歸檔病歷的護(hù)理質(zhì)控體會(huì)

周 夏

廣西合浦縣紅十字會(huì)醫(yī)院（536100）

病歷是患者發(fā)病原因、醫(yī)治過(guò)程以及最終臨床治療結(jié)果的真實(shí)、完整的記錄，同時(shí)，也是反映患者就診醫(yī)院醫(yī)療水平、整體管理效能以及醫(yī)護(hù)人員服務(wù)質(zhì)量的重要工具。所以說(shuō)，病歷可以從某一個(gè)局部反映出一個(gè)醫(yī)院的總體管理情況。因此，病歷的填寫、歸檔，尤其是病歷歸檔中的質(zhì)量控制不容忽視，是患者整個(gè)醫(yī)療過(guò)程的最為重要一環(huán)，它將作為“檔案”真實(shí)地反映患者病癥的發(fā)病原因以及醫(yī)治過(guò)程，可為醫(yī)學(xué)研究和患者的再次發(fā)病提供必要的資料參考，并且其在醫(yī)患糾紛也有一定的重要地位[1]。

1 護(hù)理文件書(shū)寫中的常見(jiàn)問(wèn)題

1.1 長(zhǎng)期或臨時(shí)醫(yī)囑出現(xiàn)執(zhí)行護(hù)士漏簽名現(xiàn)象，或者臨時(shí)醫(yī)囑的具體執(zhí)行時(shí)間與醫(yī)囑上簽的時(shí)間不一致，又或者是臨時(shí)醫(yī)囑在執(zhí)行后忘記在病歷上進(jìn)行記錄。

1.2 患者體溫單記錄的體溫與護(hù)理記錄單上的不一致，高熱患者在接受降溫措施后，體溫產(chǎn)生變化時(shí)，體溫單根本就沒(méi)有相關(guān)升降的記錄，或者是體溫單上忘記標(biāo)記頁(yè)數(shù)、住院號(hào)等。

1.3 重癥患者的護(hù)理記錄單上體現(xiàn)為出、入量錯(cuò)誤記錄，甚至部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者使用藥物時(shí)劑量單位的記錄也和醫(yī)囑有一定的差距。尤其是在降顱內(nèi)壓、降溫、調(diào)整血壓的藥劑使用時(shí)，記錄和觀察的數(shù)據(jù)很不詳細(xì)或無(wú)記載。

1.4 部分護(hù)理人員由于對(duì)患者病情的觀察不全面，導(dǎo)致在護(hù)理記錄單書(shū)寫時(shí)，對(duì)患者病情描述存在模糊不清的現(xiàn)象，不僅條理紊亂，而且內(nèi)容也不全面。

1.5 患者的入、出院護(hù)理評(píng)估表中內(nèi)容的填寫存在漏項(xiàng)現(xiàn)象。入院時(shí)對(duì)患者身體檢查不細(xì)致，出院時(shí)又出現(xiàn)評(píng)估表上所填寫的診斷與出院首頁(yè)的出院診斷不一致，對(duì)患者的出院指導(dǎo)填寫不全面等。

1.6 護(hù)理人員對(duì)各種醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的使用不規(guī)范

2 原因分析

2.1 護(hù)理人員的法制觀念不足，受傳統(tǒng)觀念影響自我保護(hù)意識(shí)不到位，一致都認(rèn)為只要認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，為患者提供良好的護(hù)理就可以了，記錄單上書(shū)寫質(zhì)量的好壞并不重要。還沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)療糾紛舉證證明中護(hù)理記錄的重要作用。

2.2 大多數(shù)護(hù)理人員往往是做與寫分離，多數(shù)人在開(kāi)始實(shí)行新的護(hù)理記錄時(shí)不知如何寫，常常是做的多于寫的。甚至有些護(hù)理人員還片面地認(rèn)為，護(hù)理記錄是為了專管部門的檢查，根本沒(méi)有認(rèn)識(shí)到病歷記錄對(duì)患者病情、治療護(hù)理情況及醫(yī)師所采取的治療手段的重要性，而是憑主觀臆想，最終導(dǎo)致“記錄分離”的狀況[2]。

2.3 護(hù)士短缺、職責(zé)不明確，護(hù)士的工作往往比較繁忙，除了要完成日常的治療和護(hù)理工作外，還要花大量的時(shí)間和精力去處理類似于劃價(jià)、取藥等非護(hù)理的工作，在這種情況下，其書(shū)寫的質(zhì)量根本得不到保證。

