急性胸背部外傷骨折X線漏診原因與預防

馬曉華

(遼寧省大石橋市中心醫(yī)院放射科 遼寧大石橋 115100)

通常情況下,X射線在臨床上的診斷并不困難,然而,一旦對患者病情有漏診的情況很可能進一步導致醫(yī)療或法律糾紛。由于胸背部外傷骨折的漏診在X線漏診中占了很大比例。為了提高骨折的確診率,對我院2006～2008年間急性胸背部外傷骨折漏診病例進行了總結(jié),現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2006～2008年因急性胸背外傷患者共347例,其中31例在首次X線檢查中未發(fā)現(xiàn)骨折,后因復診或復核X線片確診有骨折。本組X線漏診病例男23例,女8例,年齡20～65歲,平均46歲。

1.2 方法

所有患者在攝片時取胸部正位片和斜位片。外傷部位在左側(cè)患者用左前斜位;外傷部位在右側(cè)患者用右前斜位。本組有22例同時攝胸部正位和左右雙斜位片。

2 結(jié)果

初次X線檢查漏診的31例中,肋骨骨折15例,胸椎棘突或橫突骨折8例,肩胛骨骨折4例,胸骨骨折4例。攝片技術不過關漏診16例,因閱片時粗心大意漏診9例,骨折部位被遮蔽或骨折部位對位較好而漏診有6例。

3 討論

3.1 漏診原因分析

3.1.1 攝片技術因素 攝片技術運用不當是本組漏診的主要原因之一。曝光條件不當能嚴重影響肋骨骨折的顯示,膈上肋骨過度曝光、膈下肋骨骨折曝光量不足而未能顯示骨折線。暗室操作時造成污染、劃痕等影響讀片、觀察而漏診。

3.1.2 觀察不細致 對肋骨不典型的骨折征象觀察不細致是漏診的重要原因,在急診患者較多的情況下尤易發(fā)生。在肋骨不完全骨折或完全骨折對位良好的情況時,在X線平片上僅表現(xiàn)為一側(cè)骨皮質(zhì)輕度翹起、凹陷、皺褶、扭曲或呈現(xiàn)不完整的透亮線、致密線等。

3.1.3 攝片體位不準確 傷在左胸部用左前斜位,傷在右胸部用右前斜位是造成前肋漏診的主要原因之一。在靠近肋軟骨處的骨折,就有可能轉(zhuǎn)到與心影或胸稚重疊而影響觀察而漏診。另外攝片人員在為患者擺體位時,患者身體未歸中,致使一側(cè)胸廓未完全納入片內(nèi)也易造成漏診。

3.1.4 隱匿性骨折 包括骨折部位的隱匿性,如胸椎橫突、棘突的骨折X線平片難以顯示,以及骨折的隱匿性,如肋骨骨折后無任何移位、成角。有文獻報道,在所有骨折病例中X線平片未能發(fā)現(xiàn)的隱匿性骨折經(jīng)CT掃描而顯示骨折,占37%[1],此種情況普通X線平片漏滲在所難免。

3.2 漏診的預防

3.2.1 增強醫(yī)療人員的工作責任感 在對患者進行X線檢查時,攝片人員要告之患者使用正確的姿勢,并且在適當?shù)钠毓鈼l件下攝片。當醫(yī)生在閱讀胸部X線平片時,細致檢查每根肋骨的形狀、寬度、密度的變化,以及是否存在并發(fā)癥的可能,以避免忽略遺漏了一些重要信息。同時,報告醫(yī)生還要仔細檢查患者受傷部位的局部壓痛情況。如果患者壓痛感強烈,即使X線為陽性,也應該作為一種骨折的可能,可建議做進一步的胸部CT檢查,這樣大大減少了漏診的發(fā)生。此外,復核胸片應該在檢查完成時立刻進行,以便作出正確和及時的診斷。

3.2.2 更新傳統(tǒng)的X射線的檢測設備 新技術、新設備的更新?lián)Q代為避免漏診提供了保障。老式的X線放射檢查是以膠片為介質(zhì),成像以后的結(jié)果不能調(diào)整。在傳統(tǒng)X線胸片上無法同時兼顧肺組織和肋骨,有些不完全性肋骨骨折顯示欠佳,漏診率較高[2]。目前,先進的CR技術是X射線的最新的檢測設備。CR是基于計算機平臺上的X射線攝影的英文縮寫,它是一種間接數(shù)字化的X射線檢測設備。CR設備成像的優(yōu)勢在于強大的圖像處理功能。經(jīng)CR設備檢測得到圖像在計算機軟件的幫助下,能夠進行寬容度、對比度和銳利度的大小的調(diào)節(jié)。通過處理功能,可以發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的X線片不容易發(fā)現(xiàn)的一些隱匿性骨折。大大提高了圖像清晰度,特別是使肋骨的邊緣更加明顯。對可疑骨折通過局部放大,使骨折線更為明顯,有效地避免了漏診。有報道CR對500例肋骨骨折的檢出率為91.99%,而X線平片檢出率儀為84.8%[3]。因此,對于條件引進CR設備的單位,應更新傳統(tǒng)的X射線的檢測設備。

3.2.3 疑似病例應盡早通過CT掃描 CT掃描能夠避免胸部X線平片的陰影重疊問題,以及由于病人攝片不當體位原因所造成的征象不容易顯示等缺陷,對于隱匿性骨折診斷具有重要意義。此外,CT可顯示出傳統(tǒng)X線平片很難找到的微小損傷,如少量氣胸、輕度肺挫傷等。CT還具有圖像高清晰度、高分辨率、一次掃描完全等優(yōu)點。因此,在疑似骨折病例的診斷中,若X光片顯示陰性且難以確診患者,應盡早通過CT掃描,以避免漏診。

[1]徐春福,褚瑞華,高麗娟,等.隱匿性骨折的CT診斷[J].中華骨科雜志,1998,18(2):97～99.

[2]尚滔,曹軍,付向陽.CR在200例胸部受檢者中的應用[J].貴陽醫(yī)學院學報,2002,27(5):445～446.

[3]沈毅強,潘兆春,汪維.CR在肋骨骨折成像中的臨床應用[J].中國新醫(yī)藥,2003,2(11):52～53.