卒中患者進(jìn)行早期康復(fù)干預(yù)的護(hù)理體會

張 瑜 關(guān)其英

云南省大理州南澗縣中醫(yī)院內(nèi)科（675700）

卒中是腦組織小動脈血管發(fā)生破裂出血或栓塞，引起腦血管血流突然中斷，患者表現(xiàn)為梗死部位相應(yīng)的身體感覺、運(yùn)動功能障礙，患者在經(jīng)過積極治療渡過危險(xiǎn)期后，留下手腳不便、講話困難的后遺癥。卒中患者早日恢復(fù)健康，正確而有效地制定各種健康教育措施，及早進(jìn)行康復(fù)干預(yù)是關(guān)鍵[1,2]。從精神情志、飲食起居、功能鍛煉等幾個(gè)方面入手對患者及早進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，取得良好效果，現(xiàn)與同行探討如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2007年1月至2009年1月，在大理州南澗縣中醫(yī)院住院74例卒中患者，對患者及早進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，取得了良好的效果。

1.2 方法

卒中患者一旦病情穩(wěn)定，就可以進(jìn)行循序漸進(jìn)康復(fù)鍛煉，以促進(jìn)身體康復(fù)。

2 康復(fù)干預(yù)措施

2.1 心理護(hù)理

突如其來的卒中，使患者腦神經(jīng)功能驟然受到損傷，常常帶來不同程度的心理反應(yīng)。一個(gè)平?？瓷先ズ苷５娜?，在短時(shí)間內(nèi)突然變得手足不聽指揮，生活不能自理，說話別人聽不懂，這種風(fēng)云突變的情景，會對患者造成許多心理創(chuàng)傷。卒中患者擔(dān)心癱瘓的肢體能否健康，生活自理能力的恢復(fù)是患者最大的希望，而康復(fù)過程的緩慢會引起患者焦慮、悲觀、失望、生活自理依賴等心理反應(yīng)。

2.1.1 經(jīng)常與患者進(jìn)行交談，耐心向患者介紹同類患者治愈的典型病例，引導(dǎo)患者主動抒發(fā)內(nèi)心體驗(yàn)，傾吐內(nèi)心痛苦與煩惱，讓患者盡量通過語言表達(dá)，發(fā)泄焦慮悲觀緊張情緒，增強(qiáng)自我調(diào)整的意識，順利適應(yīng)新角色的轉(zhuǎn)變，使其愿意接受別人的幫助，積極配合治療和護(hù)理[3]。

2.1.2 從患者不同的文化程度，從簡到繁，指導(dǎo)患者去進(jìn)行分析、歸納、判斷、推理，幫助他去重新認(rèn)識周圍事物。幫助患者學(xué)會主動進(jìn)行心理調(diào)節(jié)和自我控制，正確對待疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。保持愉快樂觀的情緒，消除恐懼和悲觀，擺脫一切雜念，積極配合醫(yī)師治療，堅(jiān)持有效的主動鍛煉和被動鍛煉。

2.1.3 給患者創(chuàng)造一個(gè)安靜、舒適的環(huán)境，這樣有利于增進(jìn)患者的心身健康和保持良好的心理狀態(tài)，在情緒上得到穩(wěn)定，可以增加心理治療的效果。

2.1.4 積極主動與家屬溝通，家屬不能在患者面前表現(xiàn)煩躁、討厭或隨意訓(xùn)斥患者及裝聾作啞，不理睬患者。家庭所有成員對積極關(guān)心、體貼、尊重和諒解患者，使患者感受到家庭的溫暖和照顧，對待患者的合理需要，要盡量設(shè)法給予滿足。

2.2 急性期功能鍛煉護(hù)理

卒中偏癱恢復(fù)從發(fā)病后數(shù)天開始，1～3個(gè)月恢復(fù)達(dá)最大限度，3個(gè)月后因各種原因繼發(fā)性障礙恢復(fù)減慢，故康復(fù)治療應(yīng)盡早介入，即腦梗死患者在入院后5d內(nèi)，腦出血患者在入院后10～14d[4]。

2.2.1 保持良好肢體位置

使肢體處于功能減少患側(cè)肢體受壓，避免上肢屈曲，下肢伸展，足下垂內(nèi)翻的模式。

2.2.1.1 仰臥位，將頭放于正位或患側(cè)位，患肩墊枕，使肩胛處于伸位。同時(shí)患側(cè)上肢要墊枕，使肘腕伸直，手掌心向上。下肢由臀下至小腿置一低平長軟枕，胳窩處再加放一小軟枕，使腿微曲，足底與床尾之間放一硬枕，防止足下垂，保持曲髖，屈膝，踝背屈90°，雙足之間夾一硬枕，防止小腿內(nèi)收。

