支氣管內(nèi)超聲技術(shù)在胸部腫瘤中的應(yīng)用現(xiàn)狀和前景

楊拴盈 卜麗娜

作者單位：710004 西安，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院呼吸科（楊栓盈，卜麗娜）；710004 西安，西安市第二人民醫(yī)院內(nèi)科（卜麗娜）（通訊作者：楊拴盈，E-mail: yangshuanying66@163.com）

支氣管內(nèi)超聲（endobronchial ultrasound, EBUS）技術(shù)于1992年首次應(yīng)用于臨床[1]。隨著超聲及相關(guān)技術(shù)的進(jìn)步，EBUS儀器性能日臻完善，操作技術(shù)日漸成熟，逐步建立了氣道和縱隔的超聲聲像圖譜，使支氣管鏡的檢查范圍從管腔內(nèi)擴(kuò)展到了管腔外，明顯提高了支氣管鏡檢查的效率，因而在呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，迄今已成為胸部腫瘤診斷和治療中最有前景的微創(chuàng)技術(shù)之一。

微型超聲探頭是EBUS最主要的組成部分。探頭外帶水囊使探頭能更好地接觸氣道粘膜，獲得更清晰的超聲圖像。根據(jù)超聲探頭的不同，將EBUS分為兩種類型。一種為早期的EBUS，帶直徑2 mm的徑向探頭（radial probe, RP），分辨率為0.1 mm，可通過(guò)活檢通道進(jìn)入氣道內(nèi)進(jìn)行360°成像掃描，可清楚地顯示氣道壁及其周圍組織的細(xì)微結(jié)構(gòu)，可顯示深達(dá)5 cm的肺門及縱隔淋巴結(jié)，主要用于檢查肺外周（亞段以下支氣管）病變、判斷腫瘤浸潤(rùn)管壁的深度、鑒別氣道壁內(nèi)病變的良惡性，但該探頭不能進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控下病灶活檢。另一種EBUS為近年開(kāi)發(fā)的凸面探頭（convex probe,CP），該探頭和鏡體遠(yuǎn)端融合，頂端外徑6.9 mm，掃描范圍50°，可在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下進(jìn)行病灶活檢，超聲圖像可以定格，可測(cè)量病灶的平面大小，獲得支氣管鏡圖像，該系統(tǒng)還有多普勒模式，可觀察病灶的血供及其周圍血管情況，該技術(shù)是近年來(lái)肺癌診斷和分期方法中最重要的進(jìn)展之一，主要用于大氣道壁及其周圍組織病灶的觀察和活檢[2,3]。

1 EBUS引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢（EBUS transbronchial needle aspiratory, EBUS-TBNA）

一般情況下，只要超聲支氣管鏡能夠到達(dá)并能清楚顯示的病灶，均可進(jìn)行EBUS-TBNA。

縱隔鏡是縱隔淋巴結(jié)檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其需在全身麻醉下進(jìn)行，創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高、費(fèi)用貴，重復(fù)進(jìn)行縱隔淋巴結(jié)活檢幾乎不可能。常規(guī)TBNA操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低，但多屬于“盲穿”，不同研究[4]顯示診斷準(zhǔn)確率差異很大（20%-89%），其原因可能與淋巴結(jié)的大小、位置、操作者的熟練程度有關(guān)，而EBUS-TBNA不僅具有操作簡(jiǎn)單、微創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，而且定位更加精確，可以發(fā)現(xiàn)直徑為2 mm-3 mm的淋巴結(jié)，顯著提高了穿刺的準(zhǔn)確性和安全性，其穿刺成功率不受淋巴結(jié)大小、位置的影響，可用于治療后復(fù)查。Herth等[5,6]報(bào)道EBUS-TBNA判斷肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性、特異性及陰性預(yù)測(cè)值分別為94%、100%和96%。Yasufuku等[7]比較了EBUS、計(jì)算機(jī)體層掃描（computed tomography, CT）及正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像儀（positron emission tomography, PET）在96例確診和6例影像學(xué)疑診的肺癌患者的淋巴結(jié)分期中的價(jià)值。結(jié)果顯示，CT、PET及EBUS診斷縱隔和肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性分別為77%、80%和92%，特異性分別為55%、70%和100%，準(zhǔn)確率分別為61%、73%和98%。提示EBUS在確定肺癌淋巴結(jié)分期方面比CT及PET更具優(yōu)勢(shì)，尤其在淋巴結(jié)直徑＜10 mm時(shí)。由于解剖結(jié)構(gòu)的限制，EBUS-TBNA無(wú)法對(duì)第5、6、8、9組淋巴結(jié)進(jìn)行活檢[8]。Herth等[9]認(rèn)為EBUS聯(lián)合內(nèi)鏡超聲（endoscopic ultrasonography, EUS）實(shí)時(shí)引導(dǎo)可以對(duì)幾乎所有縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行活檢。提示EBUS聯(lián)合EUS顯著降低了縱隔鏡檢查在縱隔淋巴結(jié)活檢中的必要性，減少了肺癌淋巴結(jié)分期檢查中的侵入性操作，有可能成為肺癌術(shù)前分期的新的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

