后腹腔鏡腎癌根治術(shù)中解剖標志及其臨床應(yīng)用

許健斌 楊水華 何水勇 陶 勇 唐 浩

湛江中心人民醫(yī)院泌尿外科（524037）

隨著腹腔鏡外科技術(shù)的不斷發(fā)展，近年來腹腔鏡腎癌根治術(shù)在臨床上已廣泛應(yīng)用，成為治療局限性腎癌微創(chuàng)、安全、有效的方法[1,2]。由于后腹腔缺乏良好的解剖標志等原因，后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)仍存在較多的并發(fā)癥[3]。自2005年5月至2009年5月，湛江中心人民醫(yī)院成功施行后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)35例，本文介紹后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)中，如何確定后腹腔鏡下解剖標志及分離層面，更好地施行此類手術(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者35例，其中男21例，女14例，年齡28～65歲，平均51歲。腫瘤位于左腎16例，右腎19例。無痛性全程肉眼血尿27例，腰痛5例，35例分別經(jīng)IVU、B超、MRI和(或) CT檢查，發(fā)現(xiàn)腎占位性病變。腫瘤直徑1.5～7.8 cm，平均3.8 cm。TNM分期：T1N0M023例，T2N0M012例。無腎上腺、淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移，無腎靜脈、腔靜脈癌栓形成。實驗室檢查血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)均正常。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 后腹腔間隙的建立

采用氣管插管全麻，健側(cè)高腰臥位。腋中線髂嵴上2cm處作一2cm切口，鈍性分離至腰背筋膜下，置入自制氣囊，注氣500～800mL，維持5min，取出氣囊。手指引導(dǎo)下分別在腋前線、腋后線與第12肋緣下交界處穿刺10、5mm Trocar，于腋中線切口放置12mm Trocar并置入30°腹腔鏡，充入CO2氣體，壓力維持在12～15mmHg，建立后腹腔間隙。

1.2.2 確認解剖標志游離腎臟

進入后腹腔，首先尋找腰大肌，其為腎臟背側(cè)標志。游離顯露腰大肌，進入腰大肌前間隙，游離腎臟外側(cè)及背側(cè)，向上至呈穹隆樣暗紅色的膈肌腳，向下至Gerota筋膜后層的錐尖部(相當于髂血管水平)，沿腰大肌表面向深部游離，剪開腎周筋膜即可看到搏動的腎蒂。腎蒂由上至下依次為腎動脈、腎靜脈、腎盂末端，由背側(cè)至腹側(cè)依次為腎盂末端、腎動脈、腎靜脈。先游離出腎動脈，用3枚Hem-o-lok阻斷腎動脈，近心端夾2枚，遠心端夾1枚，剪斷腎動脈。此時，由于腎臟血供被阻斷，腎靜脈變疲軟，可從容游離腎靜脈，用Hem-O-lock結(jié)扎并剪斷腎靜脈及其屬支。若為左側(cè)同時游離處理腎上腺中央靜脈及性腺靜脈，再用Hem-O-lock結(jié)扎并切斷游離的輸尿管。

腎腹側(cè)標志為腹膜返折及腹膜外脂肪。再于腎周筋膜前間隙（腎周筋膜前層與腹膜之間的無血管平面）分離，上至腎上腺，下至Gerota筋膜前層的錐尖部(相當與髂血管水平)，深部右腎至下腔靜脈，左腎至腹主動脈。腎上腺為腎上極內(nèi)側(cè)的解剖標志。如為腎上極腫瘤或腎腫瘤＞5cm，則切除同側(cè)腎上腺。保留腎上腺有兩個關(guān)鍵：一是在左腎靜脈上結(jié)扎切斷腎上腺中央靜脈，另一是從右腎上極內(nèi)側(cè)將腎上腺分離。左腎靜脈為尋找左腎上腺中央靜脈的解剖標志。左腎上腺中央靜脈匯入左腎靜脈中部；另一個解剖標志是生殖腺靜脈，與其相對應(yīng)的左腎靜脈上緣較粗的分支即為左腎上腺中央靜脈。結(jié)扎切斷左腎上腺中央靜脈后，沿其殘端內(nèi)側(cè)與左腎上極之間游離即可將左腎上腺保留。右腎上腺中央靜脈匯入腔靜脈，右腎上腺位于右腎上極內(nèi)側(cè)，在右腎上腺與右腎上極之間分離切開，即可保留右側(cè)腎上腺。于腎周筋膜前間隙充分游離腎臟，完整離斷腎臟與周邊組織。

1.2.3 取出標本

觀察術(shù)野有無活動性出血后，將切除的腎臟組織放入標本袋，延長腋前線肋緣下穿刺孔，沿腎臟長軸將其取出，關(guān)閉切口，經(jīng)腋后線肋緣下穿刺孔留置腹膜后引流管。

