急性腦梗死的溶栓治療

孫 薇

急性腦梗死是腦血管病最常見的類型，傳統(tǒng)的治療方法效果不盡如人意，溶栓治療可縮小腦梗死面積，改善預(yù)后，溶栓治療可以盡早地恢復(fù)腦血流，改善半暗帶的血液供應(yīng)，挽救瀕臨死亡的腦組織及其功能。自2008年以來丹東市寬甸縣中心醫(yī)院對(duì)18例急性腦梗死患者進(jìn)行溶栓治療，與同期住院的20例常規(guī)治療的腦梗死患者進(jìn)行了對(duì)比，并取得了滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選標(biāo)準(zhǔn)：①急性腦梗死，均為一側(cè)幕上病變；②無明顯的意識(shí)障礙；③發(fā)病6～72h內(nèi)入院；④年齡＜75歲；⑤發(fā)病時(shí)血壓＜180/110mmHg；⑥血小板計(jì)數(shù)（PLT）＞80kU/L；凝血酶元時(shí)間（PT）＜30s，部分活化凝血酶元時(shí)間（APTT）＜1/min；纖維蛋白原（FIB）＞1.0g/L；⑦病前3個(gè)月內(nèi)無手術(shù)和出血史；⑧治療前1周內(nèi)無應(yīng)用溶栓劑及抗凝劑治療史；⑨入院后即行CT腦掃描排除腦出血；⑩癱瘓肢體肌力在3級(jí)以下。

溶栓組18例，男14例，女4例，年齡46～68歲，平均57歲；發(fā)病至用藥＜6h 8例，6～12h 10例；既往有高血壓史12例。糖尿病史3例，風(fēng)心病、房顫史2例，高血脂9例；治療前腦CT未見異常13例，進(jìn)展性卒中8例（缺血性卒中發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀較輕微，但呈漸進(jìn)性加重，在48h內(nèi)仍不斷發(fā)展，直至出現(xiàn)較嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損）。對(duì)照組20例，男13例，女7例發(fā)病至用藥＜6h 9例，6～12h 11例；有高血壓史12例，糖尿病史4例，風(fēng)心病史2例，既往腦梗死6例，高血脂15例；治療前腦CT未見異常11例，進(jìn)展性卒中10例。

1.2 方法

溶栓組應(yīng)用尿激酶溶栓，溶栓前予以20﹪甘露醇250mL靜脈滴注，然后予以生理鹽水20mL加尿激酶30萬U 10min內(nèi)靜脈注射，再予以生理鹽水200mL加尿激酶70萬U與1h內(nèi)靜脈滴注完。對(duì)照組應(yīng)用血栓通、血塞通等活血化瘀藥物常規(guī)治療，其他用藥相同，如胞二磷膽堿、甘露醇等。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效

溶栓組18例中24h內(nèi)基本治愈3例，顯效7例，而對(duì)照組無1例有效。溶栓組有2例肌力進(jìn)步3級(jí)以上，同時(shí)出現(xiàn)言語功能及面舌癱明顯改善，1周后更明顯；而對(duì)照組無明顯變化。

2.2 不良反應(yīng)

3例出現(xiàn)牙齦出血，1例皮膚傷口滲血，對(duì)照組無出血發(fā)生，在給尿激酶過程中，未發(fā)生過敏、寒戰(zhàn)等藥物不良反應(yīng)。

3 討 論

急性腦梗死是一種高發(fā)病率、高致殘率、高病死率疾病。理想的治療方法為早期再通閉塞的腦血管，在缺血腦組織出現(xiàn)壞死之前及時(shí)恢復(fù)供血才有可能避免缺血腦組織壞死。對(duì)于在治療的時(shí)間窗上現(xiàn)主張?jiān)皆缭胶?，一般要求?h（最好在3h以內(nèi)），考慮個(gè)體的差異，時(shí)間上可以延后至12h。我們認(rèn)為發(fā)病6h以內(nèi)，腦CT排除顱內(nèi)出血和低密度影像，亦無早期梗死的影像，給以超早期溶栓治療，迅速恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注，是安全有效的治療方法。個(gè)體的差異一般認(rèn)為與種屬、臨床病情、腦梗死類型、側(cè)支循環(huán)狀態(tài)、體溫、腦組織的代謝率、神經(jīng)保護(hù)劑應(yīng)用、腦細(xì)胞內(nèi)外環(huán)境、局部腦血流的調(diào)節(jié)功能有關(guān)。

