關(guān)節(jié)鏡下治療臀肌攣縮癥①

劉崇志 黃俊雄 趙富強(qiáng) 李瑞 邢斌 張有磊

(1:德爾康尼骨科醫(yī)院 北京 100143; 2.臺灣馬偕紀(jì)念醫(yī)院; 3.國際骨科研究中心 北京 100143)

臀肌攣縮癥(GMC)多認(rèn)為是臀部反復(fù)肌注苯甲醇稀釋的青霉素注射液,由于瘢痕體質(zhì)及體內(nèi)某種免疫因子缺乏,導(dǎo)致臀部相關(guān)肌肉及筋膜等攣縮而出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋功能障礙,表現(xiàn)為下肢功能和步態(tài)異常的一系列綜合征。傳統(tǒng)開放手術(shù)雖療效確切,但切口長,創(chuàng)傷大,出血多,恢復(fù)慢,易并發(fā)血管神經(jīng)損傷和臀部瘢痕等。我院自2002開始采用關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下射頻汽化治療臀肌攣縮癥,彌補(bǔ)了傳統(tǒng)手術(shù)的不足。而重癥手術(shù)和二次翻修手術(shù),一直是關(guān)節(jié)鏡下松解的禁區(qū)。我們對此進(jìn)行了有意義的嘗試。2008年5月至2009年9月,我院嘗試采用關(guān)節(jié)鏡下射頻汽化手術(shù)治療臀肌攣縮共110例。其中Ⅰ級輕癥的患者5例,8髖,Ⅱ級中度患者83例,166髖,Ⅲ級重癥者12例,24髖,二次手術(shù)10例,16髖。效果良好,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

臀肌攣縮患者共110例,男53例,女57例。年齡8～63歲,平均年齡19.81歲。按賀西京分級,Ⅰ級輕癥的患者5例,8髖,Ⅱ中度患者83例,166髖,Ⅲ級重癥者12例,24髖,二次手術(shù)10例,16髖。

以上病例均有后天臀部肌肉注射青霉素史,為醫(yī)源性疾病,平均傷口愈合時間為9d。

1.2 術(shù)前檢查及準(zhǔn)備

所有患者入院后除常規(guī)術(shù)前檢查外,要進(jìn)行?？茩z查包括是否“外八字”步態(tài),臀部有無可觸及條索狀或板塊狀物,是否有并膝下蹲試驗(yàn)(+),Ober’S征(+),雙下肢內(nèi)收外展,內(nèi)外旋及肌力有無受限和改變,還要檢查有無雙下肢肢體假性不等長,有無骨盆傾斜。此外骨盆正位X平片及超聲術(shù)前定位輔助以明確診斷和分型,B超術(shù)前術(shù)后檢查明確患者攣縮部位及松解是否徹底。

術(shù)前向患者及家屬交代關(guān)節(jié)鏡下射頻汽化治療臀肌攣縮癥的優(yōu)越性和必要性,說明手術(shù)只是治療的一個方面,同樣重要的是術(shù)后一系列功能鍛煉的方法和措施。

1.3 手術(shù)方法

患者側(cè)臥位,術(shù)前標(biāo)記坐骨神經(jīng)走行,股骨大轉(zhuǎn)子,臀肌攣縮帶和手術(shù)入口,下肢伸直位,股骨大粗隆頂點(diǎn)與股骨干后緣水平線的交點(diǎn)為射頻工作入口,髂后上棘與工作入口連線上,距工作入口3cm為關(guān)節(jié)鏡入口。4mm關(guān)節(jié)鏡套筒插入皮下筋膜組織與臀肌攣縮帶之間,鈍性分離3cm×5cm的工作腔隙,生理鹽水充盈后在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下,汽化電極橫行切斷并松解粗隆上攣縮組織,自臀大肌-髂脛束下間隙沿股骨臀肌粗線松解臀大肌股骨止點(diǎn),直至無活動性出血,陽性體征消失。術(shù)后放硅膠管引流24～48h,傷口貼膜加壓包扎,滲出少的患者24h進(jìn)行功能鍛煉。滲出多的患者48～72h進(jìn)行鍛煉。術(shù)后常規(guī)采用間斷大浴巾并膝屈髖60度膝上繃緊。48h后開始到康復(fù)中心訓(xùn)練交腿、并膝下蹲、彎腰手摸足等康復(fù)治療。

2 術(shù)后早期結(jié)果

2.1 本組病例的療效評定標(biāo)準(zhǔn)[5]

優(yōu):傷口Ⅰ期愈合,步態(tài)正常,可并膝下蹲、可坐位交腿、彎腰手過膝,骨盆無傾斜,肢體長度完全一致,無并發(fā)癥,臀部肌群肌力V級,ROM 正常。

