心臟再同步化治療左心室起搏電極植入體會(huì)

劉 亮,李學(xué)文,王 雄,王 群,劉向東,趙太生,吳 萍,呂吉元

近幾年來(lái)治療心力衰竭(心衰)的一大進(jìn)展,是對(duì)心衰患者進(jìn)行心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy,CRT),CRT可以改善患者的預(yù)后[1]。CRT不同于普通起搏器植入的主要手術(shù)要點(diǎn)為左心室電極放置,臨床上主要選擇經(jīng)靜脈途徑,通過(guò)冠狀靜脈竇,將特殊電極送到靶靜脈。冠狀靜脈內(nèi)植入電極有一定的難度和技巧,同時(shí),CRT系統(tǒng)的安置是在心臟狀態(tài)不太好的情況下實(shí)施的,這又增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性?，F(xiàn)結(jié)合我院2008年11月一例接受心臟再同步化治療患者,討論左心室起搏電極植入的方法。

1 資 料

患者,男性,53歲,主因勞力性氣短10年加重伴夜間陣發(fā)性呼吸困難1周收住我院。入院后行胸片檢查示:心臟增大。心臟超聲回報(bào):左房前后徑52 mm,左室舒末內(nèi)徑 92 mm,收末內(nèi)徑83 mm,后壁厚度8.2 mm,室間隔厚度6.3 mm,左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)21%。診斷:全心擴(kuò)大,重度二尖瓣關(guān)閉不全,重度三尖瓣關(guān)閉不全,輕度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。心電圖檢查Q RS間期198 ms。診斷:擴(kuò)張型心肌病,心功能Ⅲ級(jí),心律失常,陣發(fā)性心房顫動(dòng),陣發(fā)性心房撲動(dòng),室性期前收縮。

收住院后,使用硝酸酯類藥物、利尿劑、ACEI、洋地黃等藥物治療后,臨床表現(xiàn)一度好轉(zhuǎn),但效果不佳,病情不穩(wěn)定。根據(jù)病情,該患者有心臟再同步化治療的適應(yīng)證。經(jīng)患者及家屬同意并簽署手術(shù)同意書(shū)后,于2008年11月行雙心室三腔起搏器植入術(shù)。

2 手術(shù)過(guò)程

2.1 左心部傳送導(dǎo)管系統(tǒng)置入 左鎖骨下靜脈穿刺,插入導(dǎo)引鋼絲并透視確認(rèn)導(dǎo)絲遠(yuǎn)段已達(dá)下腔靜脈。采用左心部傳送導(dǎo)管系統(tǒng)(Attain Access 6218,Medtronic Inc,USA)定位冠狀靜脈竇(CS)開(kāi)口。在冠狀竇電極指引下,再于左鎖骨下靜脈途徑送入另一冠狀竇電極,最終將左室傳送系統(tǒng)插入CS內(nèi)。

2.2 左室電極導(dǎo)線植入 撤出冠狀竇電極,沿左室傳送系統(tǒng)送入球囊擴(kuò)張?jiān)煊皩?dǎo)管Attain 6215,在左前斜 45°及右前斜30°透視下注入造影劑(20 mL),行不同體位的冠狀靜脈逆行造影以獲得清晰的冠狀靜脈系統(tǒng)圖像,以顯示CS及其分支的走行,根據(jù)造影圖像送入左室起搏電極至CS。然后送入0.014 BM W PCI導(dǎo)絲的細(xì)導(dǎo)絲至左外側(cè)冠狀靜脈,經(jīng)細(xì)導(dǎo)絲送左室電極導(dǎo)線植入冠狀靜脈左室側(cè)支遠(yuǎn)端。

2.3 測(cè)試左室電極起搏參數(shù) 起搏參數(shù)測(cè)試包括起搏閾值、感知、阻抗等。該患者的左室參數(shù)分別為閾值:1.3 V,阻抗:768 Ω,振幅:17.4 mV,電流:1.8 mA,能量:1.2 J,斜率:3.2 1V/S。

2.4 拔除左心部傳送導(dǎo)管系統(tǒng) 在保護(hù)左心部傳送導(dǎo)管系統(tǒng)不移動(dòng)的前提下,按DDD起搏的常規(guī)方法完成右心耳、右室心尖部電極導(dǎo)線的定位及起搏參數(shù)的測(cè)試,滿意后結(jié)扎固定。在X線透視監(jiān)視下,借助軌道刀切開(kāi),沒(méi)有任何旋轉(zhuǎn)力和成角力地勻速撤除長(zhǎng)鞘,確認(rèn)所有心內(nèi)電極導(dǎo)線無(wú)移位、心腔內(nèi)留有合適余地并重新測(cè)試起搏參數(shù)后分別結(jié)扎固定3條起搏導(dǎo)線。后3條導(dǎo)線與脈沖發(fā)生器(Medtronic INSYNCⅢ8402)連接,再將脈沖發(fā)生器置于左胸前皮下囊袋里,分層縫合并包扎切口,鹽袋加壓,撤除監(jiān)護(hù),結(jié)束手術(shù)。

此患者在撤除傳送導(dǎo)管、左心室電極兩次由冠狀竇靜脈側(cè)支脫至冠狀靜脈內(nèi),停止操作重新送入導(dǎo)絲,并推送鞘管穩(wěn)定于冠狀靜脈內(nèi),重新推送左室電極。反復(fù)操作均為進(jìn)入冠狀竇,改變進(jìn)入冠狀竇途徑后送入。

