老年結(jié)直腸癌并急性腸梗阻的外科治療

姚念平

結(jié)直腸癌是胃腸道中常見的惡性腫瘤，結(jié)直腸癌合并急性腸梗阻也是腸梗阻最常見的原因之一，而老年人結(jié)直腸癌并腸梗阻的比例則更為突出。筆者總結(jié)了2004至2009年5年間28例老年人結(jié)直腸癌合并急性腸梗阻的診治資料，探討本病的外科治療原則和方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者男21例，女7例，年齡63～94歲（平均74歲），既往病史中有大便次數(shù)增多或腹痛與便秘交替，血便或黏液便，反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹脹19例，平時(shí)無特殊癥狀者9例，合并高血壓8例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病3例，慢性阻塞性肺病4例，糖尿病2例，本組均有急性腸梗阻的表現(xiàn)，即腹痛、腹脹、惡心或嘔吐，肛門停止排氣、排便4h～3d，腹部觸及包塊者3例，均為右半結(jié)腸癌，所有病例腹部站立位平片均有多數(shù)大小不等的氣液平，腹部CT見腸腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性占位者11例，腹部彩超探及實(shí)質(zhì)性腫塊17例，本組16例術(shù)前基本明確診斷，12例在剖腹探查中確診。本組回盲部癌5例，結(jié)腸肝曲癌3例，升結(jié)腸癌4例，結(jié)腸脾曲癌6例，乙狀結(jié)腸癌8例，直腸癌2例。伴有肝轉(zhuǎn)移者5例，腹腔轉(zhuǎn)移者3例，其中結(jié)腸惡性淋巴瘤3例。Dukes分期，B期4例，C期16例，D期8例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

①禁食持續(xù)胃腸減壓；②糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂；③控制感染；④控制血壓及血糖，治療心律失常及心肌缺血。

1.2.2 手術(shù)方式

均于術(shù)中置腹腔保護(hù)器，作末段回腸或結(jié)腸梗阻近端減壓腸腔灌洗術(shù)，其中行右半結(jié)腸切除，回腸-橫結(jié)腸端端或端側(cè)吻合術(shù)12例，行左半結(jié)腸切除，結(jié)腸間或結(jié)腸直腸端端吻合術(shù)12例，Hartmann術(shù)1例，Dixon術(shù)1例，2例因癌腫固定不能切除且有肝轉(zhuǎn)移，行結(jié)腸間側(cè)側(cè)吻合，癌腫曠置術(shù)。

2 結(jié) 果

本組出現(xiàn)并發(fā)癥6例，切口感染3例。切口裂開2例，腹腔感染及肺部感染1例。

3 討 論

老年結(jié)直腸癌合并急性腸梗阻是常見的外科急腹癥，其臨床特點(diǎn)為合并癥多，易穿孔；病變多為中晚期，本組Dukes C期和D期的病例24例，占85.7%。左半結(jié)腸梗阻多見，本組結(jié)腸脾曲癌6例，乙狀結(jié)腸癌8例，直腸癌2例。老年結(jié)直腸癌合并急性腸梗阻一旦明確診斷應(yīng)積極治療，給予禁食胃腸減壓、抗感染、糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，積極治療相關(guān)合并癥，如高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、慢性組織性肺病、糖尿病等，同時(shí)做好相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)密觀察腹部體征變化，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)機(jī)越遲，愈合越差，并發(fā)癥亦相應(yīng)增加。在結(jié)直腸癌合并急性腸梗阻手術(shù)治療的方法上，筆者的體會(huì)是：老年人結(jié)直腸癌合并急性腸梗時(shí)均應(yīng)努力行Ⅰ期切除吻合，對(duì)于是否需要行根治性淋巴結(jié)清掃，應(yīng)視患者術(shù)中情況而定，不可勉強(qiáng)。目前對(duì)于右半結(jié)腸腫痛合并急性腸梗阻行右半結(jié)腸Ⅰ期切除吻合的意見已趨于一致，手術(shù)效果同擇期手術(shù)。本組急診施行12例，無1例發(fā)生吻合口瘺。因此，右半結(jié)腸腫瘤并急性腸梗阻者，除非全身情況不能耐受手術(shù)或術(shù)中探查腫瘤無法切除者均應(yīng)施行右半結(jié)腸切除Ⅰ期吻合術(shù)。對(duì)于左半結(jié)腸腫瘤合并急性腸梗阻的手術(shù)治療方法各異，外科學(xué)教材認(rèn)為，一般應(yīng)選在梗阻部位的近側(cè)做橫結(jié)腸造口術(shù)，在腸道充分準(zhǔn)備的條件下，再行Ⅱ期手術(shù)行根治性切除[1]。亦有文獻(xiàn)報(bào)道，將右半結(jié)腸癌與左半結(jié)腸癌合并急性梗阻者同樣行Ⅰ期切除吻合，結(jié)果Ⅰ期切除吻合術(shù)后的病死率和吻合口瘺發(fā)生率兩組無明顯差異，而Ⅰ期切除的5年生存率都有所升高[2]。本組施行左半結(jié)腸癌Ⅰ期切除吻合術(shù)，除1例94歲高齡患者，術(shù)后因心肺功能衰竭而自動(dòng)出院外，無1例發(fā)生吻合口瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。如果行Ⅰ期橫結(jié)腸造口術(shù)，由于老年患者合并癥較多，生理功能退化，如果行Ⅰ期橫結(jié)腸造口術(shù)，等到準(zhǔn)備行Ⅱ期手術(shù)切除時(shí)，患者往往已經(jīng)不能再耐受Ⅱ期手術(shù)了，或由于癌腫的進(jìn)展已無法切除。因此，單純用橫結(jié)腸造口來治療左半結(jié)腸癌合并梗阻的現(xiàn)已較少采用。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)癌腫確已無法切除，亦可采用結(jié)腸-結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)將癌腫曠置以解除梗阻問題。近期本組中有2例采用此術(shù)式，術(shù)后生存時(shí)間為9、13個(gè)月。

