缺血性腦中風(fēng)的血壓管理與外環(huán)半暗帶的關(guān)系1)

杜秀民,林 璐,侯芳霖,陳 燕

局灶性腦缺血后腦缺血半暗帶可分為內(nèi)環(huán)半暗帶和外環(huán)半暗帶。針對(duì)無(wú)溶栓條件的病人應(yīng)積極救治外環(huán)半暗帶,通過(guò)積極的血壓管理,利用氣血失調(diào)的理論,確認(rèn)半暗帶和了解其產(chǎn)生及演變機(jī)制,維持缺血腦組織的血流灌注,盡量滿足外環(huán)半暗帶的基本需求,使其外環(huán)半暗帶的時(shí)間窗延長(zhǎng)及容積擴(kuò)大,減少不可逆性損傷部分。對(duì)指導(dǎo)臨床治療具有非常重要的意義。

1 半暗帶

1.1 定義及功能 在缺血性腦中風(fēng)缺血中心部的周圍存在著被稱作半暗帶(penumbra)的區(qū)域。這只是因缺血而致的功能障礙,而尚未出現(xiàn)細(xì)胞壞死的部分,如腦血流很快恢復(fù),即可免除細(xì)胞死亡。因此,在腦梗死急性期使缺血周圍的半暗帶區(qū)不陷入梗死是非常重要的。最近,Hossmann[1]提出一個(gè)更廣的定義:缺血半暗帶是指能量代謝保存而血供受抑制的區(qū)域。Hakim[2]從臨床干預(yù)治療方面將缺血半暗帶定義為“基本上可逆”的缺血組織。目前普遍認(rèn)為,局灶性腦缺血的組織損傷,其時(shí)間過(guò)程可設(shè)想為兩種明顯不同的情況:腦血流量(CBF)嚴(yán)重降低[＜10 mL/(100 g?min)～15 mL/(100 g?min)]的缺血區(qū),即缺血中心,發(fā)展至不可逆損傷的速度相當(dāng)快,在1 h或更短的時(shí)間內(nèi);CBF下降較輕[15 mL/(100 g?min)～35 mL/(100 g?min)]的周邊缺血區(qū),其發(fā)展至不可逆性損傷的速度較慢,需經(jīng)數(shù)小時(shí)甚或1 d。因此,根據(jù)CBF的水平可以確認(rèn)缺血半暗帶。

1.2 腦缺血半暗帶的影像學(xué)變化 在腦缺血半暗帶的界定中,有3個(gè)關(guān)鍵的參數(shù):功能損傷的血流閾值、形態(tài)損傷的血流閾值以及可逆損傷對(duì)某一較低血流值可耐受的時(shí)間[3]。雖然在臨床研究中精確測(cè)定以上參數(shù)困難較大,但伴隨高技術(shù)檢測(cè)設(shè)備的應(yīng)用,目前已有許多方法將半暗帶以影像學(xué)的形式表現(xiàn)出來(lái)。

1.2.1133Xe增強(qiáng)CT掃描 在缺血性腦血管病的診斷中CT檢查是首先的、最重要的診斷步驟。50%的病人在6 h內(nèi)可出現(xiàn)局灶低密度、基底節(jié)模糊、局灶性腦腫脹和MCA高密度征,可用于預(yù)測(cè)卒中預(yù)后。氙氣CT(Xe-CT)在掃描時(shí),通過(guò)病人吸入含氙氣的混合氣體,可獲得腦部各區(qū)的腦血流值和圖像。Xe-CT研究發(fā)現(xiàn),rCBF為 35.4 mL/(100 g?min)時(shí),功能障礙可恢復(fù);rCBF為17.3 mL/(100 g?min)時(shí),進(jìn)展型卒中;缺血1 h～6 h后,嚴(yán)重的缺血中心的 rCBF為 6 mL/(100 g?min)。因此,Xe-CT將半暗帶界定為:圍繞缺血中心的,rCBF在7 mL/(100 g?min)～20 mL/(100 g?min)的狹窄的組織[4]。

