射頻消融治療房室三旁路合并室上速1例報(bào)道

李 毅,李學(xué)文,王 雄,王 群,劉向東,趙太生,吳 萍,呂吉元

1 資 料

患者,男性,15歲。主因“間斷性心悸5年,加重7 d”于2008年3月25日入院?；颊咦允鲇?年前劇烈運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)心悸,伴有胸憋、氣緊癥狀,不伴有頭痛、頭暈、惡心嘔吐胸痛等癥狀,經(jīng)休息后緩解,持續(xù)數(shù)分鐘。之后,上述癥狀又多次出現(xiàn),每次均為劇烈運(yùn)動(dòng)后發(fā)作,休息數(shù)分鐘可以緩解。7 d前運(yùn)動(dòng)后,再次出現(xiàn)心悸、胸憋、氣緊癥狀,同時(shí)伴有四肢乏力,休息6 h～7 h后緩解。就診于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院門診,行心電圖檢查示:顯性預(yù)激綜合征。入院要求徹底根治。入院檢查:一般情況較好,生命體征正常,心肺聽診未發(fā)現(xiàn)異常,心率為 80/min,無雜音,腹部、四肢未檢查出異常體征。胸部X線、心臟彩超及常規(guī)化驗(yàn)、生化檢查均無異常。入院診斷:心律失常,顯性預(yù)激綜合征合并室上性心動(dòng)過速。

入院第4天行射頻消融術(shù),術(shù)中術(shù)中電生理檢查示左側(cè)前壁隱匿性旁路伴AVRT,左側(cè)后壁及右側(cè)后壁顯性旁路。先在二尖瓣環(huán)后壁標(biāo)測(cè)到理想靶點(diǎn),左側(cè)后壁顯性旁路阻斷;后在二尖瓣環(huán)前壁消融左側(cè)前壁隱匿性旁路;再在三尖瓣環(huán)后壁消融右側(cè)后壁顯性旁路。術(shù)中放電20W～40W,共消融1 225 s,術(shù)后隨訪至今無復(fù)發(fā)。

2 討 論

射頻消融已成為目前根治多種快速性心律失常的重要手段。利用射頻消融術(shù)(RFCA)治療單一旁路引起的室上性心動(dòng)過速技術(shù)已日趨成熟,但對(duì)于多條房室旁路,引起的室上性心動(dòng)過速(PSV T)則較困難。主要是由于多旁路的電生理現(xiàn)象復(fù)雜多樣,診斷困難,易導(dǎo)致成功率低或復(fù)發(fā)率增加。

多條房室旁路(簡(jiǎn)稱多旁路)是指相距2 cm以上的兩條或多條旁路[1]。多旁道在臨床上并不多見,1964年Matter等[2]報(bào)告了1例A型和B型預(yù)激交替出現(xiàn)的心電圖,并首次提出了多旁道并存這個(gè)概念。1987年Colavital[3]報(bào)告388例W-P-W綜合征患者中52例(13%)合并多旁道。目前認(rèn)為預(yù)激綜合征中約10%～15%的患者并發(fā)多旁道。在Colavi-tal報(bào)告中,術(shù)前僅有38例(73%)經(jīng)電生理檢查所證實(shí),認(rèn)為電生理檢查失敗的原因可歸咎于心內(nèi)膜標(biāo)測(cè)技術(shù)本身的局限性,心導(dǎo)管檢查時(shí)的旁道創(chuàng)傷及隱匿性傳導(dǎo);7例是在手術(shù)中或手術(shù)成功消除1條旁道后,另1條旁道才得以證實(shí),認(rèn)為當(dāng)存在雙旁道時(shí),由于在某一條旁道內(nèi)存在著連續(xù)性的隱匿性傳導(dǎo),所以臨床和電生理檢查常誤以為單旁道,此時(shí)只有當(dāng)消融掉1條旁道后,另1條旁道才得以顯現(xiàn)出來[4]。單旁道的定位可以根據(jù)術(shù)前體表及發(fā)作心動(dòng)過速時(shí)的心電圖特點(diǎn)確定旁道的解部位置,而多旁道時(shí)可出現(xiàn)多變的心電圖圖形,這種多旁道電生理表現(xiàn)的復(fù)雜性給診斷和治療帶來一定的難度[5]。

