標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷36例臨床效果分析

李建國 李 琳 胥國鋒

內(nèi)蒙古烏海市烏達(dá)區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)外科（016000）

目前在創(chuàng)傷性疾病中，最高病死率的疾病為重型顱腦損傷，位列所有此類疾病之首，其中致死，致殘的主要原因?yàn)橹匦惋B腦損傷合并腦挫裂傷、嚴(yán)重腦水腫、惡性高顱壓等。自2007年2月起，烏海市烏達(dá)區(qū)中心醫(yī)院采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)救治了36例重型顱腦損傷患者，效果顯著，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

烏海市烏達(dá)區(qū)中心醫(yī)院手指的患者中，重型顱腦損傷患者，自2007年2月開始，合計(jì)36例，男患者14例，女患者22例；年齡最小的18歲，最大的72歲，平均年齡45歲。其中車禍致傷22例，砸傷及打擊致傷7例，高出落下致傷3例，跌傷4例。在36例患者中，淺、中度昏迷13例，深昏迷23例。GCS評分＞8分5例，6～8分19例，3～5分12例。有33例患者出現(xiàn)術(shù)前腦疝，其中，超過2h事件的腦疝患者達(dá)16例。環(huán)池縮小及消失的病理分別為22例和9例，有5例患者出現(xiàn)彌漫性腦腫脹，出現(xiàn)伴硬膜下血腫患者24例，9例患者硬膜下血腫并腦內(nèi)血腫，另有3例患者患有硬膜外血腫伴硬膜下血腫（血腫量為30～140mL，中線結(jié)構(gòu)移位均＞1cm）。

1.2 手術(shù)方法

36例全部采用采用江基堯[1]介紹美國標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)開顱標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)治療，切口自顴弓上耳屏前 1cm處起，自耳廓上面向后上方至頂骨正中線延伸，然后向前沿正中線至前額部發(fā)際內(nèi)2～3cm處。頂部骨瓣成形需旁開正中線矢狀竇 2～3cm，并常規(guī)咬除蝶骨嵴返折部及額顳底側(cè)骨板，骨窗大小為12cm×14cm。如病情迅速發(fā)展，需要先進(jìn)行顳肌下減壓術(shù)，然后迅速切開頭皮，分離分離顳肌，顱骨鉆孔，切開硬腦膜，將硬膜外或硬膜下血性液排出，隨后進(jìn)行外傷大骨瓣減壓術(shù)開顱。確保硬腦膜敞開，清除硬膜下血腫及部分失活腦組織并徹底止血。術(shù)中發(fā)生急性腦膨出患者5例，CT檢查結(jié)果顯示，有3例患者有對側(cè)及內(nèi)側(cè)遲發(fā)性血腫，手術(shù)清除。其他2例急性腦膨出的患者，采用過度換氣、手法壓迫，速靜脈滴注20%甘露醇的方法進(jìn)行了處理，緩解了腦膨出。

1.3 6例合并傷治療患者入院時(shí)經(jīng)發(fā)生休克，診斷陛胸、腹腔穿刺抽出血性液體的有4例；對這6例患者先行采用抗休克治療，通過補(bǔ)液、輸血、擴(kuò)容及止血等一系列綜合治療后，進(jìn)行顱腦損傷手術(shù)前，先糾正患者休克癥狀。對那4例患者顱腦手術(shù)時(shí)，同時(shí)進(jìn)行剖胸、剖腹探查與開顱清除血腫手術(shù)。4例患者合并四肢骨折者首先使用石膏固定骨折部位，進(jìn)行骨折手術(shù)復(fù)位，需等待患者腦部病情穩(wěn)定后，再擇期實(shí)施。

2 結(jié) 果

36例術(shù)中5例發(fā)生急性腦膨出。存活25例（72.2%），死亡11例（27.8%）。以GOS評分為依據(jù)，6例患者恢復(fù)良好治愈，14例患者中殘，4例患者重殘，2例患者植物狀態(tài)。

3 討 論

3.1 在重型顱腦損傷患者中，病死率及致殘率非常的高。因此在影響患者預(yù)后的重要因素中，原發(fā)損傷、繼發(fā)損傷以及手術(shù)方式的選擇都對其有影響，難以控制的顱內(nèi)壓增高，是造成重型和特重型顱腦損傷患者死亡的重要原因。減壓性手術(shù)是國內(nèi)外對重型顱腦損傷患者治療過程中常用的治療手段。而在控制顱內(nèi)壓增高的主要手段中，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)能的起到良好效果，尤其對于對稱性額顳頂腦挫裂傷患者最為適用[2]。關(guān)永春等[3]也認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)顯著優(yōu)于常規(guī)骨瓣開顱術(shù)的恢復(fù)良好率。常規(guī)骨瓣開顱術(shù)中，致殘率、腦膨出發(fā)生率明顯較高。在有效減低患者病死率和致殘率方面，而行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)時(shí)術(shù)野好、便于止血、能迅速解除側(cè)裂區(qū)血管壓迫，從而減輕腦干受壓及利于腦疝復(fù)位。