結(jié)直腸癌并發(fā)急性腸梗阻Ⅰ期切除吻合術(shù)的主要顧慮在于術(shù)前未能作充分的腸道準(zhǔn)備，腸腔內(nèi)積聚了大量的腸內(nèi)容物，術(shù)中極易污染腹腔和導(dǎo)致術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生。如何避免或盡量減少腹腔污染和吻合口瘺的發(fā)生，筆者的體會(huì)是充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中腸腔內(nèi)減壓灌洗，有效足量抗生素的使用，Ⅰ期切除吻合是安全可行的。本組26例行Ⅰ期結(jié)腸癌切除吻合術(shù)均未發(fā)生吻合口瘺，全部病例均行術(shù)中腸腔減壓灌洗。具體做法是進(jìn)腹探查后先置入腹腔保護(hù)器，將小腸放入其中，于結(jié)腸癌腫上方即梗阻部位以上5～8cm處置荷包縫合線，切開腸管吸盡腸內(nèi)容物，再以0.05%稀碘伏溶液500～1000mL灌入腸腔，再行吸出，反復(fù)灌洗3次吸盡灌洗液后，收緊荷包縫合中然后再行腸切除吻合術(shù)。對(duì)腸內(nèi)容物稠厚不易吸出者，可先游離結(jié)腸系膜，于梗阻部位上方鉗夾切斷腸管，將其斷端置入事先準(zhǔn)備好的塑料袋中，松開腸鉗，雙手交替，由近及遠(yuǎn)反復(fù)推擠腸管，將內(nèi)容物排盡，再將斷端灌入0.05%稀碘伏反復(fù)清洗，并套入消毒塑料袋中，然后再常規(guī)行結(jié)腸切除Ⅰ期吻合術(shù)，該方法能最大限度降低手術(shù)中的污染，先減壓后切除，能促進(jìn)腸管血運(yùn)的恢復(fù)。此外，保證吻合口良好的血供和無張力，亦是手術(shù)成功的前提，術(shù)畢腹腔用稀碘伏沖洗，安全有效的腹腔引流，對(duì)減少腹腔污染也很有益。

總之，只要加強(qiáng)圍手術(shù)期處理，術(shù)中充分有效的腸腔減壓和灌洗，保證吻合口良好的血供和無張力，熟練輕柔的操作技術(shù)，對(duì)絕大部分老年結(jié)直腸癌合并急性腸梗阻患者，行Ⅰ期切除吻合手術(shù)是安全可行的。

[1]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M],北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:514.

[2]劉同軍.結(jié)直腸癌性梗阻的外科治療:附108例報(bào)告[J].中國普通外科雜志,2004,13(4):241-243.