人工全髖置換術(shù)患者的功能康復(fù)和并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

郄冬梅 王海波 謝紅雙

(1.大慶市油田總醫(yī)院 黑龍江大慶 163000; 2.遼寧省體育運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中心 遼寧沈陽(yáng) 110034)

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THR)是我國(guó)近年來(lái)發(fā)展很快的一項(xiàng)新的矯形手術(shù),主要用于非手術(shù)治療或其他手術(shù)治療無(wú)效的髖部功能喪失性疾病。但由于該手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥較多且功能恢復(fù)程度不一,故術(shù)后護(hù)理和康復(fù)尤為重要。我院自2005年1月至2008年12月期間開(kāi)展全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)106例,為使行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者術(shù)后功能康復(fù)達(dá)到最佳狀態(tài),作者采用了一套系統(tǒng)的護(hù)理和功能康復(fù)體系對(duì)該組患者進(jìn)行護(hù)理康復(fù)指導(dǎo),并取得了良好效果,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組共106例,男62例,女44例。其中股骨頸骨折52例,股骨頭缺血性壞死34例,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎13例,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎5例,強(qiáng)直性脊柱炎并髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直2例。年齡37～78歲均住院12～16d,全部采用后外側(cè)入路。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 病情觀察

術(shù)后用多功能監(jiān)護(hù)儀對(duì)患者的脈搏、呼吸、血壓、SPO2實(shí)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè),注意傷口的出血情況,如出血量較大應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。保持引流通暢,擠壓引流管,觀察引流情況,保持引流管不扭曲、受壓。引流管一般于術(shù)后24～48h拔除(當(dāng)日引流量＜50mL時(shí))。

2.2 疼痛護(hù)理

術(shù)后1～3d傷口疼痛較甚,而以術(shù)后24h內(nèi)最顯著,應(yīng)采用麻醉止痛泵或鎮(zhèn)痛藥物,并給予精心的護(hù)理和指導(dǎo)。要保持正確舒適的體位,抬高患肢,以利于靜脈回流,減輕患肢因腫脹而致的脹痛。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

2.3.1 術(shù)后低血壓 由于該手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)中出血量較大,術(shù)后創(chuàng)面滲血量及引流量也較多;加之老年人機(jī)體耐受力和調(diào)節(jié)能力差,以及麻醉、體位搬動(dòng)等因素,患者返病房后發(fā)生低血壓的概率較高。因此,需嚴(yán)密觀察生命體征變化,予心電監(jiān)護(hù),觀察血壓及血氧飽和度,并注意創(chuàng)口滲血及引流液的質(zhì)與量,若引流液超過(guò)300mL時(shí),應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并補(bǔ)充血容量,并密切觀察心功能的情況。

2.3.2 術(shù)后感染 該手術(shù)術(shù)后感染率低,但一旦感染后果嚴(yán)重,故術(shù)后要保持切口敷料清潔干燥,切口換藥、靜脈輸液等治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作,并嚴(yán)密觀察體溫變化。當(dāng)出現(xiàn)下列情況時(shí),應(yīng)考慮全髖置換術(shù)后感染:(1)術(shù)后功能已恢復(fù)正常的髖關(guān)節(jié),突然出現(xiàn)不明原因的疼痛,關(guān)節(jié)功能減退。(2)術(shù)后血沉、C反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常后又再次升高,或術(shù)后血沉、C反應(yīng)蛋白一直不能恢復(fù)正常。(3)X線顯示周圍局灶性骨吸收,骨水泥斷裂[1]。同時(shí),鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者做有效咳嗽、深呼吸。及時(shí)清理呼吸道分泌物,必要時(shí)予叩背排痰及霧化吸入,可預(yù)防墜積性肺炎。留置尿管期間,保持尿道通暢,用0.25%碘伏消毒尿道口,2次/d,可用生理鹽水膀胱沖洗,2次/d,如有感染改用呋喃西林液沖洗。