肺部周圍型病灶，尤其是孤立肺結(jié)節(jié)（solitary pulmonary nodule, SPN）的定性診斷一直嚴(yán)重困擾著臨床醫(yī)師。通過(guò)可彎曲支氣管鏡進(jìn)行經(jīng)支氣管肺活檢（transbronchial biopsy, TBB）及支氣管刷檢（bronchial brushing, BB）被認(rèn)為是診斷肺部周圍型病灶的“金標(biāo)準(zhǔn)”[10]。但TBB需在X線透視引導(dǎo)下進(jìn)行；檢查結(jié)果受病變大小、病變距肺門的距離的影響；對(duì)于＜2.5 cm的病變，診斷率僅為30%。Paone等[11]將221例肺部周圍型病灶隨機(jī)分為兩組，分別進(jìn)行EBUS-TBB（97例）和常規(guī)支氣管鏡下TBB（124例），結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)于肺癌患者，當(dāng)病灶＞3 cm時(shí)，兩種方法的敏感性（分別為83%和77%）和準(zhǔn)確性（分別為88%和84%）無(wú)明顯差異，而當(dāng)病灶＜3 cm時(shí)，EBUS-TBB的敏感性和準(zhǔn)確性分別為75%和83%，顯著高于TBB（分別為31%和50%）。提示EBUS可能是周圍型肺癌早期診斷的強(qiáng)有力工具，尤其當(dāng)病灶＜3 cm時(shí)。Chao等[10]對(duì)182例肺部周圍型病灶進(jìn)行了前瞻性隨機(jī)研究，其中94例患者接受了EBUS-TBB及BB聯(lián)合檢查，88例接受了EBUS-TBNA、TBB及BB聯(lián)合檢查。結(jié)果顯示，三種方法聯(lián)合應(yīng)用時(shí)診斷準(zhǔn)確性為78%，兩種方法聯(lián)合應(yīng)用時(shí)診斷準(zhǔn)確性為61%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.015）；三種方法中TBNA準(zhǔn)確性最高（63%），TBB為49%，BB僅為20%；探頭位于病灶內(nèi)時(shí)TBNA陽(yáng)性率為64%，臨近病灶時(shí)為59%，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，探頭位于病灶內(nèi)時(shí)TBB和BB的陽(yáng)性率分別為60%和24%，臨近病灶時(shí)分別為23%和9%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值分別為＜0.001和0.05）。提示三種方法聯(lián)合檢查效果最好；TBNA陽(yáng)性率不受探頭位置的影響。Kurimoto等[12]應(yīng)用導(dǎo)管鞘在RP-EBUS引導(dǎo)下對(duì)肺周圍型病灶進(jìn)行了活檢。對(duì)照病理學(xué)結(jié)果，作者根據(jù)超聲圖像內(nèi)部結(jié)構(gòu)（包括內(nèi)部回聲、血管和支氣管是否通暢、高回聲區(qū)域的形態(tài)）將病灶分為3個(gè)類型：I型為均質(zhì)型，II型為點(diǎn)狀或弧線型強(qiáng)回聲，III型為異質(zhì)型。其中92%的I型為良性疾病，99%的II型和III型為惡性疾病。李靜等[13]認(rèn)為超聲圖像中病灶邊界清晰、內(nèi)部低回聲、回聲不均勻、無(wú)點(diǎn)線狀高回聲及鄰近血管移位、狹窄或中斷征象對(duì)診斷周圍型肺癌有一定價(jià)值。

CP-EBUS可以對(duì)鄰近氣道的腫瘤甚至肺尖腫瘤進(jìn)行實(shí)時(shí)活檢。由于縱隔結(jié)構(gòu)復(fù)雜，進(jìn)行有創(chuàng)檢查風(fēng)險(xiǎn)較大，縱隔腫瘤的細(xì)胞學(xué)診斷比肺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷要困難得多，但應(yīng)用RP-EBUS可以準(zhǔn)確定位縱隔病變并進(jìn)行活檢。但事實(shí)上，迄今在EBUS引導(dǎo)下進(jìn)行縱隔腫瘤活檢的報(bào)道尚少。