良:傷口Ⅰ期愈合,步態(tài)正常,可并膝下蹲、可坐位交腿、彎腰手過膝,骨盆稍傾斜,肢體長度基本一致,無并發(fā)癥,臀部肌群肌力Ⅳ級以上,ROM丟失<1%。

中:傷口工期愈合,步態(tài)基本正常,術(shù)前陽性體征大多消失,骨盆稍傾斜,肢體長度相差1.5cm以內(nèi),無并發(fā)癥,臀部肌群肌力Ⅲ～Ⅳ級,ROM丟失10%～25%。

差:傷口工期愈合,步態(tài)及術(shù)前陽性體征改善不明顯,骨盆有傾斜,肢體長度相差1.5cm以上,出現(xiàn)并發(fā)癥,臀部肌群肌力Ⅲ級以下,ROM丟失>25%。

2.2 本組病例平均住院時間12d

經(jīng)門診、電話隨訪2～16個月。按照上述療效評定標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)84例,良20例,中3例,差3例。差的3例均合并坐骨神經(jīng)損傷。優(yōu)良率94.54%。

3 討論

臀肌攣縮癥的病因目前尚不完全清楚,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與反復(fù)臀部肌肉注射苯甲醇稀釋的青霉素以及瘢痕體質(zhì)、體內(nèi)某種免疫因子的缺乏等多種因素有關(guān)。自傳統(tǒng)開放手術(shù)被稱為最有效的治療手段。不同學(xué)者的手術(shù)方式及切口多種多樣,均取得肯定的療效。但也存在某些明顯的不足。尤其是切口瘢痕增生明顯,嚴(yán)重的高出皮面,對患者生活質(zhì)量有很大的影響。近年來微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下射頻治療臀肌攣縮癥已為眾多學(xué)者所共識,并取得滿意效果。目前我院對于各型臀肌攣縮均采用微創(chuàng)治療,并取得了較好的效果。

3.1 關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下汽化松解術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大,切口長,電刀電凝術(shù)后組織反應(yīng)滲出多,影響傷口愈合甚至形成新的條索狀瘢痕帶。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)操作,更趨于微創(chuàng)化和有限化,汽化切斷攣縮帶[1],對軟組織產(chǎn)生消融,止血,皺縮三種不同作用。汽化冷融技術(shù)工作溫度為40～70℃,僅作用于靶組織表層1cm,組織反應(yīng)輕,術(shù)后滲出少,與傳統(tǒng)手術(shù)相比,其視野清楚,血管神經(jīng)清晰可辨,不廣泛剝離肌組織,創(chuàng)傷小出血少,并發(fā)癥少,痛苦少,患者樂于接受。切口瘢痕小,美觀,術(shù)后組織反應(yīng)輕,可早期進(jìn)行功能鍛煉,減少住院時間。根據(jù)學(xué)習(xí)曲線,近50余例患者沒有出現(xiàn)并發(fā)癥,術(shù)后效果優(yōu)良率100%。

3.2 關(guān)節(jié)鏡在臀肌攣縮癥松解中的作用

關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下可以清楚地暴露攣縮帶,區(qū)分臀大肌、臀中小肌及其筋膜,并在無滲出、無出血的條件下安全的汽化切斷所有病理組織。對肢體不等長的患者,鏡下對比兩側(cè)臀肌攣縮組織程度是否一致,找到嚴(yán)重的攣縮帶組織并切斷,對肢體相對較長的一側(cè),著重松解徹底,以達(dá)到導(dǎo)致骨盆傾斜的力學(xué)平衡,為術(shù)后功能鍛煉恢復(fù)肢體長度創(chuàng)造條件。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)早期最大的問題是解剖結(jié)構(gòu)欠清晰,只是單純切除增厚、變性的髂脛束和臀大肌表層白色纖維。

3.3 本組病例的特殊性

關(guān)節(jié)鏡下治療Ⅰ型、Ⅱ型(賀西京法)臀肌攣縮自2002年在國內(nèi)開展,但對于重癥患者(即行走時呈明顯的“八字步”,跑步困難,難以自己穿上褲襪,下蹲時髖關(guān)節(jié)被迫強(qiáng)力外展外旋,呈“蛙式腿”。Ober sign征強(qiáng)陽性,髖關(guān)節(jié)必須在強(qiáng)力極度外展位,才能同時屈膝、屈髖達(dá)90。臀部萎縮明顯,有嚴(yán)重的“尖臀”畸形。骨盆變窄、變長,股骨頸干角增大。)和初次切開手術(shù)效果欠佳需二次手術(shù)的患者一直均沒有醫(yī)生去嘗試。從我們的經(jīng)驗(yàn)來看,但只要掌握操作技術(shù)、熟悉解剖關(guān)系,結(jié)合有關(guān)特殊的功能鍛煉措施,療效肯定,比諸多學(xué)者報(bào)告的此類技術(shù)應(yīng)用優(yōu)良率更高、適應(yīng)證相對更廣,也明顯彌補(bǔ)了傳統(tǒng)手術(shù)方法的某些不足。

