直腸排糞造影的操作改進(jìn)與診斷體會(huì)

王春光 郝宗愛(ài) 黃 林 孔令春

河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院放射科（453000）

直腸排糞造影是對(duì)直腸肛管部進(jìn)行動(dòng)靜結(jié)合觀察的一種檢查方法，能夠顯示該處器質(zhì)性與功能性異常，可以為臨床診治便秘等肛腸病變提供可靠而有價(jià)值的依據(jù)。本文通過(guò)工作中的實(shí)踐，提出一些操作改進(jìn)和診斷體會(huì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取臨床診斷有排便障礙患者共90例，其中男性20例，女性70例。年齡16～70歲，平均42歲。主要主訴癥狀有排便困難、排便不凈、下墜感、疼痛、出血等不同程度不適。病史年限1～20年。

1.2 使用設(shè)備

透視及點(diǎn)片機(jī)器采用西門子數(shù)字胃腸機(jī)INCONSR-200。灌腸機(jī)器為北京科儀遙控灌腸儀。座便器為二軍大長(zhǎng)海醫(yī)院研制的排糞造影桶DS-1型。

1.3 檢查準(zhǔn)備

23例患者檢查前準(zhǔn)備是按照檢查前日口服兩次10～15g番瀉葉茶水，150mL/次。15例患者檢查是在結(jié)腸鏡檢后進(jìn)行，結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備是口服容積性瀉劑甘露醇250mL及2000mL水。24例患者僅為檢查前日限制多渣飲食和大量喝水，飲水≥1000mL/d。18例患者沒(méi)有檢查前特意腸道清潔準(zhǔn)備。

1.4 檢查方法

調(diào)制硫酸鋇混懸液350mL，濃度分別為3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)60%、75%、90%?；颊邽閭?cè)臥位，造影劑用灌腸儀灌入，壓力為10kPa。每一標(biāo)準(zhǔn)濃度組有患者例數(shù)為30例，分組為隨機(jī)選取?；颊邆?cè)坐于造影桶上，透視監(jiān)視下抓取照片，體位分別為靜坐、提肛、力排初、力排中、力排末側(cè)位和力排后正位。測(cè)量肛直角、肛上距、直腸前突、骶直距、乙恥距。根據(jù)測(cè)量及觀察結(jié)果，做出診斷。

2 結(jié) 果

所檢查90例患者中有陽(yáng)性征象病例為88例，檢出陽(yáng)性率98%，其中有很多患者具有兩種或以上征象。單一病種統(tǒng)計(jì)：直腸前突40例；直腸黏膜脫垂23例；直腸內(nèi)套疊14例；會(huì)陰下降31例；恥骨直腸肌痙攣癥7例；恥骨直腸肌肥厚癥1例；骶直分離5例；乙狀結(jié)腸疝2例；直腸折曲1例；直腸前壓1例；低位巨結(jié)腸1例。直腸前突位居陽(yáng)性征象發(fā)現(xiàn)率首位。由于排糞造影所能診斷的痔，遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于實(shí)際數(shù)據(jù)，所以本文沒(méi)有作為統(tǒng)計(jì)。

在腸道清潔方面觀察，口服瀉藥清潔灌腸病例的直腸狀態(tài)，并不明顯優(yōu)越于限制飲食者。沒(méi)有特意腸道清潔準(zhǔn)備的病例，直腸也呈空虛狀態(tài)，可以進(jìn)行排糞造影，效果也基本可以滿足診斷需要。準(zhǔn)備與不準(zhǔn)備的腸道區(qū)別更多的是在乙狀結(jié)腸以及乙狀結(jié)腸近側(cè)腸管內(nèi)是否清潔空虛。3種不同濃度的混懸液進(jìn)行排糞造影，觀察效果也沒(méi)有明顯差異與不同。

3 討 論

直腸排糞造影為臨床診治直腸肛管部位疾病提供可靠而有價(jià)值的依據(jù)。從本文統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)看，有便秘或排便不暢等癥狀者，檢查陽(yáng)性率為98%。這項(xiàng)檢查對(duì)直腸肛管部功能性異常的診斷具有直觀、動(dòng)靜結(jié)合、廉價(jià)、便捷的優(yōu)勢(shì)。雖然，現(xiàn)在已有開(kāi)展核磁共振下直腸排糞造影的研究，但就現(xiàn)狀綜合因素考慮下，這項(xiàng)檢查仍具有不可替代的臨床意義。

功能性便秘分為結(jié)腸無(wú)力型和出口梗阻型[1]。出口梗阻型便秘，又稱為盆底肌功能不良，包括直腸前突、直腸黏膜脫垂、套疊、會(huì)陰下降、盆底痙攣癥、骶直分離等。這些征象互為因果，相互促進(jìn)，形成惡性循環(huán)。這也驗(yàn)證了觀察中所見(jiàn)：一位患者常有2種或2種以上陽(yáng)性征象，征象的數(shù)量和程度呈正相關(guān)性。出口梗阻性可反射引起結(jié)腸傳輸無(wú)力，即為出口型梗阻可引起傳輸型梗阻[2]。因此，通過(guò)造影及時(shí)診斷，有利于解除患者痛苦，減緩病情加重。造影診斷能否解釋患者癥狀，還需要臨床醫(yī)師綜合評(píng)價(jià)。有一些征象會(huì)同樣出現(xiàn)在無(wú)癥狀的人群中。