1.2.4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5d預(yù)防感染；術(shù)后2～3d拔除腹膜后引流管。

1.2.5 術(shù)后隨訪

術(shù)后每3～6個月門診復(fù)查，檢查肝腎功能、血尿常規(guī)、胸片及腹部B超。連續(xù)3年，之后每年復(fù)查1次。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)均成功，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。術(shù)中2例分破后腹膜，破口較小，未作特殊處理。無并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時間45～120min，平均75min；出血50～150mL，平均90mL；術(shù)后6h后恢復(fù)飲食，24h后下床活動；術(shù)后5～7d出院。術(shù)后病理報告示：腎透明細胞癌31例，腎乳頭狀細胞癌3例，腎嫌色細胞癌1例。35例患者術(shù)后隨訪6～32個月，平均9個月，均無腫瘤復(fù)發(fā)及切口種植轉(zhuǎn)移。

3 討 論

腎癌根治術(shù)是目前惟一公認可治愈局限性腎癌的方法[4]。 腹腔鏡腎癌根治術(shù)有經(jīng)腹腔途徑和經(jīng)后腹腔途徑。腹膜后入路泌尿外科醫(yī)師比較熟悉，比經(jīng)腹腔更易處理腎蒂，術(shù)中不需切開腹膜，不受既往腹腔手術(shù)、外傷史等引起的粘連限制，不受腹腔臟器干擾，能最大程度避免腹腔內(nèi)腸損傷、腸麻痹和腹膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生，能避免腹腔的污染和腫瘤種植；但腹膜后入路也存在手術(shù)空間及視野相對狹小、缺乏清晰的解剖標志、操作稍復(fù)雜及對術(shù)者技術(shù)要求高等缺點[5]。如何準確、迅速尋找后腹腔鏡下解剖標志及分離層面是決定后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)成功的關(guān)鍵。

我們根據(jù)腎周筋膜間隙解剖特點，確定后腹腔鏡下解剖標志，選擇無血管平面游離，進行腎癌根治術(shù)，效果良好。在本組研究中，我們認為以下是手術(shù)成功的關(guān)鍵：①準確、快速游離腎蒂。建立后腹腔間隙后，首先進入腰大肌前間隙相對無血管區(qū)，沿此間隙向上分離至膈肌腳，向下分離至Gerota筋膜后層的錐尖部(相當于髂血管水平)，向內(nèi)分離至腎蒂。腎背側(cè)中部較固定、隆起、搏動的條索狀、橫向行走的組織即為腎蒂。將纖維組織游離切斷即可看到腎動脈，腎靜脈位于腎動脈前下方[6]。②腎動靜脈的游離和切斷。腎動靜脈的充分游離是完成手術(shù)最關(guān)鍵的一點。術(shù)中先將腎動脈周圍組織充分游離、切斷，顯露腎動脈。游離腎動脈長2～3cm，Hem-O-lock夾閉腎動脈；并游離動脈周邊組織，觀察腎靜脈是否塌陷、腎臟顏色是否轉(zhuǎn)暗及腎疲軟度以確認腎臟無其他異位動脈存在；再游離阻斷腎靜脈。上Hem-olok前估計血管粗細，選擇型號合適的Hem-o-lok。Hem-O-lock的前端一定要超過血管緣，為避免血管夾在另一個血管夾之上，Hem-O-lock最好能與血管長徑垂直，以防Hem-o-lok滑脫，無論動脈還是靜脈，均在近心端夾2枚、遠心端夾1枚，而且保證夾子附近的血管斷端至少保留2mm。③分離腎周筋膜前間隙。腎周筋膜前層與腹膜之間的無血管區(qū)為腎周筋膜前間隙。在右側(cè)，沿此平面向上可將升結(jié)腸、十二指腸、胰頭部和膽總管向內(nèi)側(cè)游離，顯示右腎蒂前方和下腔靜脈；在左側(cè)，沿此平面向上可將降結(jié)腸、脾和胰尾向內(nèi)游離，顯示左腎蒂前方和腹主動脈，達到充分游離腎臟完整離斷腎臟與周邊組織的效果[7]。④腎上腺保留的解剖標志。行腎癌根治術(shù)時是否切除腎上腺主要依據(jù)腎腫瘤與腎上腺之間的關(guān)系以及腎腫瘤的大小、位置來確定。腎腫瘤位于腎上極或腎腫瘤＞5cm時應(yīng)行腎上腺切除[8]。

總之，我們認為根據(jù)腎周筋膜間隙解剖特點，確定后腹腔鏡下解剖標志，選擇無血管平面進行游離，有序地實施后腹腔鏡腎癌根術(shù)，具有解剖層次清楚、出血少、術(shù)野清晰、療效確切、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。

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