3.4 手術(shù)適應(yīng)證

3.4.1 對于臀肌攣縮癥的患者,劉國輝等[2]和賀西京等[3]認(rèn)為,分級有利于對該病的描述及指導(dǎo)治療。對于I、Ⅱ級患者,本組采用關(guān)節(jié)鏡下監(jiān)視射頻汽化松解術(shù),療效確切,是本方法的絕對適應(yīng)證,對Ⅲ級和再次手術(shù)的患者應(yīng)慎重,本組早期2例坐骨神經(jīng)損傷的患者,因組織局部纖維攣縮變性嚴(yán)重,瘢痕廣泛,松解達(dá)關(guān)節(jié)囊,且合并骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變,雖然徹底松解后髖關(guān)節(jié)活動正常,但累及神經(jīng)損傷,療效為差。

3.4.2 手術(shù)注意事項(xiàng) 手術(shù)特別應(yīng)注意以下幾個問題:(1)術(shù)前將坐骨神經(jīng),臀上和臀下神經(jīng)及股骨大轉(zhuǎn)子標(biāo)出,以防術(shù)中誤傷神經(jīng).灌注液每3000mL生理鹽水加入1:1000的腎上腺素液1mL,進(jìn)行持續(xù)沖洗可防止局部出血,保持術(shù)野清晰;(2)為方便手術(shù)操作,關(guān)節(jié)鏡射頻汽化電極的工作角度為40～60°;(3)術(shù)中注意操作時遠(yuǎn)離坐骨神經(jīng)和臀上血管,神經(jīng)束,如束帶較深,在大粗隆近端比較安全,大粗隆后方距坐骨神經(jīng)很近,而臀肌攣縮的患者雙下肢外旋、頸干角增大,臀肌萎縮,因此此處應(yīng)用射頻會因作用于靶組織表層1cm,有可能傷及神經(jīng)。因此一定要從臀大肌-髂脛束間隙進(jìn)入,貼骨松解臀大肌股骨止點(diǎn)。必要時用籃鉗或半月板剪刀挑起攣縮帶將其切斷;(4)盡量避免廣泛剝離肌肉以免損傷臀肌纖維引起出血,手術(shù)操作應(yīng)由淺入深逐層斜行切斷松解攣縮帶及攣縮束;(5)注意股骨大轉(zhuǎn)子后方臀大肌附著處的松解,以防止彈響髖;(6)邊汽化切割,邊止血,同時進(jìn)行髖關(guān)節(jié)被動屈曲內(nèi)收,內(nèi)旋,外展活動直到活動不受限,無彈響,無活動性出血,陽性體征消失為止。術(shù)后應(yīng)用硅膠管引流,紗布加壓包扎,24h后可下地進(jìn)行功能鍛煉,以避免再次粘連,保證治療效果。24～48h內(nèi)可能有殘留液體滲出,注意更換外敷料,保持傷口干燥。術(shù)后保持雙膝并攏屈髖屈膝60°位。

3.5 術(shù)后的康復(fù)同樣十分重要

臀肌攣縮的患者大多有腰背筋膜緊張、髂脛束緊張,骨盆傾斜、臀肌萎縮等表現(xiàn),攣縮帶松解后僅僅是給患者提供了一個可以恢復(fù)到正常人的肌力、活動度的平臺,早期的延展訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練可以使其迅速擁有正常人髖關(guān)節(jié)的功能,后期的持續(xù)肌力訓(xùn)練可能使萎縮的臀部逐漸豐滿。

綜上所述,對臀肌攣縮癥采用關(guān)節(jié)鏡下射頻汽化松解術(shù),順應(yīng)了當(dāng)今外科微創(chuàng)技術(shù)的潮流,選擇好適應(yīng)證,療效確切,縮短了住院時間,減輕了患者的痛苦,恢復(fù)快,外形美觀,尤其是能讓患者樂意接受手術(shù)。與傳統(tǒng)手術(shù)相比具有諸多明顯的優(yōu)點(diǎn),值得推廣。如在手術(shù)操作中進(jìn)一步熟悉鏡下解剖結(jié)構(gòu)、可以避免射頻導(dǎo)致的坐骨神經(jīng)損傷。

[1]劉玉杰,王志剛,李眾利,等.關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下射頻汽化治療注射性臀肌攣縮癥的初步報(bào)告[J].中華骨科雜志,2003,23:150～152.

[2]劉國輝,宋九宏,杜靖遠(yuǎn),等.臀肌攣縮癥治療的回顧性分析兼論相關(guān)問題[J].中國矯形外科雜志,2001,8:317～318.

[3]賀西京,李浩鵬,王棟,等.臀肌攣縮的分級與治療[J].中華骨科雜志,2003,23:96～99.