3.2 手術(shù)的適應(yīng)證

在病患者中，以下幾種情況，適宜使用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)的患者有以下幾種情況：①以額顳頂部（葉）損傷為主的重型顱腦損傷患者；②意識障礙明顯，伴有瞳孔變化的嚴(yán)重對沖性顱腦損傷患者；③CT顯示腦挫傷、腦水腫嚴(yán)重，中線移位＞0.5cm以及側(cè)裂池、腦基底池消失；④顳后、頂枕部顱內(nèi)血腫或腦挫裂傷不宜選擇此術(shù)式。

由于此手術(shù)操作時(shí)間較長，出血可能較多，創(chuàng)傷面大，所以對于存在嚴(yán)重合并傷、具有不穩(wěn)定生命體征及休克現(xiàn)象患者不可貿(mào)然使用。對于雙瞳孔散大固定，血壓不升的患者禁用手術(shù)。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù)易導(dǎo)致遲發(fā)性血腫及局部腦水腫加重，腦膨出可造成腦移位、變形、扭曲及腦組織嵌頓。術(shù)后可能會出現(xiàn)腦軟化、萎縮、積液、腦穿通畸形、顱內(nèi)感染及癲癇等并發(fā)性癥狀。

3.3 術(shù)中急性腦膨出的原因及處理

在所有重型顱腦損傷患者中，由于明顯的腦腫脹，術(shù)中引起急性腦膨出的風(fēng)險(xiǎn)極高，處理起來很困難。一旦發(fā)生急性腦膨出，預(yù)后極差，處理困難，病死率高達(dá)70%[4]，因此在手術(shù)治療中，關(guān)鍵是前瞻性預(yù)防和有效減壓。對于術(shù)中可能發(fā)生腦膨出現(xiàn)象，我們根據(jù)患者受傷機(jī)理、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)等總結(jié)如下：①由于剪力和沖傷，致使對側(cè)側(cè)裂血管受撞于蝶骨嵴，使血管擴(kuò)張，靜脈回流出現(xiàn)障礙，形成急性單側(cè)大腦半球腦腫脹的患者。②傷后長時(shí)間腦疝，卡壓累及腦干血管運(yùn)動中樞，致使血管麻痹擴(kuò)張，腦血容量增加，腦組織腫脹者。③術(shù)中見硬腦膜張力高，質(zhì)地硬，腦搏動微弱或消失者。④傷后深度昏迷，治療后仍加重，出現(xiàn)雙瞳孔散大者。⑤經(jīng)CT掃描發(fā)現(xiàn)腦挫裂傷、腦腫脹嚴(yán)重的患者，三腦室、 基底池受壓變小或消失，中線移位＞1cm，而血腫占位效應(yīng)卻很小，骨窗片提示有顱骨骨折并 與硬膜中動脈走行交叉者。⑥年齡偏大者和酒醉患者。⑦傷后出現(xiàn)低血壓、低氧血癥的，會因二氧化碳的蓄積引起腦組織中大面積細(xì)胞內(nèi)外水腫，導(dǎo)致術(shù)中急性腦腫脹者。術(shù)前如現(xiàn)有以上征象，要高度關(guān)注并預(yù)防在術(shù)中發(fā)生急性腦膨出至死亡，提前做好各種預(yù)防措施。特別注意要充分考慮到要達(dá)到術(shù)中減壓，清除血腫的目的，同時(shí)又要照顧到需要在術(shù)中環(huán)節(jié)顱內(nèi)壓，盡可能避免由于腦血流驟增和急性腦膨出現(xiàn)象，減輕再灌注性損傷，減少腦組織和血管的繼發(fā)性損害對于術(shù)中急性腦膨出預(yù)防和治療方面，采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)，能糾正低血壓和低氧血癥，手術(shù)清除遲發(fā)性血腫，硬腦膜網(wǎng)狀啟開等都有顯著作用。通過運(yùn)用上述發(fā)放，本組急性腦膨出患者，腦膨出得到部分緩解。影響重型顱腦損傷患者手術(shù)治療的因素有手術(shù)時(shí)間、方式，患者年齡、原發(fā)并發(fā)傷情的嚴(yán)重程度等。術(shù)中腦組織膨出骨窗造成處理上的極大困難，是導(dǎo)致該類手術(shù)療效欠佳的主要原因。在考慮術(shù)中止血、減壓及對腦干側(cè)向減壓作用方面，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)是優(yōu)選方案，并能有效減少減壓窗腦組織的嵌頓和膨出。對于有腦疝及有腦疝形成趨勢者，為提高救治成功率，降低病死率和致殘率，應(yīng)積極考慮標(biāo)準(zhǔn)外商大骨瓣減壓術(shù)治療。

[1]江基堯.介紹一種美國臨床常用的標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)[J].中華神經(jīng)外科雜志,1998,11(6)：381.

[2]沈良軍,江基堯.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)治療額顳頂廣泛對沖傷療效分析[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2003,8(5)：384-385.

[3]關(guān)永春,趙寶鋼.大骨瓣開顱術(shù)與常規(guī)骨瓣開顱治療重型顱腦損傷的比較[J].中華神經(jīng)外科雜志,2006,22(9)：530-531.

[4]劉鋒利.重型顱腦損傷中急性腦膨32例治療分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2005,21(4)：398-399.