輸尿管結(jié)石患者氣壓彈道碎石術(shù)后的護(hù)理

張映旭

廣東省中山市南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院（528415）

輸尿管結(jié)石是泌尿系的常見(jiàn)病，隨著微創(chuàng)手術(shù)和內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，目前采用的輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)是國(guó)內(nèi)先進(jìn)技術(shù)，使大多數(shù)輸尿管結(jié)石患者可避免傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、痛苦少、手術(shù)時(shí)間短、費(fèi)用低、術(shù)后恢復(fù)快及并發(fā)癥少的特點(diǎn)，深受患者的歡迎。南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院對(duì)100例輸尿管結(jié)石患者行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)，效果良好，現(xiàn)將其圍手術(shù)期的護(hù)理重點(diǎn)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

100例患者中男71例，女29例，年齡21～69歲，平均45.1歲。結(jié)石位于輸尿管上段的13例，中段的23例，下段的64例；其中雙輸尿管結(jié)石的17例，多發(fā)性結(jié)石13例。結(jié)石大小0.4cm×0.5cm～1.3cm×2.6cm，住院時(shí)間3～7d，平均住院時(shí)間5d。在硬膜外麻或腰麻下行輸尿管結(jié)石腔內(nèi)彈道碎石術(shù)。術(shù)中沖出少量結(jié)石碎片，術(shù)后插留輸尿管導(dǎo)管3～5d，經(jīng)利尿、排石、止血、抗感染等處理，絕大部分碎石順利排出，復(fù)查B超及腹部平片（KUB），示碎石基本排盡，碎石效果100%，術(shù)后無(wú)任何并發(fā)癥。

1.2 輸尿管鏡下氣壓彈道碎石的適應(yīng)證

輸尿管結(jié)石患者無(wú)遠(yuǎn)端尿路嚴(yán)重狹窄和輸尿管過(guò)度迂曲，無(wú)明顯尿路感染和出血傾向，原則上都可以進(jìn)行彈道碎石，其中中下段結(jié)石為首選適應(yīng)證[1]，入鏡距離短，容易取出，結(jié)石不易游移入腎。輸尿管結(jié)石患者宜首選輸尿管鏡下碎石術(shù)。鏡下?lián)羲榛蛉〕龃髩K結(jié)石，積存小結(jié)石即可在退出鏡子時(shí)自動(dòng)排出，較體外沖擊波碎石術(shù)處理有明顯優(yōu)勢(shì)。輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)成功率高，由高到低，依次為下段、中段、上段輸尿管結(jié)石。

2 手術(shù)方法簡(jiǎn)介

其原理是將壓縮氣體產(chǎn)生的能量驅(qū)動(dòng)碎石機(jī)手柄的子彈體，子彈體脈沖式擊結(jié)石而將結(jié)石擊碎[2]。這種碎石效果相當(dāng)于超聲碎石的50倍，再硬的結(jié)石都會(huì)被粉碎。因其能量轉(zhuǎn)換時(shí)很少產(chǎn)生熱能，且沖擊前后振幅不超過(guò)2.0mm，對(duì)黏膜只會(huì)產(chǎn)生輕微而短暫的損傷，如輕度出血、水腫，比其他碎石方法更加安全。術(shù)前1h常規(guī)拍KUB，采用硬膜外麻或腰麻，取截石位，經(jīng)尿道插入輸尿管硬鏡，并沿導(dǎo)絲將輸尿管鏡置入患側(cè)，見(jiàn)到結(jié)石后插入直徑0.8～1.2mm的碎石針，抵住結(jié)石，由高至低逐漸升高壓力，選擇單發(fā)或連發(fā)將結(jié)石粉碎，較大的結(jié)石用取石鉗取出，較小的結(jié)石待其自行排出。常規(guī)術(shù)后輸尿管內(nèi)置“J”管，膀胱內(nèi)置入三腔氣囊導(dǎo)尿管。

3 護(hù) 理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理

在輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療輸尿管結(jié)石是一種較新的技術(shù)，多數(shù)患者對(duì)此缺乏認(rèn)識(shí)，普遍存在緊張、恐懼心理。為了配合手術(shù)，消除患者緊張恐懼心理。我們采取了多樣化心理護(hù)理。①責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)患者的全程護(hù)理，與其進(jìn)行思想交流，以通俗易懂的語(yǔ)言講解手術(shù)治療的安全性，以及與其他方法的區(qū)別和優(yōu)越性。②詳細(xì)介紹手術(shù)的目的、方法、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合及術(shù)后注意事項(xiàng)等，運(yùn)用圖片及多媒體向患者介紹手術(shù)成功的范例，增強(qiáng)其自信心。③對(duì)患者提出的問(wèn)題耐心解釋?zhuān)M可能消除或減輕患者的焦慮、恐懼心理。通過(guò)上述措施，92%以上的患者明顯減輕心理壓力且能積極配合治療。