2.2.1.2 健側(cè)臥位

肩胛處于伸位，患者上肢應(yīng)支撐，肘關(guān)節(jié)伸直，掌內(nèi)向健側(cè)，健側(cè)下肢稍后伸，屈膝，患側(cè)下肢放在健側(cè)下肢前，膝關(guān)節(jié)呈90°彎曲，并在膝內(nèi)側(cè)和足部放置一個(gè)較厚軟枕，保持屈髖，屈膝，踝中的正確位置。

2.2.1.3 患側(cè)臥位

背部墊軟枕，60～80°傾斜為好，不可過度側(cè)臥，患側(cè)手可呈90°位置放于枕邊，健側(cè)手可放置于胸前或身上，健肢屈曲，患肢伸直呈邁步或屈曲狀，兩下肢間墊軟枕，以免壓迫患肢，影響血液循環(huán)[4]。

2.2.1.4 定時(shí)變換體位，凡不能自行翻身患者，每2h給翻身1次，健側(cè)臥位或仰臥位變替進(jìn)行，盡量減少患側(cè)臥位，預(yù)防肢體受壓。對重癥腦出血患者，首次翻身時(shí)間或發(fā)病后12h即可進(jìn)行[5]。

2.2.2 肢體功能鍛煉

肢體功能鍛煉既要動靜結(jié)合，筋骨并重，心身兼治，醫(yī)患合作，又要方法有效，量力而行，循序漸進(jìn)，堅(jiān)持不懈。腦損傷患者均有不同程度的思維紊亂和惰性思想，針對這些情況，護(hù)士對家屬要詳細(xì)解釋，對患者要耐心開導(dǎo)，指出大腦功能用則進(jìn)、不用則退的基本道理，強(qiáng)調(diào)早期鍛煉的好處和不肯鍛煉的嚴(yán)重后果，使患者及家屬樹立信心，密切配合。

2.2.2.1 進(jìn)行從遠(yuǎn)端至近端的手法按摩，可沿經(jīng)絡(luò)循行做頭部、上下肢、背部按摩，對患肢按摩配合循經(jīng)點(diǎn)穴，對肌張力高的肌群用安撫性的按摩手法使其放松。此法可改善血液循環(huán)，消除腫脹，緩解疼痛，預(yù)防壓瘡和靜脈炎。

2.2.2.2 肢體按摩由輕到重，活動范圍由小到大，“先慢后快，手法要均勻，持久柔和，力度適中。每天2～4次每次20min。如果患者在清醒和體力允許的情況下，鼓勵(lì)自我按摩效果更好。

2.2.2.3 關(guān)節(jié)活動

每天進(jìn)行各關(guān)節(jié)的彎曲，伸展和抬舉活動每天2～4次，每次不少于5～10min，如前臂的外旋，腕及手部關(guān)節(jié)的外展與對掌等。

2.2.3 床上主動運(yùn)動

2.2.3.1 Bobath握手

幫助患者將患者的手五指分開，健手拇指置于患手拇指下，其余4指相應(yīng)交叉，并盡量向前伸直肘關(guān)節(jié)，以健手帶動患手上舉，在30°、60°、90°時(shí)，可根據(jù)患者情況，囑患者保持5～10min，手不要晃動，不要過分用力。

2.2.3.2 橋式運(yùn)動

囑患者平臥，雙手放于身體兩側(cè)，雙足低于床邊，助手壓住患者雙足關(guān)節(jié)。盡量使臀部抬離床面，保持不要晃動，膝關(guān)節(jié)盡量并攏。抬高度以患者最大能力為限，囑患者不要過分用力等，保持平靜呼吸，時(shí)間從5min開始，逐漸到10min，5下/次，這種鍛煉對腰背肌，臀肌、股四頭肌都有好處，有防止甩髖，拖足等不良步態(tài)發(fā)生。

2.2.3.3 床上移行，首先教會患者以健側(cè)手為著力點(diǎn)，健側(cè)肢體為支點(diǎn)，在床上進(jìn)行上下移行，健側(cè)手握住床頭欄桿，健側(cè)肢體幫助患肢立于床面，如橋式運(yùn)動狀態(tài)，臀部抬離床面時(shí)順勢往上或往下移動，自行完成床上移動。

2.3 恢復(fù)期功能鍛煉的護(hù)理

卒中患者病情穩(wěn)定，生命體征正常后即進(jìn)入恢復(fù)期限，一般腦梗死在發(fā)病后1～2周，而腦出血在2周至1個(gè)月后[6]。就可進(jìn)行恢復(fù)期坐、站、行走和日常生活練習(xí)。

