重度子癇前期合并HELLP綜合征18例臨床分析

王慧玲 任艷芳 楊 君

河南省新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科（453100）

HELLP（hemolysis，elevated serum level of liver enzymes，and low platelets）綜合征是妊娠期高血壓疾病的一種形式或嚴(yán)重并發(fā)癥，多見(jiàn)于子癇前期及子癇等重度妊娠期高血壓疾病。它是1982年weinstein[1]根據(jù)其臨床3個(gè)主要癥狀：溶血、肝酶升高、血小板減少而命名的。該綜合征發(fā)病急驟，來(lái)勢(shì)兇猛，患者臨床表現(xiàn)不典型，大部分只是主訴乏力和不適感，臨床上易被誤診為內(nèi)、外科合并癥而延誤診斷。近年來(lái)隨著病因?qū)W的研究及實(shí)驗(yàn)室檢查的發(fā)展，為早期發(fā)現(xiàn)HELLP綜合征提供了新的依據(jù)。本課題主要是通過(guò)分析18例HEIJLP綜合征的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)和治療措施，探討HELLP綜合征的積極有效的診治方法，從而提高對(duì)其發(fā)生率及危險(xiǎn)性的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選自2005年1月至2009年3月在新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)院收治重度子癇前期合并HELLP綜合征患者18例。本組病例年齡20～40歲，平均（26.3±4.2）歲，孕周27+2～39+3周，平均（34+3±4+1）周；其中初產(chǎn)婦8例，經(jīng)產(chǎn)婦10例，14例發(fā)生在產(chǎn)前，4例發(fā)生在產(chǎn)后。Ⅰ級(jí)HELLP綜合征5例，Ⅱ級(jí)HELLP綜合征13例。

1.2 判斷標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)18例HELLP綜合征病例的臨床資料進(jìn)行分析，重度子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)參照樂(lè)杰主編《婦產(chǎn)科學(xué)》。HELLP綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①溶血：外周血涂片見(jiàn)破碎的紅細(xì)胞；乳酸脫氫酶（LDH）＞600U/L；總膽紅素（TBIL）＞20.5μmol/L。②天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）異?；虮彼徂D(zhuǎn)氨酶（ALT）＞70U/L。③血小板（PLT）＜100×109/L[4]按Martin的方法，HELLP綜合征中，血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L的為Ⅰ級(jí)，血小板計(jì)數(shù)≥50×109/L，＜100×109/L的為Ⅱ級(jí)。

1.3 臨床表現(xiàn)

18例患者均有頭痛、頭暈、視力模糊，其中8例有劍突下疼痛及右上腹不適，伴惡心、嘔吐咖啡樣物者，4例，眼底改變，10例，動(dòng)靜脈壓跡為1∶2～1∶3，眼底小片狀出血2例，18例患者中有5例系抽搐昏迷入院?；颊哐獕翰▌?dòng)于160～210/110～135mmHg；尿蛋白及水腫（++～++++）。并發(fā)癥：腹水11例，重度貧血2例，低白蛋白血癥14例。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查

外周血涂片見(jiàn)破碎變形的紅細(xì)胞，血紅蛋白（Hb）50～80g/L；18例HELLP綜合征的患者PLT＜50×109/L者8例，（50～100）×109/L者10例，平均67.8×109/L。LDH940～1500U/L，平均1302U/L。TBIL值60～112μmol/L，平均86μmol/L。

1.5 并發(fā)癥

11例患者并發(fā)心功能衰竭3例，急性腎功能衰竭4例，多臟器功能衰竭2例，DIC 4例，胎盤(pán)早剝2例，視網(wǎng)膜剝脫1例。

1.6 治療

18例HELLP綜合征的患者一經(jīng)確診立即給予解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、擴(kuò)容、利尿等措施控制病情的發(fā)展。同時(shí)靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素提高血小板穩(wěn)定病情，并積極糾正凝血功能障礙，盡快終止妊娠。12例患者輸入新鮮凍干血漿，5例輸入血小板，6例輸入白蛋白等。18例患者均給予地塞米松每12小時(shí)1次，每次10mg靜脈注射，應(yīng)用3d，后逐步減量至血小板＞100×109/L。同時(shí)在24h內(nèi)終止妊娠。其中17例剖宮產(chǎn)，所有新生兒出生立即轉(zhuǎn)兒科治療。產(chǎn)后仍然密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1 18例患者有2例死亡，1例為并發(fā)多臟器功能衰竭，1例并發(fā)DIC，雖經(jīng)積極搶救仍未能成功，8例患者經(jīng)及時(shí)搶救，內(nèi)外科綜合治療最終痊愈出院，1例視網(wǎng)膜剝脫者病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)眼科治療痊愈。9例患者血小板在產(chǎn)后1周內(nèi)均恢復(fù)正常，AST及ALT值有5例在產(chǎn)后2周內(nèi)恢復(fù)正常，其余在產(chǎn)后1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常。圍生兒死亡5例，有3例為早產(chǎn)兒，有2例死胎，余新生兒轉(zhuǎn)兒科治療1個(gè)月后均痊愈。

2.2 病程與轉(zhuǎn)歸

18例患者中14例產(chǎn)前發(fā)病，經(jīng)處理后產(chǎn)時(shí)順利，產(chǎn)后出血不多，均于產(chǎn)后5～14d痊愈出院。其中2例發(fā)展為腎功能不全，轉(zhuǎn)相關(guān)科室治療后1例死亡，1例于產(chǎn)后第1天發(fā)展為急性左心力衰竭、ARDS、不除外肺梗塞，于產(chǎn)后第2日因ARDS搶救無(wú)效而死亡。本組18例病例中17例因病情危急而行剖宮產(chǎn)術(shù)，1例自然分娩。18例患者中3例死胎，3例死產(chǎn)，6例早產(chǎn)，新生兒存活4例，包括早產(chǎn)兒2例。出生體質(zhì)量3200～3650g，1min Apgar評(píng)分0～9分，平均2.8分。

