燥咳的臨證治療體會(huì)

王 卓 劉汝安 張洪海

(山東省臨朐縣中醫(yī)院,262600)

燥咳之為病,癥見咳嗽聲清,干咳無痰,或嗆咳夜間更甚,或見痰極少,稠而咳吐不爽,咳劇時(shí)連聲不休,面紅氣促,甚則咳而作嘔,脈象多細(xì)數(shù),舌紅無苔,或見少許薄黃苔,病程長(zhǎng)者舌上有細(xì)裂紋,口唇干燥,甚則皺折干裂,偶有肌膚甲錯(cuò)。

病因病機(jī)

咳嗽一癥,具有風(fēng)寒、風(fēng)熱、痰濕、郁邪化火、脾腎陽虛等多種病因病機(jī),唯燥咳一癥,臨床所見不多,病因常見于以下幾種情況:

其一,因于時(shí)者,多見于秋季。古人有云:“燥金雖令屬陰,然異于寒濕,同于燥火?！鼻锛驹锝鹬髁?此時(shí)多天旱而少雨,時(shí)邪感之而犯肺致咳嗽,多成為燥咳;其二,因于人者,患者素體陰虛,肺虛伏熱,外邪犯肺而致咳嗽,未能及時(shí)增液宣肅,致邪從燥化而為燥咳;其三,因于時(shí)者,多見于地處高原地域,氣候干燥,多風(fēng)而少雨,或久處燥熱環(huán)境,如高溫工作場(chǎng)地等,風(fēng)邪熱邪挾燥傷人,肺金受灼,不易生水滋養(yǎng)上焦而成燥咳。

治療原則

治療燥咳一證,當(dāng)區(qū)別于一般常見之風(fēng)寒、風(fēng)熱或痰濕咳嗽:風(fēng)寒解以辛溫、風(fēng)熱透以辛涼、痰濕者化痰而止咳的治療原則。純用輕浮肺藥,則難以中病;一意止咳,又易滯邪留患;投以辛溫之劑,則易竊液增燥;用以苦寒之劑,則又易化燥傷陰;滋膩又留邪增變,所以臨床用藥須審慎推敲。古有《素問?至真要大論》曰:“必伏其所主,而先其所因?！庇衷?“燥者濡之?！备鶕?jù)多年來的臨床治療經(jīng)驗(yàn),燥咳一證的治療,只有甘寒微潤(rùn),且略佐以辛涼之劑,最為切中病因,以解除燥咳之為病。

典型病例

例1.患者,女,60歲,2008年9月 10日初診。去年初秋得病,初時(shí)感受外邪,發(fā)熱,咳嗽,經(jīng)服用麻杏石甘湯2劑,外感癥狀解除,只汗后咳未除,初未介意,時(shí)緩時(shí)劇,多次服用抗生素頭孢氨芐膠囊、止咳藥復(fù)方甘草片等,皆無效。至來本院門診,咳嗽已有1年余。近來咳嗽轉(zhuǎn)劇,嗆咳連聲,少痰,黏稠,咳吐不爽,入夜更甚,難以安睡,口干喜涼飲,不惡寒,性躁易怒,口唇干裂,舌苔蒼老,紅瘦津少,舌面中間有細(xì)小橫裂紋,無苔,脈弦數(shù)。胸透(—),血象正常。證屬燥咳,治宜甘寒潤(rùn)燥。處以:太子參30g,霜桑葉 12g,生地黃 20g,麥門冬12g,北沙參 10g,桔梗 10g,杏仁 12g,天花粉 12g,蜜枇杷葉12g,炙甘草6g。3劑。

9月13日復(fù)診:觀其精神較初診時(shí)有較大改變,嗆咳大減,夜寐漸安,口渴減輕,痰較前易于咳出,口唇較前濡潤(rùn),舌質(zhì)色紅,津液漸充 脈細(xì)數(shù)。唯近兩天肩部疼痛。前方療效中肯,于上方加地骨皮18g,桑枝 15g,去天花粉,3劑。藥后咳嗆全止,諸證悉平。