直腸前突按照膨出深度分為輕、中、重3度。有人認(rèn)為只有膨出＞3cm才有意義，有人認(rèn)為具有病理意義的直腸膨出需具備開(kāi)口小、縱深、排便終末滯留的三大特征。我們觀察中意識(shí)到即使＞3cm的直腸膨出，也未必造成糞便嵌塞。不能單純強(qiáng)調(diào)直腸前突的深度和嵌塞。開(kāi)口大，無(wú)糞便滯留的直腸前突容易引起直腸黏膜脫垂或套疊，腸腔填塞雍擠，一樣會(huì)有排便不暢的癥狀。

在診斷中，動(dòng)態(tài)與靜態(tài)結(jié)合很重要。測(cè)量的數(shù)據(jù)不能孤立的與正常值對(duì)比。正常值范圍寬泛，個(gè)體差異有別。所以要注重不同時(shí)相測(cè)量數(shù)據(jù)的對(duì)比。筆者認(rèn)為肛直角在靜坐、提肛、力排初應(yīng)有＞10°的變化。在診斷盆底肌痙攣癥時(shí)，如果有恥骨直腸肌壓跡則更加支持該診斷。整體的骶直分離意義不大，局部的骶直分離，直腸折曲更具有病理意義。力排時(shí)，肛直角增大，肛管擴(kuò)張，直腸肛管結(jié)合部欠清晰，肛管上部中點(diǎn)不宜明確，影響肛上距的測(cè)量。我們參照靜坐時(shí)肛管長(zhǎng)度，來(lái)確定肛上距的長(zhǎng)度。孤立依照肛上距變化診斷會(huì)陰下降，筆者認(rèn)為會(huì)拘于教條。在實(shí)踐中，筆者會(huì)將力排肛上距與靜坐肛上距進(jìn)行對(duì)比，差距在2cm以上的，認(rèn)為診斷會(huì)陰下降更充分。解剖依據(jù)為：正常平靜時(shí)，肛管上部即肛管直腸結(jié)合部剛巧位于恥尾線下緣1cm[3]。

由于排糞造影是側(cè)重于直腸肛管部位功能性檢查，對(duì)直腸腔內(nèi)清潔程度要求不嚴(yán)格。研究顯示，做清潔腸道準(zhǔn)備固然好，檢查時(shí)也方便衛(wèi)生一些。沒(méi)有做腸道準(zhǔn)備或僅僅限制飲食也可以進(jìn)行造影檢查。橫結(jié)腸為糞便儲(chǔ)備腸管，降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸為排出通道。直腸內(nèi)有50mL就會(huì)有便意[4]。常態(tài)下直腸應(yīng)為空虛狀態(tài)，即便有些許糞便，也會(huì)融合于灌注造影混懸液中，不僅不影響診斷，反而會(huì)促進(jìn)造影診斷在接近生理狀態(tài)下觀察。

關(guān)于所用造影灌注液應(yīng)該偏稀或偏濃也一直是討論點(diǎn)。從上述分組觀察，筆者認(rèn)為在合理濃度范圍內(nèi)，至少在60%～100%（W/V）范圍內(nèi)，造影效果沒(méi)有明顯差異。在保證造影效果范圍內(nèi)，筆者認(rèn)為灌注液偏稀一點(diǎn)，不僅利于配制和灌注，也減少患者檢查后不適。灌注后，在患者耐受的情況下可以讓患者立位等待幾分鐘，以便于造影劑向直腸的匯聚。灌注后拔管時(shí)可以在導(dǎo)管經(jīng)過(guò)肛管處略作停留，或者必要時(shí)可以適當(dāng)旋轉(zhuǎn)肛管，以利于肛管黏膜的涂染，肛緣的顯示。接近生理狀態(tài)的灌注液不僅配制和灌注繁瑣，也在涂布黏膜上存在欠缺，實(shí)際操作中也鮮有人采用。

檢查前要和患者充分溝通，取得最佳配合效果。造影時(shí)要求患者盡量減少?gòu)澭?、扭?dòng)或其他不必要的動(dòng)作。在盧氏的標(biāo)準(zhǔn)里有這樣的描述：患者坐在排糞桶上，調(diào)整高度，左右股骨重合，顯示恥骨聯(lián)合，即在軀干與下肢成鈍角的情況下，分別攝片[4]。實(shí)踐中，要求患者軀干與下肢成鈍角，就意味著患者須下垂下肢，坐桶高度增加。這樣的體位不符合日常生活習(xí)慣。我們降低坐桶高度，讓下肢與軀干成銳角，不僅符合患者生理習(xí)慣也可以顯示恥骨聯(lián)合下緣。以上是筆者在實(shí)踐工作中的一點(diǎn)體會(huì)，形成文字，以供交流。

[1] 劉德芳,王鉦珠,張柏秋.便秘的病因與排糞造影診斷價(jià)值的探討[J].白求恩醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2002,26(1):78.

[2] Klauser AG,Voderholzer WA,Heinrich CA,et al.Behavioral modification of colonic function.Can constipation belearned?[J].Dig Dis sci,1990,35(10):1271.

[3] 尚克中.中華影像醫(yī)學(xué)消化系統(tǒng)卷[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:16.

[4] 金虎.現(xiàn)代肛腸病學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:45.