農(nóng)村手術(shù)治療闌尾炎的臨床體會

秦海運

（遼寧省海城市第二人民醫(yī)院 遼寧 海城 114217）

闌尾又稱蚓突，在腹部的右下方，位于盲腸與回腸之間，根部連于盲腸的后內(nèi)側(cè)壁，遠端游離并閉鎖，活動范圍位置因人而異，變化很大。闌尾炎是指闌尾由于多種因素而形成的炎性改變[1]。闌尾炎是外科常見的一種急腹癥，在農(nóng)村患者中比較常見。

1 分類

闌尾炎可以分為急性闌尾炎和慢性闌尾炎。急性闌尾炎是外科常見病，是各種急腹癥的首位。常見的臨床表現(xiàn)是轉(zhuǎn)移性右下腹痛及闌尾點壓痛、反跳痛，有的伴隨持續(xù)陣發(fā)性加劇的右下腹痛，惡心嘔吐。慢性闌尾炎是指闌尾急性炎癥消退后而遺留的闌尾慢性炎癥病變，諸如管壁纖維結(jié)締組織增生、管腔狹窄或閉塞、闌尾扭曲，與周圍組織粘連等。

2 體征

急性闌尾炎的體征決定于炎癥程度和闌尾在腹腔內(nèi)的位置。體征包括脈率、觸痛、直腸指診、結(jié)腸充氣實驗等多個方面[2]。其中，觸痛是最重要的體征，也是診斷的最重要依據(jù)。觸痛是指有病變的闌尾受到按壓從而引起的痛感。通常用表面解剖標志表示闌尾的觸痛部位有3處：麥氏點、蘭茲氏點和蘇氏點。該3點在腹痛發(fā)作后，有確定的、局限范圍的壓痛一般即可認為有闌尾炎的可能。

3 治療

3.1 非手術(shù)治療

如果是早期單純性炎癥，炎癥吸收消退，闌尾能恢復正常，也不再反復，可采用非手術(shù)治療；或者即使診斷明確，但因自身原因或客觀條件或有其它癥狀，也可先采取非手術(shù)治療，延緩手術(shù)等。非手術(shù)治療主要包括一般治療、抗生素應用和止痛藥應用。闌尾炎絕大多數(shù)屬混合感染，以往多采用青、鏈霉素聯(lián)合應用，但后來發(fā)現(xiàn)耐藥菌株增多且厭氧菌感染率增高，又改用“金三聯(lián)”即氨芐西林(氨芐青霉素)、慶大霉素與甲硝唑聯(lián)合，其抗菌覆蓋面大，價格也不貴。

3.2 手術(shù)治療

(1)術(shù)前準備：對一般病人可只進行常規(guī)化驗和較短時間的補液、胃腸減壓、止痛、抗生素應用和術(shù)前用藥等，以保證麻醉順利，手術(shù)安全。對有并發(fā)癥的重型闌尾炎病人，應隨病情加重而加強術(shù)前準備。如使用大輸液量，或一定量的膠體液以補充血容量；選擇合適的抗生素；對各生命器官進行合理的保護和調(diào)整，以使病情在短時間內(nèi)趨于平穩(wěn)。

(2)切口選擇：一般采用右下腹斜切口。標準麥氏斜形切口是在右髂前上棘與臍部聯(lián)結(jié)線的外1/3與中1/3交接點上，作與聯(lián)結(jié)線垂直的4～5cm小切口。也可隨估計闌尾部位微小移動，以直接露出闌尾。最好能在直視下找到盲腸，再沿結(jié)腸帶找到闌尾根部，夾出闌尾。斜行切口的優(yōu)點是按肌纖維方向分開肌肉，對腹壁血管和神經(jīng)無損傷，發(fā)生切口疝機率小。

(3)尋找和切除闌尾方法：闌尾根部與盲腸頂端的解剖關(guān)系恒定，沿結(jié)腸帶追蹤到盲腸頂端即為闌尾根部。如未見，應考慮闌尾位于腹膜外的可能，須剪開側(cè)腹膜，將盲腸與升結(jié)腸向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)尋找闌尾。也可尋回腸末端尋找盲腸和闌尾。順位法切除闌尾，操作方便，污染少。如炎癥嚴重，闌尾尖端與深部組織粘連而無法提出，或逆行切除困難，可做黏膜下闌尾切除術(shù)：即先將闌尾根部切斷，殘端按常規(guī)結(jié)扎荷包埋入盲腸，再完整剝除闌尾黏膜，僅留下闌尾的漿肌套筒。

(4)闌尾殘端的處理：一般結(jié)扎斷端，用苯酚、酒精、鹽水涂殘端，荷包縫合，內(nèi)翻埋入盲腸。這樣能保證止血，防粘連，斷端燒灼可滅活腺體，使殘端埋入盲腸后不致形成黏液囊腫。但對盲腸壁炎癥顯著，腸壁水腫脆弱或闌尾殘端腫脹增粗時，可單純結(jié)扎。

4 術(shù)后護理

術(shù)后護理是治療闌尾炎的最后一環(huán)，但不容忽視。醫(yī)護人員應從心理、飲食、運動等多方面著手，其中最重要的是預防術(shù)后切口感染。在術(shù)前可使用抗生素，備皮時不要損傷皮膚，徹底消毒；術(shù)中注意保護好切口，對于腹腔內(nèi)膿液較多的情況，可使用大劑量生理鹽水沖洗以減少細菌數(shù)量，清除異物和壞死組織，根據(jù)情況使用相應的抗生素治療；縫合時松緊適度，逐層進行；術(shù)后用紗布同向擠壓切口，排出切口內(nèi)積血。

5 特殊人群

闌尾炎雖以青壯年為多見，但它可發(fā)生在任何年齡，特別是以下三類特殊人群需要予以重視：（1）小兒急性闌尾炎：小兒急性闌尾炎發(fā)展快，病情重，穿孔率高，并發(fā)癥多。而且臨床癥狀不典型，加之小兒檢查時不易合作，而且發(fā)育不健全也不容易掌握準確的腹部體征，所以很難確診。應該早診斷早治療，確診后應立即手術(shù)切除闌尾，加強術(shù)前準備和術(shù)后的綜合治療，以減少并發(fā)癥。（2）老年急性闌尾炎：由于經(jīng)濟狀況、就醫(yī)觀念的差別，農(nóng)村老人往往延遲就醫(yī)，導致入院時情況相對較差。應先進行詳細的檢查，全面掌握有無基礎(chǔ)疾病，除了常規(guī)檢查外，還應進行B超、電解質(zhì)分析等，以指導用藥和手術(shù)禁忌。老年人腹部壓痛不明顯，臨床表現(xiàn)不典型，所以應及時手術(shù)，不宜保守治療。（3）妊娠期急性闌尾炎：由于孕婦生理方面的變化，一旦發(fā)生闌尾炎，其危險性較一般成人大。原則上治療應從孕婦安全出發(fā)，妊娠3個月內(nèi)發(fā)病者，治療原則與非妊娠期患者相同，急診切除闌尾最佳；中期的癥狀嚴重者仍以手術(shù)治療為好；妊娠晚期患者容易早產(chǎn)，胎兒的死亡率較高，手術(shù)時應盡量減少對子宮的刺激。

[1]嚴律南，姚榛祥.現(xiàn)代普通外科手術(shù)學[M].北京：北京醫(yī)科大學,中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社，1995.

[2]焦樹森.綜述急性闌尾炎的體征[J].首都醫(yī)藥，2007.