2.4 醫(yī)院管理方法不妥，造成部分護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)士書(shū)寫質(zhì)量的忽視，使病歷的書(shū)寫質(zhì)量達(dá)不到應(yīng)有的要求。如果強(qiáng)制把這些病歷入庫(kù)歸檔，就會(huì)導(dǎo)致病歷帶病歸檔情況的發(fā)生，同時(shí)，又因?yàn)槿粘ａt(yī)師對(duì)病歷的拖欠，交病歷的高峰期就推至到了月底，最終導(dǎo)致護(hù)士長(zhǎng)對(duì)出院患者的病歷無(wú)法進(jìn)行有效的質(zhì)量控制。

2.5 護(hù)理人員對(duì)?？谱o(hù)理知識(shí)認(rèn)識(shí)不足，而護(hù)士本身所具有的基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理的知識(shí)是其書(shū)寫質(zhì)量得到保證的關(guān)鍵因素之一，如果這些知識(shí)缺乏，就會(huì)造成其書(shū)寫的質(zhì)量不高。

3 歸檔病歷護(hù)理質(zhì)控體會(huì)

3.1 強(qiáng)化病歷填寫的基礎(chǔ)培訓(xùn)，這是提高病歷歸檔護(hù)理質(zhì)控質(zhì)量的前提基礎(chǔ)。要不時(shí)地加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員書(shū)寫病案文件的規(guī)范性教育，對(duì)新上崗的護(hù)理人員必須進(jìn)行崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后才可以上崗。要求護(hù)理人員對(duì)病歷的書(shū)寫，要遵循真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)和完整的原則，一定要做到誰(shuí)執(zhí)行誰(shuí)記錄、誰(shuí)簽字誰(shuí)負(fù)責(zé)，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員工作責(zé)任心的提高，首先從思想上對(duì)護(hù)理病歷具有的法律效力有一個(gè)深入的認(rèn)識(shí)[3]。

3.2 注重?？谱o(hù)士的培養(yǎng)，進(jìn)一步提高護(hù)理人員的?？谱o(hù)理水平，有計(jì)劃地對(duì)年青護(hù)士進(jìn)行輪轉(zhuǎn)?？赏ㄟ^(guò)業(yè)務(wù)的學(xué)習(xí)、床旁護(hù)理查房、晨間的提問(wèn)、外派進(jìn)修等學(xué)習(xí)方式進(jìn)行?？谱o(hù)士的培養(yǎng)，要以?？谱o(hù)理作為各種理論及操作考試的主要測(cè)試課程，以達(dá)到進(jìn)一步提高護(hù)士?？谱o(hù)理水平，減少書(shū)寫缺陷的目的。

3.3 對(duì)病歷進(jìn)行嚴(yán)格管理，這是歸檔病歷護(hù)理質(zhì)控質(zhì)量提高的關(guān)健因素。第一，在科室運(yùn)行期間要加強(qiáng)對(duì)病歷的運(yùn)行質(zhì)控。各科質(zhì)控人員對(duì)本科住院患者的病歷要隨時(shí)地進(jìn)行查閱，一定要按照病歷的書(shū)寫規(guī)范和要求去書(shū)寫，一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題務(wù)必要及時(shí)改正。第二，護(hù)理人員要不斷提高自身的質(zhì)量意識(shí)，強(qiáng)化對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)的管理。堅(jiān)持上環(huán)節(jié)為下環(huán)節(jié)把關(guān)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決問(wèn)題。第三，采取各種不同的方式進(jìn)行病歷管理知識(shí)的普及，形成人人具有病歷質(zhì)量的意識(shí)，人人是病歷質(zhì)量把關(guān)人的良好局面。

3.4 歸檔病歷護(hù)理質(zhì)控質(zhì)量提高的重點(diǎn)就是護(hù)理人員對(duì)法律責(zé)任的充分認(rèn)識(shí)，在法律上，病歷是一種具有法律效力的醫(yī)療文件，他是醫(yī)療糾紛和醫(yī)療訴訟中的重要依據(jù)。所以，病歷管理人員必須具有良好的職業(yè)道德，保護(hù)患者的應(yīng)有權(quán)利， 自覺(jué)地對(duì)病案資料進(jìn)行安全保管，保證患者病歷的真實(shí)性、完整性。

[1]湖南省中醫(yī)管理局.湖南省中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理管理規(guī)范與工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)[S].長(zhǎng)沙:湖南科技出版社,2004:30.

[2]解穎,沙儒.護(hù)理記錄缺陷分析[J].中華護(hù)理雜志,2003,35(5):362-364.

[3]李保蘭,張秀蘭.護(hù)理記錄中存在的問(wèn)題及對(duì)策[J].重慶醫(yī)學(xué),2003,32(7):959-960.