頑固性腹瀉1例治療心得

唐希軍

河南省安陽縣第一人民醫(yī)院（455000）

1 臨床資料

患者男性，32歲，2005年10月28日初診。

主訴：胃脘不舒，莫可名狀約5年，時有腹脹噯氣，晨起常被便意催醒，每日大便2次以上，質(zhì)稀，畏寒，神疲。

病史：由于以上癥狀多次就診在西醫(yī)院，行胃鏡檢查，提示慢性胃炎，腸鏡檢查未見明顯異常，大便培養(yǎng)未見細菌。診斷為胃腸神經(jīng)官能癥，予以培菲康等調(diào)節(jié)胃腸功能藥物以及中成藥如健脾丸等治療，無明顯療效。病情糾纏多日，影響工作，為求進一步療效而求中醫(yī)治療。

精神萎軟，表情焦慮，語音低弱，發(fā)育正常，形體消瘦，面色淡白。全身皮膚未見出血點及皮疹，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對方反射靈敏，頸軟無抵抗，心率齊，各瓣膜未及病理性雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，叩診鼓音，肝脾肋下未及，腹部重按則舒。舌苔白膩，質(zhì)淡白，脈細滑。

辨證：患者腹瀉日久，初由脾虛濕勝，日久傷及脾腎之陽，導致溫煦不足，運化乏權(quán)?；颊呖梢姼姑浉雇磿r作，大便次數(shù)多而不成形，畏寒，神疲，舌質(zhì)淡白，苔薄，脈細。

辨證屬脾腎陽虛，以溫補脾腎，化濕止瀉為治。方藥：黨參12g、炮附子15g、白扁豆15g、干姜15g、補骨脂15g、烏梅9g、炒白術(shù)9g、木香9g、砂仁9g、炒防風15g、赤芍12g、川連9g、甘草9g。

二診：2005年12月1日。

以上方加減調(diào)理半月余，大便仍2次以上，質(zhì)溏，苔膩，舌質(zhì)轉(zhuǎn)淡紅，脈細。大便仍一日兩次以上，時硬時溏。此次更為詳細追問病史，訴父母離異甚早，與母親相處，近來目前病重，甚為焦慮，并且焦慮明顯則瀉泄發(fā)作明顯。思考本方溫補腎藥物附子、補骨脂、肉豆蔻等藥量甚大，并且效果一般?？赡転橛盟幬辞兄胁C，尚待更改治療方案。分析患者病情受到情緒影響甚大，腹脹時作，腹痛不舒時發(fā)似屬肝氣乘脾，晨起易發(fā)，舌質(zhì)淡，畏寒肢冷神則由脾腎陽虛引起，癥情甚為復雜。辨證為肝氣乘脾，以疏肝健脾，化濕止瀉，兼以溫補脾腎為治。易方如下：醋柴胡12g、炒枳殼12g、白芍12g、佛手9g、炒白術(shù)9g、炒防風12g、陳皮12g、良姜9g、補骨脂15g、炒山藥30g、炒荷葉12g、干姜9g、烏梅12g、菟絲子12g、仙鶴草15g、麥芽30g、白頭翁15g。

三診：2006年2月16日。

訴腹痛腹脹消失，晨起便意消失，諸癥明顯減輕，大便次數(shù)減少為一日一次，成形，精神釋然。舌苔白膩，質(zhì)淡白，脈細弱。

方藥：醋柴胡12g、炒白芍15g、陳皮12g、炒防風9g、炒白術(shù)30g、干姜9g、補骨脂15g、炒山藥30g、炒荷葉12g、云苓15g、菟絲子12g、仙鶴草15g、石榴皮15g、仙靈脾15g、蘇梗12g、加煨各根30g、薏仁15g、藿香9g。

四診：2006年4月15日。

腹痛、腹瀉等癥消。以上方作成散劑，繼續(xù)服用3個月，鞏固療效。囑其注意情緒和飲食調(diào)適，以免再發(fā)。

半年后因感冒來診，訴腹瀉一直未發(fā)。

2 診療體會

詢問病史必須要詳細，首次問診如果能及時獲得家庭情況，從而判斷情緒致病的可能，則可以準確診斷和治療，縮短病程。

臨床上慢性頑固性泄瀉比較多見，現(xiàn)代醫(yī)學往往以胃腸神經(jīng)官能癥為診斷，無特效藥物。中醫(yī)治療本病，如若辨證準確，遣方用藥精當則療效甚好。其基本病機是脾虛濕勝，但是往往兼加肝氣郁結(jié)，脾腎陽虛，必須判斷當時的主要病機進行用藥。本例為脾虛濕勝肝郁脾虛引起的腹脹、腹瀉，在治療時尤其要注意疏肝和健脾之間的關(guān)系，健脾之品多為補益之品，過用則壅滯中氣，腹脹益甚；疏肝之品多為香燥之品，過用則傷及肝胃之陰，而肝為剛藏，體陰用陽，肝陰一虧則肝陽更旺，乘土之位，腹脹腹瀉難以治愈。臨床在肝郁減輕同時，逐漸增加健脾藥物的用量，則使土漸實而肝不能克土,腹脹，腹瀉自然消退。然此類患者多為臨床上由于情志因素致病，外因難除則內(nèi)部失衡難消。藥物主次應該在疏肝和健脾之間審慎而調(diào)整用量。