瘧疾誤診原因分析

張向華

山東省昌邑市人民醫(yī)院檢驗科（261300）

瘧疾是由瘧原蟲經(jīng)按蚊叮咬傳播引起的急性傳染病，臨床上以周期性定時性發(fā)作的寒戰(zhàn)、高熱、出汗、退熱以及貧血和脾大為特點。近年來，其發(fā)病率呈明顯的下降趨勢，但臨床癥狀趨于不典型、常無寒戰(zhàn)期表現(xiàn)，且出現(xiàn)嚴(yán)重貧血，甚至出現(xiàn)血小板的嚴(yán)重減少，易于誤診為惡性血液病。延誤了患者的治療時機，甚至?xí)?yán)重影響患者的生命?，F(xiàn)就1998至2008年首診誤診的11例瘧疾，就其誤診原因和臨床表現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)，以提高臨床醫(yī)師診斷瘧疾的準(zhǔn)確性。

1 對象和方法

1.1 對象

本組共11例患者，首診均被誤診，后經(jīng)昌邑市人民醫(yī)院檢驗科確診為瘧疾。11例瘧疾均為昌邑市人民醫(yī)院收治的患者，均為間日瘧。男性9例，女性2例，年齡3～55歲。初發(fā)癥狀到確診時間最長為65d，最短10d。全為7～11月發(fā)病。

1.2 方法

對所有患者進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問，體格檢查和瘧疾血清學(xué)檢查，分析臨床誤診原因。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn)

全部病例均發(fā)燒，體溫37.5～39.5℃，熱型不規(guī)則，均無畏寒、寒戰(zhàn)、大汗淋漓現(xiàn)象。有脾大者7例，肝大者5例，淋巴結(jié)腫大者3例，有出國史2例，紫癜者4例。

2.2 誤診情況

首診誤診為惡性淋巴瘤2例，白血病2例，血小板減少原因3例。肝大、脾大待診的3例。脾大1例。誤診時間1周內(nèi)10例，其余1例在2周內(nèi)。

2.3 確診方法及結(jié)果

末梢血細(xì)胞形態(tài)學(xué)確診3例，骨髓穿刺確診8例。1例多次查血胞形態(tài)學(xué)均未找到瘧原蟲，外院曾作骨髓穿刺示溶血性貧血。確診后服抗瘧藥，控制感染，治愈出院。

3 討 論

3.1 誤診原因分析

臨床上瘧疾表現(xiàn)多種多樣，不典型病例日趨增多，極易被誤診[1]。對本病認(rèn)識不足，瘧疾是由瘧原蟲經(jīng)按蚊傳播的傳染病。瘧原蟲經(jīng)血侵入肝細(xì)胞和紅細(xì)胞內(nèi)寄生繁殖，并使紅細(xì)胞周期性成批破壞而發(fā)病，它的發(fā)病與原蟲數(shù)及人體的免疫力有關(guān)，嬰幼兒瘧疾癥狀不典型，容易漏診和誤診。誤診原因：①臨床表現(xiàn)不典型，患兒常合并其他感染使發(fā)熱無周期性，無畏寒、寒戰(zhàn)、大汗淋漓現(xiàn)象。例以溶血性貧血為首發(fā)表現(xiàn)；例以貧血低熱為首發(fā)表現(xiàn)；如以皮膚紫癜血小板減少為首發(fā)表現(xiàn)；均曾多次作末梢血涂片未發(fā)現(xiàn)瘧原蟲而誤診。②個別醫(yī)師對本病認(rèn)識不足，缺乏臨床經(jīng)驗，對病情不進(jìn)行全面分析，由于警惕性不高未考慮做該病的相關(guān)性檢查，忽視了疫區(qū)的流行季節(jié)及小兒發(fā)病特點。③檢查不仔細(xì)或?qū)Ο懺x不認(rèn)識?；純壕幼^(qū)為疫區(qū)，且于流行季節(jié)發(fā)病，臨床醫(yī)師應(yīng)結(jié)合年齡、季節(jié)、小兒特點綜合分析病情。對于發(fā)熱、貧血、肝脾腫大患兒在排除了其他感染及引起發(fā)熱的疾病，應(yīng)想到瘧疾的可能。應(yīng)在發(fā)熱期或病情的不同階段應(yīng)用正規(guī)方法連續(xù)多次檢測，如仍未查出瘧原蟲，及時作骨髓穿刺查找，或給予抗瘧藥口服實驗治療，以免長期誤診。瘧疾繼發(fā)血小板減少的原因可能是：①大量血小板分布在脾血池，使外周血小板減少；②脾臟對血小板清除和破壞過多；③瘧色素影響骨髓功能，導(dǎo)致血小板生成減少。瘧疾繼發(fā)血小板減少性紫癜并發(fā)肝腎功能損害時，臨床上易誤診為重癥肝炎或鉤端螺旋體病，應(yīng)注意鑒別和多次血涂片查找瘧原蟲。瘧疾診斷只需涂血片找到瘧原蟲就可確診，此時檢驗科的作用尤為重要，如遇畏寒、發(fā)燒、咽痛等癥狀，血細(xì)胞分析發(fā)現(xiàn)血小板減低者，應(yīng)及時復(fù)檢血片，注意查找瘧原蟲，使患者及早明確診斷及時治療[2]。

3.2 本組診斷體會

雖然瘧疾可類似多種血液疾病的表現(xiàn)，但只要耐心詢問病史和仔細(xì)進(jìn)行體格檢查，作相應(yīng)的實驗室檢查，仍可與血液病進(jìn)行鑒別。本文11例瘧疾誤診患者有以下幾點值得注意，以幫助臨床診斷：①注意有無外出史或外地居住史；②體格檢查應(yīng)仔細(xì)全面；③對可疑患者應(yīng)提高警惕，及時做瘧疾的相關(guān)檢查；④對瘧疾正規(guī)治療，部分患者癥狀在短期內(nèi)消失，預(yù)后良好。

3.3 避免誤診誤治的建議

①對原因不明的脾大，血小板減少患者尤其是小兒，不要盲目治療，應(yīng)請專科醫(yī)師會診明確診斷。要意識到，誤診不僅增加患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和痛苦，延誤治療，對患者的預(yù)后也不利。②病源學(xué)檢查史確診瘧疾的重要手段，但由于陽性率不高，應(yīng)多次，及時采集外周血標(biāo)本，進(jìn)行檢查，在必要的情況下，做骨髓穿刺學(xué)，以提高瘧疾的陽性率。③應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合分析做出正確診斷。

從本文可見，如今人富國強，人員流動頻繁，流動范圍大，醫(yī)務(wù)人員在工作中會遇見一些復(fù)雜而特殊的患者，當(dāng)詢問病史時，要詳細(xì)詢問有無疫區(qū)疫水接觸居住史，這可能對疾病的診治有很大的幫助。

[1]沈一平.寄生蟲與臨床[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:11-19.

[2]譚齊賢.臨床血液學(xué)和血液檢驗[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:253-254.