3.1.2 體位訓(xùn)練

手術(shù)過(guò)程中，患者要采用截石臥位，所以術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)患者練習(xí)體位，以便配合手術(shù)治療。

3.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

①做血常規(guī)，出、凝血時(shí)間、肝腎功能全套檢查。檢測(cè)胸部透視，心電圖，以了解手術(shù)適應(yīng)證及發(fā)現(xiàn)手術(shù)禁忌證，對(duì)老年患者囑禁煙戒酒，術(shù)前3d做深呼吸運(yùn)動(dòng)。②皮膚準(zhǔn)備。包括腰腹部及會(huì)陰皮膚，利于變更及選擇手術(shù)方式。③其他準(zhǔn)備。做好普魯卡因皮試、更衣、術(shù)前禁食12h、禁水4～6h。④術(shù)前1h行腹部X線攝片（KUB）檢查后立即臥床休息，利于手術(shù)定位。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 一般護(hù)理

術(shù)后囑患者臥床休息24～48h，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸，1次/h，連續(xù)3次，平穩(wěn)后停，需要時(shí)隨時(shí)測(cè)血壓。按醫(yī)囑給予補(bǔ)液，補(bǔ)液量可在第一天稍多，為2500～3000mL，以增加尿量利于排石，同時(shí)給予抗生素預(yù)防或治療感染。術(shù)后一般禁食6h，術(shù)后6h進(jìn)半流質(zhì)飲食，逐漸改為普食。每日飲水量不得少于3000mL，也可口服排石沖劑，以利排石。

3.2.2 導(dǎo)尿管的護(hù)理

術(shù)畢在輸尿管內(nèi)放置J管，起支撐輸尿管及內(nèi)引流的作用，術(shù)后膀胱內(nèi)放置氣囊導(dǎo)尿管3～5d，妥善固定防止滑脫，每日嚴(yán)密觀察尿管引流的量、顏色及性狀，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)嚴(yán)重血尿或尿量＜40mL/h，應(yīng)及時(shí)處理，避免因輸尿管穿孔而引起的嚴(yán)重并發(fā)癥。本組無(wú)1例出現(xiàn)嚴(yán)重血尿及少尿癥狀。

3.2.3 雙J管置管護(hù)理

因?yàn)樗槭筝斈蚬莛つぞ胁煌潭鹊乃[，出血或黏膜剝脫，易致引流不暢、感染、尿外滲。有時(shí)結(jié)石碎片堆積在一起或形成石街，并且結(jié)石在輸尿管內(nèi)滯留，容易刺激輸尿管黏膜形成肉芽組織包裹結(jié)石，造成梗阻影響腎功能，留置雙J管既能緩解已碎石所致梗阻，又有利于引流通暢及控制感染，同時(shí)一旦發(fā)生輸尿管穿孔，雙J管可起支撐和引流的作用，有利于損傷愈合。在置雙J管期間，囑患者多飲水，以增加尿量，起自然沖洗作用，減少尿酸鹽附著于雙J管，不可劇烈活動(dòng)及參加重體力勞動(dòng)，以避免雙J管移位，出現(xiàn)血尿及膀胱刺激征。本組患者中因置管期間從事重體力勞動(dòng)后出現(xiàn)血尿2例，囑其休息，對(duì)癥處理后，癥狀消失。

3.2.4 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

①血尿。為術(shù)后常見(jiàn)現(xiàn)象，是由于手術(shù)過(guò)程中輸尿管黏膜損傷所致，為輸尿管腔鏡內(nèi)碎石的主要并發(fā)癥，出血量較少，本組全部出現(xiàn)血尿，給予輸液止血治療，平均3d后無(wú)肉眼血尿。②發(fā)熱。多見(jiàn)于術(shù)前即有尿路感染，而術(shù)中又造成腔內(nèi)壓過(guò)高引起，雙“J”管堵塞引流不暢或尿液逆流有關(guān)。主要表現(xiàn)為寒顫、高熱、尿液渾濁。術(shù)后應(yīng)觀察患者的體溫變化，高熱應(yīng)給予降溫處理，積極給予抗生素治療，同時(shí)注意輸尿管引流是否通暢，保持尿道口清潔，用洗必太棉球會(huì)陰抹洗1～2次/d，每天更換引流袋，注意無(wú)菌操作，以防逆行感染。③輸尿管穿孔、裂傷、狹窄[3]。對(duì)所管的術(shù)后患者，與手術(shù)醫(yī)師聯(lián)系，了解手術(shù)的進(jìn)行情況，了解有無(wú)術(shù)中損傷輸尿管等，密切觀察患者有無(wú)應(yīng)腹痛、腹脹、腹部局限性壓痛、反跳痛等，有病情改變及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，給予相應(yīng)處理，避免延誤診治。

3.3 出院指導(dǎo)