2.3.1 起坐訓(xùn)練

將健腿伸于患腿下方，將患腿帶至床側(cè)，患者轉(zhuǎn)至側(cè)臥位并以健側(cè)前臂支撐軀干直立，將頭抬至直立位時(shí)，用健側(cè)上肢推動支撐，使軀干直立坐于床邊。

2.3.2 坐到站起及站立平衡訓(xùn)練，患者B0bath式握手，雙上肢前伸，頭和軀干前傾，重心向前移至雙足上，然后抬起臀部、髖、膝伸展而站起，必要時(shí)治療人員可站在患者患側(cè)，一手將患膝向前拉，另一手放在健側(cè)臀部幫助患者抬起臀部。健側(cè)上肢握緊手杖，重心放于健側(cè)下肢，護(hù)士或家屬于患側(cè)給予幫助，逐漸增加時(shí)間，能保持站立超過30min。站立困難的患者可逐步由高椅子到低椅子做起立訓(xùn)練，上肢的十指交叉上舉，翻身、屈髖、伸膀及手抓等訓(xùn)練。

2.3.3 步行及上下階梯訓(xùn)練，隨著患側(cè)上下肢負(fù)重能力的提高可以邁步訓(xùn)練。首先，步行時(shí)先原地踏步，患者健手握手杖。先出手杖，邁患肢，向患側(cè)移動身體重心，護(hù)士和家屬輔助患肢膝關(guān)節(jié)支撐重力，再邁健肢，來完成一次步行，反復(fù)練習(xí)直到獨(dú)立行走。

2.3.4 日常生活能力訓(xùn)練，提高患者生活自理能力，包括穿、脫衣服、刷牙、進(jìn)餐、上廁所等，每日3～4次，每次30min。指導(dǎo)家屬幫助患者訓(xùn)練，直到有獨(dú)立生活時(shí)。

2.4 語言障礙的康復(fù)訓(xùn)練

腦血管病患者的言語障礙主要表現(xiàn)為失語、語言辨別障礙、失讀和失寫。不管哪種情況，都會嚴(yán)重影響患者的日常生活能力，因此對語言障礙的康復(fù)訓(xùn)練十分必要。

2.4.1 對不會說話的患者，首先教他用喉部發(fā)“啊”音，也可以讓他用嘴吹火柴誘導(dǎo)發(fā)音，因唇音最易恢復(fù)。能發(fā)音的患者，先隨訓(xùn)練者念字和詞匯，然后可以獨(dú)立練習(xí)，由易而難，由短而長。還可以給患者一面鏡子，讓他看別人的口型，對著鏡子隨時(shí)矯正。當(dāng)患者的讀音基本獨(dú)立時(shí)，讓患者聽常用詞句的前半，讓他說出后半。

2.4.2 對語言辨別、理解困難的患者，做言語刺激訓(xùn)練。

2.4.2.1 可在患者面前擺些圖片，讓患者按訓(xùn)練者的口令指圖，一個(gè)圖片一個(gè)圖片的進(jìn)行，當(dāng)指誤率僅為30%時(shí)，再增加圖片數(shù)目和詞匯。

2.4.2.2 做命名練習(xí)，給患者看圖片，讓其說出名稱還可以做聽語指字練習(xí)，訓(xùn)練者念字或詞匯，讓患者指出圖片上的字或詞匯。

2.4.2.3 對于失讀的患者，則讓他讀卡片上的字。對失寫的患者，則要教他抄寫、聽寫和自己書寫。

2.4.3 患者病情復(fù)雜，視覺、發(fā)音障礙。

2.4.3.1 如伴有視覺障礙者看不見東西，就讓他接觸實(shí)物，再叫出物名。

2.4.3.2 對伴有發(fā)音障礙的患者，由于言語器官無力、肌張力異?；蚴д{(diào)，就要進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，使患者說話時(shí)能保持一定的呼氣壓時(shí)間（男15s，女10s）；還要進(jìn)行發(fā)音訓(xùn)練，使呼氣與聲帶運(yùn)動和振動能夠協(xié)調(diào)，以便自然發(fā)音；調(diào)音器官的運(yùn)動訓(xùn)練也是必要的，以使下腭舌、唇的運(yùn)動功能恢復(fù)。

2.5 合理調(diào)配飲食

卒中是由高血壓和動脈硬化所引起腦血管損害的一種疾病。卒中患者除需藥物治療外，合理調(diào)配飲食對康復(fù)也具有重要作用。

2.5.1 限制動物脂肪，如豬油、牛油、奶油等，以及含膽固醇較高的食物，如蛋黃、魚子、動物內(nèi)臟、肥肉等，因?yàn)檫@些食物中所含飽和脂肪酸可使血中膽固醇濃度明顯升高，促進(jìn)動脈硬化。