2 EBUS可清晰顯示氣道壁、縱隔及其周圍組織的細(xì)微結(jié)構(gòu)

EBUS顯示支氣管壁為7層結(jié)構(gòu)：從管腔內(nèi)面到外膜分別為粘膜（高回聲） 、粘膜下層、軟骨層內(nèi)面（高回聲） 、軟骨層（低回聲） 、軟骨層外面（高回聲）、結(jié)締組織（低回聲） 、外膜（高回聲）。通過(guò)對(duì)粘膜下超聲解剖結(jié)構(gòu)的觀察，EBUS可發(fā)現(xiàn)CT和支氣管鏡不能發(fā)現(xiàn)的氣管內(nèi)腫瘤；應(yīng)用不同波長(zhǎng)的超聲，EBUS可以清楚地顯示粘膜幾乎完整的腫瘤粘膜下浸潤(rùn)（原位癌）[14]；腔內(nèi)生長(zhǎng)或管壁內(nèi)的腫瘤一般以粘膜下層是否增寬、回聲是否均勻、軟骨和氣管支氣管外膜是否完整來(lái)判斷腫瘤是否侵犯管壁及侵犯深度。Herth等[15]發(fā)現(xiàn)，以氣道壁層狀結(jié)構(gòu)破壞作為診斷惡性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)，與病理診斷相比，EBUS診斷惡性腫瘤的準(zhǔn)確率性達(dá)97%，明顯高于自熒光支氣管鏡（69%）；EBUS可判斷腫瘤是否累及縱隔、主動(dòng)脈、腔靜脈、肺動(dòng)脈及其大分支，其診斷肺門淋巴結(jié)侵犯肺動(dòng)脈的準(zhǔn)確率可達(dá)94%；可分辨縱隔腫瘤和氣管、支氣管原發(fā)性腫瘤，尤其是判斷實(shí)體瘤外壓管壁還是侵潤(rùn)管壁；可診斷食管癌有無(wú)氣管支氣管侵犯，準(zhǔn)確率＞90%，顯著優(yōu)于CT（準(zhǔn)確率為60%左右）。

3 EBUS的安全性

EBUS是一項(xiàng)很安全的臨床檢查。一般可門診進(jìn)行。主要不良事件有：自限性出血，個(gè)別情況下有中量出血（30 mL-60 mL）[16]；對(duì)左下葉支氣管的操作可出現(xiàn)房性心動(dòng)過(guò)速等心律失常，但均為自限性，無(wú)嚴(yán)重后果；2%的患者出現(xiàn)氣胸[17]。操作技術(shù)熟練時(shí)，EBUS檢查腫瘤侵犯深度一般需3.5 min，EBUS-TBNA需6.3 min，EBUS-TBB需（8.8±0.8 ）min[16]。

4 存在問(wèn)題及注意事項(xiàng)

由于操作過(guò)程中超聲圖像不斷變化，故分析超聲圖像較難，要求操作醫(yī)師必須對(duì)氣管、支氣管及縱隔結(jié)構(gòu)非常熟悉，才能熟練分析超聲圖像；EBUS管徑較粗，需經(jīng)口插入，故不能取代常規(guī)支氣管鏡；TBNA時(shí)穿刺針往往難以與氣道壁垂直，選擇穿刺點(diǎn)時(shí)應(yīng)考慮到這一因素；由于EBUS-TBNA取材少，多為細(xì)胞病理學(xué)診斷，故對(duì)縱隔淋巴結(jié)上皮性癌轉(zhuǎn)移的判斷價(jià)值更高，對(duì)于間葉來(lái)源的腫瘤如淋巴瘤及良性疾病如結(jié)核、真菌感染等的診斷需臨床和病理科醫(yī)師密切配合；在EBUSTBNA操作中，穿刺針應(yīng)在淋巴結(jié)內(nèi)有足夠的抽送次數(shù)（10次以上），以提高陽(yáng)性率[3,18]；EBUS可分辨淋巴濾泡和淋巴竇細(xì)微結(jié)構(gòu)，但無(wú)可靠征象判斷腫大的淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移；應(yīng)用EBUS判斷肺部周圍型腫瘤是否侵犯軟骨可能出現(xiàn)假陽(yáng)性。

5 應(yīng)用前景

由于EBUS儀器精密，價(jià)格昂貴又易于損壞，維修費(fèi)用也同樣昂貴，故該技術(shù)目前遠(yuǎn)未普及；迄今關(guān)于EBUS-TBNA對(duì)周圍型肺部病灶的診斷價(jià)值的研究尚少，且多為回顧性研究，或小樣本研究，嚴(yán)格的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究目前尚未見(jiàn)報(bào)道[10]；對(duì)EBUS在診斷癌前病變中的價(jià)值的研究鮮見(jiàn)。盡管如此，已有的研究提示：EBUS檢查操作簡(jiǎn)單，安全性好，在肺門和縱隔淋巴結(jié)、早期氣管內(nèi)腫瘤（原位癌）、SPN及肺癌分期中較其它方法有明顯的優(yōu)勢(shì)，拓展了氣管鏡的應(yīng)用范圍。相信隨著超聲及相關(guān)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，EBUS必將在胸部疾病診治中發(fā)揮越來(lái)越大的作用。