3 討 論

心臟再同步化治療的特點(diǎn)在于能使左、右心室同步收縮,增加心臟排血;優(yōu)化起搏器房室延遲,恢復(fù)舒張期正常的房室關(guān)系,增加左心室充盈時(shí)間,提高心排出量;冠狀靜脈分支內(nèi)放置電極及時(shí)起搏左心室、左后乳頭肌,可以減輕二尖瓣反流,改善心功能[2]。

要使心臟再同步化治療達(dá)到最優(yōu)化,應(yīng)盡量減少或避免左心室電機(jī)械同步性不佳。導(dǎo)致電機(jī)械同步性不良的主要原因是左、右心室的起搏部位不理想,不能使左、右心室起搏同步最優(yōu)化。初步研究表明,左心室起搏位點(diǎn)與延遲部位的不一致可能導(dǎo)致治療無(wú)效甚至惡化,而兩者的一致可能有更多的血流動(dòng)力學(xué)益處。左心室電極的起搏位點(diǎn)是實(shí)現(xiàn)CRT最佳效果的最關(guān)鍵環(huán)節(jié),理想位點(diǎn)應(yīng)在左心室機(jī)械活動(dòng)延遲最明顯的部位。而手術(shù)最困難的步驟是左心室起搏電極的植入。

理論上左室收縮最延遲的部位即左室側(cè)壁是最佳左心室電極起搏部位。目前,標(biāo)準(zhǔn)的左心室起搏電極大多采用經(jīng)冠狀靜脈竇植入,該手術(shù)創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、圍術(shù)期并發(fā)癥少,是最常用的手術(shù)方法。但隨著安置和例數(shù)不斷增多,由于先天或后天因素,個(gè)體間常存在各種變異,在X線下進(jìn)行的同步化治療操作也呈現(xiàn)出了一些不足[3,4]:如巨大心臟靜脈竇解剖發(fā)生變化;冠狀靜脈竇開(kāi)口畸形或瓣膜、管壁嚴(yán)重狹窄鈣化、左心室靜脈纖細(xì)或缺如;靜脈竇和靜脈分布位置經(jīng)常和心室收縮最延遲位置不一致;電極起搏參數(shù)、電極穩(wěn)定性等許多因素的影響。造成左心室起搏電極植入困難或失敗,或者不能達(dá)到最理想的起搏部位,使得同步化效果不佳。

在本例中由于心肌病心臟各腔室擴(kuò)大(左房52 mm,左室舒末內(nèi)徑92 mm)、冠狀靜脈竇位置和形態(tài)改變,在X線引導(dǎo)下很難進(jìn)行左心部傳送導(dǎo)管系統(tǒng)的放置。通過(guò)本手術(shù)體會(huì)到:根據(jù)術(shù)者行射頻消融術(shù)放置冠狀竇電極之經(jīng)驗(yàn),采用經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈送入冠狀竇電極,在冠狀竇電極指導(dǎo)下,順利送入左心部傳送導(dǎo)管系統(tǒng)至冠狀竇靜脈。在心腔明顯擴(kuò)大的情況下,右頸內(nèi)靜脈可能更易進(jìn)入冠狀竇。在行冠狀靜脈逆行造影時(shí),用冠狀靜脈造影管造影先將球囊打起,同時(shí)推注造影劑,但切記冠狀靜脈顯影后立即放氣,以免造成堵塞時(shí)間長(zhǎng),對(duì)特別是心臟擴(kuò)大的患者可誘發(fā)急性左心衰竭。撤除左室遞送系統(tǒng)時(shí)可能影響左室電極導(dǎo)線,故務(wù)必在透視下撤除。稍有電極移動(dòng)或張力改變而脫位的征象時(shí),立即停止操作,重新送入左心室電極。

Rovner等[5]對(duì)CRT中植入不同位置的左心室電極的患者進(jìn)行對(duì)比研究,隨訪4個(gè)月,發(fā)現(xiàn)不管電極位置如何,心衰伴心室不同步患者的心室收縮及舒張不同步的情況均有明顯改善,但植入部位在外側(cè)冠狀靜脈者,其心室舒張不同步的改善情況更顯著。因此不斷探索并熟悉左室起搏電極的放置方法和植入位置,在心臟再同步化治療中起著關(guān)鍵的作用。

[1]Cleland JG,Daubert JC,Erdmann E,et al.The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mo rtality in heart failure[J].N Engl J Med,2005,352:1539.

[2]郭繼鴻.深入認(rèn)識(shí)心臟再同步化治療心力衰竭的機(jī)制[J].中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志,2006,20(4):283-284.

[3]Navia JL,Atik FA,G rimm RA.Minimally invasive left ventricular epicardial lead placement:Surgical techniques for heart failure resynchronization therapy[J].Ann T horac Surg,2005,79:1536.

[4]Angel L,Femandez JB,Garcia B,et al.Minimally invasive surgical implantation of left ventricular epicardial leads for ventricular resynchronization using video-assisted thoracoscopy[J].Rev Esp Cardiol,2004,57:313.

[5]Rovner A,De Las Fuentes,Fadd Ism N,et al.Relation of left ventricular lead placement in cardiac resynchronization therapy to left ventricular reverse remodeling and to diastolic dy ssynchrony[J].Am J Cardiol,2007,99(2):239-241.