2.5.2 盡量使用植物油，如豆油、茶油、芝麻油、花生油等，因其中所含不飽和脂肪可促進(jìn)膽固醇排泄及轉(zhuǎn)化為膽汁酸，從而達(dá)到降低血中膽固醇含量，推遲和減輕動脈硬化目的。

2.5.3 常吃些蛋清、瘦肉、魚類和各種豆類及豆制品，以供給身體所需要的氨基酸。一般每日飲牛奶及酸牛奶各一杯，因牛奶中含有牛奶因子和乳清酸，能抑制體內(nèi)膽固醇的合成，降低血脂及膽固醇的含量。豆類含豆固醇，也有促進(jìn)膽固醇排出的作用。

2.5.4 多吃新鮮蔬菜和水果，因其中含維生素C和鉀、鎂等。維生素C可降低膽固醇，增強(qiáng)血管的致密性，防止出血，鉀、鎂對和因管有保護(hù)作用。

2.5.5 多吃含碘豐富的食物，如海帶、紫菜、蝦米等，碘可減少膽固醇在動脈壁沉積，防止動脈硬化的發(fā)生。

2.5.6 每日食鹽在6 g以下為宜，因食鹽中含有大量鈉離子，人體攝入鈉離子過多，可增加血容量和心臟負(fù)擔(dān)，并能增加血液黏稠度，從而使血壓升高，對卒中患者不利。

2.5.7 忌用興奮神經(jīng)系統(tǒng)的食物，如酒、濃茶、咖啡及刺激性強(qiáng)的調(diào)味品。此外，少喝雞湯、肉湯，對保護(hù)心腦血管系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)有益，且需忌暴食。

2.6 出院指導(dǎo)

2.6.1 增強(qiáng)患者信心

患者對戰(zhàn)勝疾病進(jìn)入了康復(fù)期內(nèi)心感到很高興，但生活上還不能完全自理，在心理上仍然存在著顧慮，護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者個(gè)性給予耐心解釋和安慰，給患者介紹病情的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，并說明加強(qiáng)肢體功能鍛煉的好處，以增強(qiáng)患者鍛煉的信心。

2.6.2 教會自我護(hù)理

功能鍛煉是一個(gè)慢長的過程，出院后功能鍛煉是關(guān)系到患者以后生活質(zhì)量高低的關(guān)鍵，護(hù)士應(yīng)在出院前教會訓(xùn)練患者及家屬一些必要的功能鍛煉方法及基礎(chǔ)護(hù)理知識，提高患者的生活質(zhì)量。

3 結(jié) 論

卒中患者在臨床治療病情平穩(wěn)后即可抓緊早期鍛煉，越早療效越好。早期進(jìn)行康復(fù)護(hù)理能調(diào)動機(jī)體內(nèi)部的潛能，調(diào)節(jié)神經(jīng)中樞的興奮性，促進(jìn)新的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)建立，調(diào)動處于儲備休眠狀態(tài)的神經(jīng)組織發(fā)揮代償作用，以實(shí)現(xiàn)神經(jīng)功能重新塑造，為以后的功能恢復(fù)打下良好的基礎(chǔ)，使患者得到最大程度的康復(fù)。先做主動運(yùn)動，待癱瘓肢體肌力恢復(fù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行被動運(yùn)動。進(jìn)入恢復(fù)期后指導(dǎo)患者進(jìn)行生活自理能力、語言、思維訓(xùn)練，不能急于求成，要有步驟、循序漸進(jìn)地進(jìn)行各功能鍛煉，達(dá)到最佳康復(fù)效果，可以減少卒中后遺癥。綜上所述，卒中偏癱后的患者應(yīng)盡早功能鍛煉，而且出院后還要強(qiáng)化訓(xùn)練，護(hù)士及農(nóng)屬要密切配合，從生活、心理、功能鍛煉等方面給予指導(dǎo)和照顧，增強(qiáng)患者鍛煉的信心，促進(jìn)功能恢復(fù)和生活質(zhì)量的提高。

[1]鄭燕紅.腦卒中偏癱的康復(fù)護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)雜志,2000,15(10):614.

[2]宋立新,陳惠珍,楊艷,等.動用護(hù)理程序?qū)δX血栓后處理缺陷患者的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2000,15(7):530.

[3]高聰,薄蜀相,朱德義.早期康復(fù)治療對腦卒中偏癱患者肢體功能及日常生活能力的影響[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2001,16(1):27.

[4]徐國英,郭新節(jié).重癥腦出血患者,首次翻身時(shí)間探討[J].護(hù)理學(xué)雜志,1999,14(3):131.

[5]孫要武.城市老年人群開展?fàn)I養(yǎng)教育的干預(yù)性研究[J].中國健康教育,2001(6):370.

[6]劉曉芳.住院老年患者健康教育方式的選擇與實(shí)施[J].中國健康教育,2000(10):602.