尿激酶是由人或人腎培養(yǎng)物制得的一種蛋白酶，它本身激活血漿原而轉(zhuǎn)化為血漿酶。尿激酶本身無抗原性，半衰期短（10～15min），尤其對(duì)新鮮血栓療效好，故常在發(fā)病24h以內(nèi)使用。溶栓期間應(yīng)密切觀察病情變化，出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)治療。尿激酶的應(yīng)用已近30年，早期的應(yīng)用由于病例選擇不明確，缺乏合適的劑量，出血發(fā)生率高，效果并不樂觀。近年來隨著診斷方法的進(jìn)展和較前用藥劑量及用法的合理，使出血的發(fā)生率又下降，其應(yīng)用又漸趨廣泛。

尿激酶的劑量尚未統(tǒng)一，劑量過小不能達(dá)到溶栓作用，劑量過大易引起出血。西方國(guó)家主張給24000U/kg體質(zhì)量，可達(dá)到血管再通，中國(guó)人對(duì)尿激酶耐受性差，一般適用中等劑量[1]。第四版神經(jīng)病學(xué)講到，尿激酶在我國(guó)應(yīng)用廣泛，常用劑量25～100萬U加入生理鹽水中靜滴，30min～2h滴完[2]。有的書中提到尿激酶大劑量注射，100～200萬U溶于生理鹽水500～1000mL中靜脈滴注，僅用一次[3]。國(guó)家“九五”攻關(guān)課題協(xié)作組關(guān)于急性腦梗死（6h以內(nèi)）靜脈溶栓治療，則是尿激酶50～150萬U溶于100～200mL生理鹽水中靜脈滴注，30min滴完。尿激酶平均用量是131萬U，癥狀性腦出血發(fā)生率為3.91%[4]。

出血是溶栓最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，病死率達(dá)50%，通常分為腦實(shí)質(zhì)血腫和出血性梗死，UK用量過大是引起出血增加的原因之一。年齡大、高血壓、藥物劑量過大、早期神經(jīng)受損嚴(yán)重、CT早期既有低密度改變及溶栓開始過晚是溶栓出血轉(zhuǎn)化率升高的重要因素。靜脈內(nèi)滴注法早期溶栓治療均采用靜脈滴注法，由于SK和UK為非選擇性溶栓藥物，能耗竭全身纖維蛋白原，造成全身抗凝。溶栓狀態(tài)，用量較大時(shí)易發(fā)生出血并發(fā)癥。閉塞的血管經(jīng)溶栓治療再通后，在短時(shí)間內(nèi)其神經(jīng)損害會(huì)有所加重，形成腦缺血的再灌注，自由基代謝異常是這種損害的重要原因，對(duì)3h后溶栓的患者尤為明顯。溶栓開始越晚，再灌注損傷越嚴(yán)重[5]。

比較靜脈內(nèi)滴注法與動(dòng)脈內(nèi)選擇性溶栓治療的優(yōu)缺點(diǎn)，前者方便易行，診斷明確后能立即實(shí)施治療，但用藥量大，不良反應(yīng)相對(duì)較多；后者用藥量少，可直接見到血栓溶解，便于掌握治療時(shí)機(jī)，而且需要專門的設(shè)備及熟練的操作人員[5]。

[1]孟家眉.神經(jīng)內(nèi)科臨床新進(jìn)展[M].北京:北京出版社,1994:85-125.

[2]王維治.神經(jīng)病學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:136-137.

[3]蒲傳強(qiáng),朗生陽,吳衛(wèi)平.腦血管病學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1999:278-282.

[4]陳清堂,賀茂林,徐忠寶,等.急性腦梗塞(6h以內(nèi))靜脈溶栓治療[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2001,18(5):260-261.

[5]任傳城,涂漢軍.溶栓治療腦梗塞的進(jìn)展[J].沈陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1999,18(1):32-35.