例2.患者,男,43歲,2008年7月4日初診?；颊呓?0余日時(shí)時(shí)咳嗽,初時(shí)咽疼,咳吐少量黃稠痰,經(jīng)服用抗生素后咽痛減輕,咳痰量少,進(jìn)而干咳無痰,唯覺咽喉干癢,如有物刺激,干咳劇烈,入夜尤甚,伴胸腹疼痛,口干欲飲,飲后仍咳,小便黃赤,大便干結(jié)。舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈細(xì)數(shù)。此證為初感風(fēng)熱外邪,困束肺衛(wèi),進(jìn)而邪氣入里,傷津耗液,肺為嬌臟,陰津不足,致令宣降失宜,肺氣上逆而發(fā)為干咳。治宜辛涼潤(rùn)化,生津止咳:金銀花12g,連翹6g,生白芍 12g,麥門冬10g,百合 12g,五味子10g,炙款冬花10g,炙紫菀10g,甘草6g。3劑。

8日二診:藥后好轉(zhuǎn),咳明顯減輕,仍有咽癢,大便稍干。上方加生大黃8g。3劑。服上方3劑后,病人來診,云已基本不咳,只夜間偶有少許咳嗽。囑病人不必服藥,回家以白梨、蘿卜、冰糖各適量煮水服食,數(shù)日諸證痊愈。

例3.患者,女,68歲?；颊呖人圆恢挂褦?shù)月,經(jīng)服抗生素、宣肺止咳丸、清肺止咳丸等藥效果不著。刻見病人形質(zhì)瘦弱,咳聲不揚(yáng),無痰,自覺乏力,納差,咽喉干痛,胸悶,小便清長(zhǎng),大便干,舌質(zhì)淡紅,苔薄白少津,脈細(xì)無力。該患者年高體虛,初以外感風(fēng)寒,祛邪乏力,病程日久,即成氣陰兩虧,邪氣留戀之證。治宜益氣養(yǎng)陰,潤(rùn)肺止咳,稍佐清化:太子參 12g,百合10g,茯苓 15g,五味子10g,炒白芍12g,沙參 10g,麥門冬 10g,金銀花12g,甘草10g。5劑

二診:藥后咳減,有清痰咳出。肺燥得潤(rùn),津液來復(fù)。上方加桔梗10g,杏仁10g,5劑。

三診:體力轉(zhuǎn)佳,咳已不著,咽喉無明顯不舒,納食增,苔見潤(rùn)澤,脈稍有力。病去七八,正氣漸復(fù),津回水生。上方3劑,以1劑作2日服,以求完功。

體會(huì)

燥咳一證,究其病因,不外內(nèi)傷外感。內(nèi)傷者,多緣于肺腎氣陰虧虛,氣虛不能化津,津虧不能濡肺,肺氣失宣而咳嗽不已;外感者,總由邪熱傷津,津液不足以濡潤(rùn),而使肺氣失宣,咳嗽不已。治療總以潤(rùn)肺為要,然需區(qū)別內(nèi)傷外感,在潤(rùn)肺之中或散外邪,或益內(nèi)虛,才能切中病情,提高療效。例1顯系由外感所致,然歷時(shí)日久,正氣已傷,故在潤(rùn)肺之中又用太子參以益氣補(bǔ)中,且太子參兼具生津之功;雖歷時(shí)日久,總系外感,邪氣留戀,深伏陰分,故用霜桑葉既能止咳,更具發(fā)表宣散,以引邪外達(dá),以杜病源。例2由風(fēng)溫邪熱傷肺,耗傷津液所致,故用金銀花、連翹以清熱解毒,發(fā)散外邪;炒白芍?jǐn)糠沃箍?麥門冬、五味子安神養(yǎng)陰、潤(rùn)肺止咳,炙款冬花、炙紫菀加強(qiáng)止咳之功。二診加生大黃者,表邪既除,肺熱尚盛,故以之通泄大便,取瀉下清上之功。例3顯系體質(zhì)虛弱,氣陰兩虧,不能潤(rùn)養(yǎng)肺金所致。故以太子參、五味子益氣生津,伍以茯苓健脾益氣,百合、麥門冬潤(rùn)肺生津,炒白芍?jǐn)糠喂探?金銀花以清津虧而生之邪熱。二診加桔梗、杏仁,以強(qiáng)肺氣之宣降,恢復(fù)肺氣之正常功能。三診以1劑作2日服,是病去七八,微其劑以圖完功。

總之,治療燥咳,要在潤(rùn)肺,但必須分清內(nèi)外虛實(shí),精細(xì)辨證,才能取得良好療效。更有肺為嬌臟,不耐寒熱,不耐攻伐,故治肺之為病,不宜重劑,用藥宜清靈輕捷,治燥咳尤須如此。