經(jīng)尿道單極電切剜除法治療前列腺增生

鄧若平 陳林川 桂彬 羅颶元 秦鋼 祝睿 王剛 王建瓊

(湖南省永州市人民醫(yī)院新院泌尿外科 湖南永州 425000)

1 臨床資料

2007年4月至2009年7月,我們采用經(jīng)尿道單極電切剜除法治療前列腺增生67例,年齡61歲～85歲,平均年齡68.3歲,臨床表現(xiàn)主要為尿頻、夜尿增多、進(jìn)行性排尿困難,急性尿潴留,B超殘留尿?yàn)?0～180mL。IPSS評(píng)分(2.6±4.8)分,最大尿流率(8.4±2.8)mL/s。術(shù)前常規(guī)行血清PSA、B超及尿路造影檢查,排除前列腺癌、尿道狹窄、神經(jīng)源性膀胱等疾病。尿潴留者留置導(dǎo)尿管引流,必要時(shí)訓(xùn)練膀胱容量。術(shù)后病理證實(shí)為前列腺良性增生。

2 手術(shù)方法

連續(xù)硬膜外麻醉后,患者取截石位,采用Wol f連續(xù)灌洗單極電切鏡,5%葡萄糖注射液連續(xù)灌注。經(jīng)尿道直視下進(jìn)鏡,先觀察好精阜、膀胱頸口、輸尿管開(kāi)口等標(biāo)志,了解前列腺增生程度。并發(fā)結(jié)石者先行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù),擊碎結(jié)石用El lik沖洗器吸出。然后于精阜上緣切開(kāi)中葉前列腺組織直達(dá)外科包膜,找到增生腺體與外科包膜的間隙,沿包膜面逆行向膀胱頸方向剜除中葉增生之前列腺組織,于精阜左右側(cè),既前列腺中葉與兩側(cè)葉間溝之間,前列腺增生之尖端逆行法切開(kāi)尿道粘膜及增生之前列腺組織,直達(dá)外科包膜,同中葉剜除法處理兩側(cè)葉。剜除過(guò)程中注意：前列腺下部剝離至近膀胱頸環(huán)行纖維時(shí),保留5點(diǎn)至7點(diǎn)增生前列腺組織與外科包膜連接,其余各增生前列腺部均完全剝離,形成一蒂狀物,再將其逐漸切除。在電切及剜除增生前列腺組織的同時(shí),應(yīng)注意及時(shí)電凝止血,保持手術(shù)視野清晰。膀胱內(nèi)組織碎屑用El lik沖洗器吸出,留置20～22F三腔導(dǎo)尿管接生理鹽水持續(xù)沖洗膀胱。

3 結(jié)果

所有病例一次手術(shù)成功,手術(shù)時(shí)間45～105min中,平均為50min。出血量在60～100mL,術(shù)中術(shù)后無(wú)電切綜合癥,無(wú)明顯包膜穿孔,術(shù)后留置導(dǎo)尿管3～5d,1～2d尿液轉(zhuǎn)清。1例出現(xiàn)暫時(shí)性尿失禁,經(jīng)功能煅煉3周后癥狀消失。術(shù)后隨訪64例,國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)平均減少21分,生活質(zhì)量評(píng)分平均減少3分,最大尿流率(18.1±1.8)mL/s。

4 討論

前列腺增生癥是引起中老年男性排尿障礙原因中最為常見(jiàn)的一種良性疾病。相關(guān)研究表明：我國(guó)70歲以上男性的良性前列腺增生癥發(fā)病率為46.77%,85歲以上者高達(dá)60.19%[1]。雖然經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)仍是國(guó)際公認(rèn)的治療前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn)[2],但劉春曉等[3～4]使用雙極等離子電刀以TUERP術(shù)式對(duì)前列腺增生腺體進(jìn)行剜除,取得了良好的效果。我們采用經(jīng)尿道單極電切剜除法治療前列腺增生的術(shù)式,借助電切鏡外鞘推移剝離增生之前列腺組織,類似于傳統(tǒng)恥骨上前列腺摘除術(shù),能最大程度的切除增生的前列腺組織,同時(shí)具有其明顯的優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)過(guò)程中能夠較好的分辨前列腺內(nèi)外腺,并掌握切除的深度；直視下推移腺體組織的同時(shí)于包膜面止血,因外科包膜的良好回縮性,較順行法單純電切止血更快速?gòu)氐?效果更滿意,同時(shí)還保證了整個(gè)手術(shù)過(guò)程的術(shù)野清晰,有利于減少操作時(shí)間；手術(shù)操作起始于前列腺尖部,剝離尖部后就遠(yuǎn)離尿道外括約肌,更大限度的避免尿道外括約肌的熱電及機(jī)械損傷；逆行推移剝離前列腺時(shí),手術(shù)創(chuàng)面始終保持在術(shù)者視野中,便于預(yù)防及發(fā)現(xiàn)術(shù)中的一些并發(fā)癥,如包膜的穿孔、靜脈竇的開(kāi)放等,利于決定是否終止手術(shù)等。

5 體會(huì)

通過(guò)對(duì)臨床實(shí)踐應(yīng)用的總結(jié),筆者認(rèn)為：手術(shù)成功的前提需要術(shù)者具有足夠的傳統(tǒng)前列腺電切經(jīng)驗(yàn),掌握嫻熟的操作技巧,熟知前列腺電切的各解剖標(biāo)志,并具備辨別組織形態(tài)結(jié)構(gòu)的能力。病例選擇方面,中等增生及以上的前列腺增生病例是初學(xué)此術(shù)式者的最好選擇。手術(shù)成功進(jìn)行的關(guān)鍵是要找到并沿外科包膜面進(jìn)行剜除,及時(shí)止血,近膀胱頸時(shí)于截石位5～7點(diǎn)之間不要離斷,讓增生腺體組織與膀胱頸相連,以便快速切除增生之組織,避免大塊組織掉入膀胱增加清除困難。剝離時(shí)的手法也很重要,應(yīng)按包膜形態(tài)進(jìn)行逆行弧形向膀胱腔內(nèi)推離前列腺組織。每次推移距離不應(yīng)強(qiáng)求過(guò)長(zhǎng),應(yīng)多點(diǎn)結(jié)合,忌單點(diǎn)深入,否則易致包膜撕裂,嚴(yán)重時(shí)傷及直腸。

[1]于普林,鄭宏.中國(guó)六城市老年人前列腺增生的患病率及相關(guān)因素[J].中華流行病學(xué)雜志,2000,21(4):276～279.

[2]那彥群,吳階平.泌尿外科學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)出版社,2004: 1175.

[3]余良,劉春曉,張鳳林,等.經(jīng)尿道雙極氣化治療前列腺增生的療效觀察:附50例報(bào)告[J].臨床泌尿外科雜志,2001,16(10):450～452.

[4]陳向東,張順興,陸洪兵.應(yīng)用Gyrus等離子體切割系統(tǒng)經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)(附75例告)[J].中國(guó)男科學(xué)雜志,2003,17(4):247～249.