青年女性患慢性腎炎合并妊娠病例報道（附文獻復習）

石紅梅 吳 鏑 陳 楠 李延華 念乃香

1 河南省漯河市第六人民醫(yī)院（462000）

2 解放軍總醫(yī)院腎內科（200853）

1 資料與方法

1.1 一般情況

患者女性，29歲。反復浮腫乏力20余年。20年前因受涼患者出現全身浮腫，當地醫(yī)院擬“急性腎炎”予抗感染等治療1周，浮腫消退自行出院；以后每遇受涼或勞累上述癥狀易復發(fā)。

1.2 既往病例資料

2004年2月因妊娠病情復發(fā)，終止妊娠后在鄭州大學第五附屬醫(yī)院行131I-OIH腎小管分泌排泄腎圖檢查提示：雙腎功能受損，排泄延緩值＞8s。2006年11月解放軍總醫(yī)院腎臟穿刺病理檢查提示：局灶階段性腎小球硬化，IgM（+）沿系膜區(qū)顆粒樣沉積，C3（+）沿間質血管壁沉積；同時予補鈣，降血脂（辛伐他?。?，減少尿蛋白（瑞泰，依那普利，潑尼松）等治療。

1.3 現病例資料

2007年8月出現妊娠反應后自行停服。同年9月因腹瀉乏力來院就診，化驗尿蛋白＞3.5g/d。患者及家屬強烈要求繼續(xù)妊娠，當時予青霉素、黃芪、腎安、白蛋白治療；同時分析患者腎病屬于激素敏感型，給予地塞米松20mg及呋塞米20mg加入生理鹽水100mL中靜脈滴注，3d后地塞米松改10mg繼續(xù)靜脈滴注，同時口服潑尼松20mg/d，1周后復查尿蛋白＜0.3g/d，停止輸液，繼續(xù)觀察病情變化。整個妊娠期間血尿素氮波動于2.82～3.36mmol/L；肌酐波動于48～59μmol/L；血膽固醇由8.03降至5.57（mmol/L）；三酰甘油由4.29降至3.54（mmol/L）；低密度脂蛋白由4.78降至4.13（mmol/L）；尿蛋白波動于0～3g/L；血漿白蛋白波動于37～49g/L；血糖4.1mmol/L；潑尼松用量由20mg/d逐漸減少到20mg/qod，分娩前兩周患者自行停服；血壓波動于90～110/60～80mmHg，整個妊娠過程加強孕婦營養(yǎng)支持治療（表1）。

2008年4月1 日11：00胎兒心率變異性分析：無明顯異常。15：00經剖宮產下體質量3150g嬰兒，身長50cm，Apgar評分10分；術后產婦退乳限食并繼續(xù)口服依那普利10mg/d，潑尼松20mg/qod，辛伐他仃20mg/qn；嬰兒實行人工喂養(yǎng)。3個月后復查產婦血電解質、血脂正常，尿素氮2.29mmol/L，肌酐54μmol/L，嬰兒身長64cm，體質量8kg，對疼痛刺激及聲音反應均敏感，嬰兒尿蛋白陰性。截至本文發(fā)稿，該幼兒已經兩歲零五個月，身高體質量與同齡兒相仿，聽力及語言發(fā)育正常；幼兒母親尿蛋白陰性，尿素氮肌酐均在正常范圍，血壓正常。

2 討 論

局灶階段性腎小球硬化本身是一病理描述，指受累腎小球數一般不超過50%，病變一般不超過整個腎小球的50%的玻璃樣變性或瘢痕形成[1]。原先患有慢性腎臟病的患者是否能有成功的妊娠，還取決于患者的腎功能狀態(tài)，參考蛋白尿和血壓。①腎功能正?；騍cr≤125μmol/L，非腎病綜合征的蛋白尿，血壓正常或輕度升高，妊娠往往是成功的，但局灶階段性腎小球硬化等幾種例外，妊娠可使原來疾病加重。②妊娠前腎功能中度受損（Scr 125～250μmol/L），妊娠應持慎重態(tài)度，由于文獻觀察例數少，很難對其影響作出結論。③妊娠前腎功能嚴重受損（Scr＞250μmol/L），大多婦女停經、停止排卵，很少受孕。即使受孕，并發(fā)癥遠較正常婦女增多，應勸其終止妊娠[2]。該患者病理檢查提示：局灶階段性腎小球硬化。此刻患者及家屬強烈要求繼續(xù)保留胎兒，家庭面臨危機，患者尿中尿蛋白＞3.5g/d，如何選擇成了我們醫(yī)務人員的又一難題。所幸在總醫(yī)院吳主任的遠程指導及當地醫(yī)院相關科室大力協(xié)作下，整個孕期患者腎功能正常，血壓平穩(wěn)，胎兒發(fā)育良好，足月第1天及時結束分娩，產后對于嬰兒采取人工喂養(yǎng)，極大地減少了圍產期并發(fā)癥。同時，由于整個孕期的有效監(jiān)控，很好地預防了妊娠高血壓綜合癥，先兆子癇及子癇的發(fā)生。

表1 胎兒發(fā)育監(jiān)測

此例病例，為我們對育齡合并腎炎的患者提供了很好的范例。

[1]葉任高,楊念生,鄭智化等.腎病綜合征[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:223.

[2]鄭法雷,章友康,陳香美等.腎臟病臨床與進展[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2005:577.