2.3.3 假體脫位 假體脫位也是全髖置換術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一。有報(bào)道其發(fā)病率為1%～5%[2]。手術(shù)中為了以人工股骨頭取代人體自身股骨頭,必須切開(kāi)關(guān)節(jié)囊及其周圍肌肉韌帶。如果術(shù)后患者患肢位置放置不妥、翻身不當(dāng)、牽引不良等原因均可導(dǎo)致假體脫位。為了防止脫位,術(shù)后保持患肢外展(15～30°)中立位。術(shù)后翻身和搬動(dòng)患者時(shí),避免肢體內(nèi)收、外旋,以防脫位。4周內(nèi)禁忌患側(cè)臥位和90°坐位,屈髖＜90°,6周內(nèi)避免負(fù)重,休息和活動(dòng)時(shí)注意避免兩腿交叉和盤腿,不坐低凳。

2.3.4 深靜脈栓塞 老年患者血管內(nèi)膜的病理性改變、術(shù)后凝血機(jī)制的變化以及術(shù)后臥床致血流動(dòng)力學(xué)改變等因素極易發(fā)生深靜脈血栓形成,引起下肢靜脈回流障礙及術(shù)后肢體腫脹[3]。術(shù)后早期功能鍛煉是有效的預(yù)防方法。肢體肌肉的舒縮能促進(jìn)血運(yùn),加快靜脈回流,可有效防止血栓形成。同時(shí),機(jī)械(彈力襪、CPM下肢功能鍛煉器、足底靜脈泵)和藥物(肝素和速避凝)也是預(yù)防全髖置換術(shù)后并發(fā)深靜脈栓塞的有效方法。

2.3.5 預(yù)防壓瘡 老年人全身循環(huán)差,加之術(shù)后疼痛不愿翻身,骶尾部及骨隆突部位易發(fā)生壓瘡。術(shù)后應(yīng)臥氣墊床;每1～2小時(shí)協(xié)助患者進(jìn)行臀部透氣以緩解壓力;保持床鋪平整、干燥、無(wú)碎屑;保持患者皮膚清潔干燥,可有效預(yù)防壓瘡。

2.3.6 髖關(guān)節(jié)僵硬 其原因系手術(shù)創(chuàng)傷大及術(shù)后未行有效的康復(fù)鍛煉所致。故要求患者術(shù)后進(jìn)行早期功能鍛煉,在身體狀況允許的條件下,手術(shù)當(dāng)天即開(kāi)始進(jìn)行鍛煉。從踝關(guān)節(jié)的屈伸練習(xí)開(kāi)始,逐漸增加股四頭肌和髖關(guān)節(jié)的功能練習(xí),循序漸進(jìn),直至髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至正常。

3 術(shù)后康復(fù)

術(shù)后康復(fù)是全髖置換術(shù)術(shù)后患者盡早地最大限度地恢復(fù)功能和避免術(shù)后下肢有深靜脈栓塞、關(guān)節(jié)僵直及假體脫位等并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。其原則是早期活動(dòng),循序漸進(jìn),由被動(dòng)向部分主動(dòng)到完全主動(dòng)練習(xí)過(guò)渡。

(1)手術(shù)當(dāng)天:囑患者平臥位,為防止人工假體脫出,做到“三防”。用一小墊子置于膝后,防止過(guò)度屈曲和伸直;兩腿之間放置枕頭或“T”形枕將兩腿分開(kāi),防止內(nèi)收;患肢取外展(15～30°)中立位,同時(shí)穿“丁”字鞋,防止旋轉(zhuǎn)。待下肢感覺(jué)恢復(fù)后,在有效鎮(zhèn)痛的前提下,指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的屈伸練習(xí),每個(gè)動(dòng)作保持5～10s,然后放松5s,重復(fù)20次/組,每日3組[4]。

(2)術(shù)后第1天:指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌和臀肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練,方法為病人平臥,背伸踝關(guān)節(jié),盡量伸膝,繃緊大腿和臀部肌肉,持續(xù)5～10s再放松5s。注意保持膝關(guān)節(jié)于伸直位,重復(fù)20次/組,每日3組,同時(shí)加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)。在身體狀況允許的條件下,協(xié)助患者床上坐起,使身體保持30～45°半臥位、患肢保持外展中立位進(jìn)行患髖屈曲鍛煉,但屈髖不能超過(guò)90°。