術(shù)前難以發(fā)現(xiàn)多旁路可能與下列因素有關(guān):患者缺乏每次心動(dòng)過速時(shí)的詳細(xì)ECG記錄;兩條旁路前傳速度有差異,占優(yōu)勢(shì)者將另一條旁路掩蓋;兩條旁路各自引起的心動(dòng)過速周長(zhǎng)無差異,此時(shí)只能通過心內(nèi)激動(dòng)順序分析才能發(fā)現(xiàn)多旁路的存在;一條旁路對(duì)另一條持續(xù)隱匿傳導(dǎo),使后者處于“休眠”狀態(tài),此時(shí)只能阻斷一條旁路才能使另一條旁路表現(xiàn)出來。以下情況提示多旁路存在:預(yù)激綜合征患者的體表心電圖Δ波或者QRS波極性多變;心動(dòng)過速周長(zhǎng)有明顯變化,或存在束支阻滯時(shí)心動(dòng)過速周長(zhǎng)變化與心電圖提示旁路位置相矛盾;旁路定位較模糊或心電圖旁路各導(dǎo)聯(lián)定位不一致;在房室環(huán)多個(gè)部位均可記錄到較好的靶點(diǎn)圖或靶點(diǎn)圖部位與體表心電圖提示的部位明顯不一致;顯性旁路阻斷后立即轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪环N顯性預(yù)激;發(fā)生ART或心動(dòng)過速時(shí)易暈厥的患者提示多旁路的存在。因?yàn)檎Ｈ朔渴医Y(jié)逆?zhèn)鞴δ茌^差,PSVT發(fā)作時(shí),由一條旁路為前傳支,另一條旁路為逆?zhèn)髦?發(fā)作時(shí)頻率較快,導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變,引起暈厥。

成功射頻消融多旁路的關(guān)鍵在于對(duì)每一患者進(jìn)行認(rèn)真仔細(xì)的電生理檢查及心內(nèi)標(biāo)測(cè)。一條旁路阻斷后應(yīng)常規(guī)重復(fù)心房和心室S1S1分級(jí)遞增刺激,以判斷消融結(jié)果和發(fā)現(xiàn)并存的其他旁路。對(duì)于隱匿性旁道,由于逆?zhèn)鞴δ芏噍^穩(wěn)定,故一般不容易漏診。但顯性旁道中有的旁路前傳功能較弱或前傳不應(yīng)期較長(zhǎng)而表現(xiàn)為間歇性或隱性,在消融阻斷了一條旁路后體表心電圖正常,并只在某一適宜的S1S1心房刺激時(shí)得以顯現(xiàn),有的無逆?zhèn)鞴δ?因此術(shù)后即刻重復(fù)心電生理檢查要詳盡。任何心動(dòng)過速進(jìn)行RFCA時(shí)都要警惕多旁道的存在,反復(fù)進(jìn)行心房心室內(nèi)刺激,以免漏診漏治,加重患者精神壓力和再次手術(shù)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

[1]中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心臟起搏與電生理分會(huì)導(dǎo)管消融學(xué)組等.射頻消融治療快速心律失常指南[J].中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志,1996,3:113.

[2]Matter BJ,Hayes WL.Wolff-Parkinson-white syndrone.Report of a case with both type A and type B preexcitation[J].Am J Cardiol,1994,13:284.

[3]Colavita PG.Frequency,diagnosis and clinical characteristics of patients wich multiple accessory pathways[J].Am J Cardiol,1987,56:601.

[4]Huang JL,Chen SA,T ai CT,et al.Longterm results of radio freqency catheter ablation in patients with multiple accessory atrioventricular pathways[J].Am J Cardiol,1996,78(12):1357.

[5]Coluvita PG,Packer DL,Pressley JC,et al.Frequency diagnosis and clinical characteristics of patients with multiple accessory atrioventricular pathways[J].Am J Cardiolo,1987,59(3):601.