]。本組73例，術(shù)中完全保留盆腔自主神經(jīng)62例，部分保留盆腔自主神經(jīng)11例，術(shù)后近期有排尿功能障礙者僅為8.2%（6/73），無術(shù)后遠(yuǎn)期排尿功能障礙發(fā)生。本組60歲以下男性患者28名術(shù)后術(shù)后6個月勃起功能和（或）射精功能障礙發(fā)生率為25.0% （7/28），術(shù)后1年勃起功能和（或）射精功能障礙發(fā)生率為21.40% （6/28）。本組病例術(shù)后排尿和性功能障礙發(fā)生率低于文獻(xiàn)報道，得益于我們術(shù)中對盆腔自主神經(jīng)的良好保護(hù)，術(shù)后總5年生存率為63.0%（46/73）與以往無差異。結(jié)果表明，TME中注重保留盆腔自主神經(jīng)的并沒有降低患者5年生存率，在提高治愈率的同時保證了功能的保留，大大降低了術(shù)后排尿及性功能障礙的發(fā)生率，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，療效確切。

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