(3)術(shù)后第2天:繼續(xù)患肢肌力收縮訓(xùn)練和關(guān)節(jié)活動(dòng),增加髖部屈曲練習(xí)。應(yīng)用膝關(guān)節(jié)練習(xí)器(CPM)協(xié)助患肢開(kāi)始髖膝關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng),角度不宜超過(guò)90°,避免引起疼痛,每次30min,每天2次。

(4)術(shù)后第3～5天:繼續(xù)指導(dǎo)患者加強(qiáng)患肢肌肉收縮鍛煉,踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及髖部屈曲練習(xí)。協(xié)助患者在患髖伸直狀況下進(jìn)行抗阻內(nèi)收和外展等長(zhǎng)肌力訓(xùn)練。在身體條件允許的情況下,可協(xié)助患者在床邊站立,并進(jìn)行雙拐行走練習(xí)。

(5)術(shù)后第6～7天:除繼續(xù)上述鍛煉外,可允許患者坐高凳和用自制加高的座便器如廁,但高度都應(yīng)高于小腿長(zhǎng)度。并指導(dǎo)患者在站立和坐下過(guò)程中嚴(yán)禁上身前屈,避免導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)屈曲超過(guò)90°。

(6)術(shù)后第8天至出院:除繼續(xù)上述鍛煉外,還應(yīng)指導(dǎo)患者加強(qiáng)站、走的練習(xí),并于出院前2d,在家屬協(xié)助下練習(xí)自行上下床。在患者可耐受的情況下,逐漸增加活動(dòng)強(qiáng)度和練習(xí)時(shí)間,直至患者傷口愈合拆線后出院。行走練習(xí)中應(yīng)注意預(yù)防跌倒。

(7)出院期康復(fù)指導(dǎo):患者一般術(shù)后2～3周可以出院。指導(dǎo)患者術(shù)后第3～4周進(jìn)行非負(fù)重立位訓(xùn)練,第5～6周進(jìn)行部分負(fù)重步行訓(xùn)練,第7～8周進(jìn)行階梯升降訓(xùn)練,12周后完全負(fù)重。2個(gè)月內(nèi)避免盤腿、坐低矮凳、下蹲動(dòng)作,以防關(guān)節(jié)脫位。禁止患者跑步、跳躍和舉重物,禁止患者做這些動(dòng)作并不代表病人無(wú)此能力完成這些動(dòng)作,而是為了保護(hù)假體,延長(zhǎng)假體的壽命,必要時(shí)可做這些動(dòng)作。最后交代患者手術(shù)后1、3、6個(gè)月來(lái)院復(fù)查1次,以后每年復(fù)查1次。

4 效果評(píng)價(jià)

4.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

主要采用Harris[5]髖關(guān)節(jié)評(píng)分,其主客觀內(nèi)容包括疼痛程度、日?；顒?dòng)功能、步態(tài)、行走輔助器、行走距離、畸形和髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍,共計(jì)100分,≥90分為優(yōu),≥80分為良,≥70分為差,＜70分為極差。

4.2 評(píng)價(jià)結(jié)果

對(duì)患者進(jìn)行1個(gè)月～2年的隨訪,無(wú)一例發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位、畸形,疼痛消失,關(guān)節(jié)活動(dòng)能力、日常生活處理能力基本恢復(fù)正常。效果評(píng)定,優(yōu)86例,占81%;良15例,占14%;差4例,占5%。

5 討論

人工髖關(guān)節(jié)置換是一個(gè)重大手術(shù),手術(shù)的成敗和效果固然同患者病情、醫(yī)生技術(shù)、材料質(zhì)量有關(guān),但是術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練是能否恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵,術(shù)后的正確護(hù)理和病情觀察,并發(fā)癥的預(yù)防也是手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。因此,術(shù)后制定完善的護(hù)理措施和康復(fù)指導(dǎo),可加快病人術(shù)后康復(fù),有效地減少手術(shù)的并發(fā)癥,促進(jìn)患者功能康復(fù),從而提高患者日后的生活質(zhì)量。

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