①?lài)诨颊叨囡嬎嬎窟_(dá)2500～3000mL，起沖洗尿路的作用，避免尿液中的晶體沉積形成新的結(jié)石。②囑患者注意休息，4周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，術(shù)后3個(gè)月可恢復(fù)正常的全力活動(dòng)[4]。③術(shù)后常規(guī)向患者講明體內(nèi)留有1條雙J管及其作用。留置雙“J”管期間：不能做四肢及腰部伸展運(yùn)動(dòng)，突然的下蹲動(dòng)作及重體力勞動(dòng)，防止雙“J”管滑脫或上下移動(dòng)。囑患者1個(gè)月后復(fù)查時(shí)，在輸尿管鏡下拔除雙J管。④根據(jù)結(jié)石成分囑患者少進(jìn)或不進(jìn)以下飲食：濃茶、咖啡、啤酒、豆腐、菠菜、動(dòng)物內(nèi)臟等，防止結(jié)石復(fù)發(fā)[5]。如草酸鹽結(jié)石可囑患者少吃富含草酸的食物，如菠菜、巧克力、馬鈴薯、豆類(lèi)和濃茶等；磷酸鹽結(jié)石應(yīng)食用低磷、低鈣食物，忌大量飲用牛奶，可口服氯化胺使尿液酸化；尿酸結(jié)石宜進(jìn)食弱堿性食物，避免過(guò)多食用富含嘌呤食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、家禽肉、海鮮、肉類(lèi)及豆類(lèi)，可口服碳酸氫鈉使尿液堿化，亦利于尿酸鹽結(jié)石的溶解，還應(yīng)限制飲酒。

4 結(jié) 果

本組病例100例，全部治愈出院，術(shù)后無(wú)明顯出血、感染、輸尿管和尿道狹窄等。

5 討 論

氣壓彈道碎石術(shù)通過(guò)尿道將內(nèi)窺鏡直接插入到結(jié)石處，利用氣壓彈道碎石機(jī)將結(jié)石擊碎成芝麻粒大小的顆粒，它通過(guò)輸尿管鏡進(jìn)行操作，直視下進(jìn)行碎石，然后取石，一次性治愈，對(duì)輸尿管各段結(jié)石，彌補(bǔ)了體外沖擊波碎石術(shù)的不足。這種手術(shù)方法無(wú)傷口，患者痛苦小，治療徹底，免除傳統(tǒng)開(kāi)刀手術(shù)以后可能出現(xiàn)的刀口感染、恢復(fù)慢等不足，術(shù)后第2天就可下床自由活動(dòng)，避免了許多以往傳統(tǒng)常規(guī)治療的麻煩?？梢哉f(shuō)，輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)為泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者提供了微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)的治療手段。由于手術(shù)時(shí)不產(chǎn)生熱效應(yīng)，對(duì)輸尿管及腎組織的損傷非常輕微。

對(duì)此組患者采用靈活的健康教育方法，對(duì)疾病的不同階段，采取分階段個(gè)體化健康教育方法。如術(shù)前以疾病知識(shí)及心理疏導(dǎo)為主，術(shù)后早期以并發(fā)癥的觀察及預(yù)防為主，中后期以飲食指導(dǎo)及康復(fù)指導(dǎo)為主，出院后重視出院指導(dǎo)和電話回訪。根據(jù)個(gè)體不同的學(xué)習(xí)能力和需求，對(duì)上述內(nèi)容，適當(dāng)進(jìn)行不同的組合。

有文獻(xiàn)報(bào)道，氣壓彈道碎石術(shù)其成功率在80%～90%[6]。輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)是一種治療輸尿管結(jié)石最為理想的方法之一，具有很好的發(fā)展前景，有望成為腔內(nèi)碎石治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。而要使手術(shù)達(dá)到良好的效果，圍手術(shù)的護(hù)理極為重要，通過(guò)心理護(hù)理、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理、并發(fā)癥的預(yù)見(jiàn)性評(píng)估和觀察，高質(zhì)量的護(hù)理是治療成功的重要環(huán)節(jié)。

[1]張艷輝,閆國(guó)芳,張立新,等. 輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療輸尿管結(jié)石前后X線表現(xiàn)(附189例分析)[J].吉林醫(yī)學(xué),2009,30(19):2314-2315.

[2]林江虹.經(jīng)尿道輸尿管鏡彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的護(hù)理[J].廣州醫(yī)藥,2009,40(3):77-79.

[3]陸秋艷.12例氣壓彈道碎石術(shù)患者的護(hù)理體會(huì)[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2000,21(1):1.

[4]楊荊艷.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石患者的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2003,18(8):602.

[5]邱玲.多通道經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)治療復(fù)雜腎結(jié)石的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2003,38(7):540.

[6]劉艷紅,陸巍.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療小兒輸尿管結(jié)石圍手術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2008,23(1):40-41.