3 討 論

HELLP綜合征是子癇前期的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，占重度子癇前期的10%～20%，如不及時(shí)診治，對(duì)母嬰預(yù)后有嚴(yán)重影響。HELLP綜合征患者的病情變化快，易出現(xiàn)DIC（21%）、胎盤(pán)早剝（16%）、急性腎功能衰竭（7.4%）、肺水腫（6%）、肝被膜下出血（0.9% ）等并發(fā)癥[2]。HELLP臨床表現(xiàn)無(wú)特殊，最終診斷需依據(jù)及時(shí)的實(shí)驗(yàn)室檢查。HELLP綜合征因血管內(nèi)皮損害受累臟器除了肝臟、腎臟以外，還有大腦、心臟和肺，這種血管的病變可以引發(fā)子癇、心肌梗死、肺水腫和急性呼吸窘迫綜合征，為其診斷及治療增加了難度[3]。

HELLP綜合征的治療原則包括積極治療子癇前期或子癇、解痙、降壓、補(bǔ)充血制品提高膠體滲透壓[4]。靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素提高血小板穩(wěn)定病情，同時(shí)，積極糾正凝血障礙，盡快終止妊娠。孕周＜34周且病情穩(wěn)定者可短期內(nèi)期待。

HELLP綜合征的解痙、降壓治療仍然首選硫酸鎂。首先靜脈給予硫酸鎂，預(yù)防子癇發(fā)作，抗高血壓藥使血壓維持在150/100mmHg以下，降壓治療期間監(jiān)測(cè)、評(píng)估母胎情況。推薦的硫酸鎂負(fù)荷量為5g，20min以上靜推，并以2g/h靜脈滴注，持續(xù)應(yīng)用到產(chǎn)后24h。評(píng)價(jià)胎兒狀況，明確是否立即終止妊娠。

擇性補(bǔ)充血制品，其一是輸注血小板，當(dāng)血小板＜20×109/L或患者出現(xiàn)自發(fā)性出血或需要緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)應(yīng)輸注濃縮血小板、新鮮冷凍血漿。其二，是血漿析出療法，用新鮮冷凍血漿置換患者血漿，可去除毒素、免疫復(fù)合物、血小板聚集抑制因子的危害，降低血液黏稠度，補(bǔ)充缺乏的血漿因子等。HELLP綜合征的孕婦在產(chǎn)程中如測(cè)得血小板數(shù)＞40×109/L，預(yù)期其產(chǎn)后一般不會(huì)有嚴(yán)重出血;因血小板壽命短，輸入后很快破壞，故如血小板計(jì)數(shù)鎮(zhèn)20×109/L或剖宮產(chǎn)時(shí)血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L，應(yīng)在決定終止妊娠術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)輸注血小板，輸完立即行剖宮產(chǎn)，可提高搶救成功率。但反復(fù)輸注血小板則無(wú)益，因血小板破壞快，療效短暫，破壞后可促使血栓形成。如產(chǎn)后血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L超過(guò)72h，通常采用適當(dāng)?shù)难獫{置換治療典型的HELLP綜合征[5]。本組18例患者中10例Ⅰ型HELLP綜合征患者給予機(jī)采血小板及冰凍血漿，，占治療總數(shù)的55.6%。本組患者中有3例發(fā)生DIC，均于消耗性低凝期發(fā)現(xiàn)并診治，積極輸注纖維蛋白原后，癥狀明顯改善，預(yù)后較好。

O' Brien等[6]的研究結(jié)果表明，分娩前應(yīng)用大劑量的糖皮質(zhì)激素，在促肺成熟同時(shí)會(huì)明顯提高血小板計(jì)數(shù)，通過(guò)對(duì)嚴(yán)重的HELLP患者產(chǎn)前應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素治療，不僅可降低NRDS的發(fā)生率而改善新生兒的結(jié)局，也可以改善孕婦狀況。糖皮質(zhì)激素治療并不能治愈該病，只是在減緩孕婦病情，終止妊娠才是惟一有效的治療，除了孕婦病情很穩(wěn)定，且妊娠＜34周，為促進(jìn)胎兒肺成熟外，不擬期待治療。期待過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)母、兒的狀況。如果藥物治療8～12h后，其臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無(wú)改善或病情惡化，應(yīng)盡快終因完全性HELLP綜合征患者發(fā)病時(shí)通常孕周小、病情重、常伴發(fā)FGR和超聲異常，陰道分娩成功率很低。故一旦確診，須立即終止妊娠，多采取剖宮產(chǎn)終止妊娠。

產(chǎn)后HELLP約占HELLP綜合征的30%，其發(fā)病時(shí)間可從產(chǎn)后數(shù)小時(shí)至產(chǎn)后數(shù)天不等，但一般均產(chǎn)后48h內(nèi)發(fā)病。80%的患者在分娩前有典型的子癇前期的表現(xiàn)，但20%的患者產(chǎn)前沒(méi)有此表現(xiàn)[4]。本研究在產(chǎn)后發(fā)生的HELLP綜合征患者在產(chǎn)前均有子癇前期的癥狀，高于此前報(bào)道的比例，可能是由于我們樣本量較小。對(duì)產(chǎn)后出現(xiàn)血小板減少的患者應(yīng)注意肝功能和溶血指標(biāo)的變化，對(duì)子癇前期患者更應(yīng)密切觀察病情變化，警惕產(chǎn)后HELLP的發(fā)生及其引起的多臟器衰竭。

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