1.2.2 磁共振成像(M RI) 灌注M RI(PW-M RI,PWI)和彌散MRI(DW-M RI,DWI)的應(yīng)用,可以在缺血發(fā)生后的幾小時(shí)內(nèi)檢測(cè)到正在發(fā)展的損傷。DW-M RI的監(jiān)測(cè)指標(biāo)為水的表觀彌散系數(shù)(ADC);PW-MRI應(yīng)用含 Gd的造影劑動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CBF、腦血容量(CBV)和Gd的平均通過(guò)時(shí)間(M TT)。在常規(guī)M RI顯示缺血改變之前顯示異?；蛴米鞴δ艹上?。但不能對(duì)灌注參數(shù)進(jìn)行精確定量。研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)ADC進(jìn)行性下降時(shí)將發(fā)生較大梗死灶,而ADC高于特定某數(shù)值時(shí),損傷可恢復(fù),因此,DWI可被用于確定半暗帶:因?yàn)楫惓DC出現(xiàn)在ATP被完全耗竭之前的邊緣區(qū),故認(rèn)為DWI損傷的邊緣區(qū)即為半暗帶的組成部分[5]。結(jié)合T2加權(quán)像,ADC的變化可以區(qū)分梗死區(qū)和半暗帶組織。PWI變化先于DWI,與DWI結(jié)合,可檢測(cè)缺血超急性期的變化。據(jù)此,缺血半暗帶被定義為:圍繞異常彌散中心的彌散正常而灌注減少的組織。即Ga團(tuán)M TT延長(zhǎng)73%、相對(duì)CBV降低29%的區(qū)域;DWI研究則用rCBF降至對(duì)側(cè)的37%、rCBV降至對(duì)側(cè)的47%來(lái)區(qū)分半暗帶于梗死中心[6]。盡管仍有不足,但DWI與PWI結(jié)合已成為確定半暗帶的最迅速的方法,為選擇治療和評(píng)價(jià)預(yù)后提供可靠資料。

2 中醫(yī)對(duì)血栓病的診治

血栓病作為一個(gè)交叉學(xué)科,日益被臨床學(xué)者所重視。血栓病與中醫(yī)學(xué)的血瘀證有很多共性,在臨床上均發(fā)生在多種疾病的不同階段,在實(shí)驗(yàn)室檢查上常表現(xiàn)為凝血、纖溶、血小板功能、血管內(nèi)皮細(xì)胞系統(tǒng)功能等指標(biāo)的異常。中醫(yī)學(xué)中雖沒(méi)有血栓病一詞,但從歷代醫(yī)書記載來(lái)看,很早就有一些血栓性疾病的癥狀描述。如《內(nèi)經(jīng)》載有:“真心痛,手足青至節(jié),心痛甚,旦發(fā)夕死,夕發(fā)旦死”。此類似于心肌梗死的癥狀。《內(nèi)經(jīng)》還提到虛邪偏客癰疽篇所述發(fā)于足趾,名曰脫疽,其狀赤黑,死不治,不赤黑不死,不衰,急斬之,不則死矣。與血栓閉塞性脈管炎的晚期臨床表現(xiàn)一致。由于這一類疾病均由血脈運(yùn)行不暢,停滯凝聚或者是血行失度,血脈不通所致,而用活血化瘀類藥物治療有較好療效,故后世醫(yī)學(xué)將這一類疾病歸屬于血瘀證范疇。吉中強(qiáng)認(rèn)為氣血失調(diào)貫穿于多種血栓性疾病的發(fā)展過(guò)程中,從而出現(xiàn)血瘀的共同征象。氣血在生理上密切相關(guān),在病理上亦相互影響[7]。《素問(wèn)?調(diào)經(jīng)論》曰:“氣血不和,百病乃變化而生”,強(qiáng)調(diào)了氣血失調(diào)是人體疾病產(chǎn)生的重要病理基礎(chǔ),故有“百病皆生于瘀”之說(shuō)。瘀血的基本病機(jī)是阻滯,導(dǎo)致瘀血的根本還在于氣病,認(rèn)為不論氣虛、氣滯、氣逆、氣陷、氣閉均可引起血的虧損與逆亂,而瘀血?jiǎng)t是其病理產(chǎn)物,反過(guò)來(lái)又將導(dǎo)致氣的虛損與逆亂。吉中強(qiáng)治療血瘀證重視理氣活血,提出“化瘀必先理氣”的治療措施。使調(diào)氣在理血之先,補(bǔ)氣在養(yǎng)血之前,更好地發(fā)揮化瘀作用[7]。

3 急性腦卒中的血壓管理

3.1 腦血流自身調(diào)節(jié)功能 在身體各臟器,即使有一定程度血壓的變化,也存在著一種為保持一定的臟器血流量的血管調(diào)節(jié)機(jī)構(gòu),即所謂自身調(diào)節(jié)。腦也存在著同樣的機(jī)構(gòu),正常血壓者平均血壓如在60 mmHg～150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),則腦血流量可保持一定的穩(wěn)定。當(dāng)血壓一旦超過(guò)自身調(diào)節(jié)的上限,或下降到下限,腦血流量則出現(xiàn)血壓依賴性地增減。在高血壓者,兩限閾值都偏向于血壓高側(cè),腦動(dòng)脈硬化者只要不是極高度,由于長(zhǎng)期適當(dāng)?shù)亟祲?亦可改善自身調(diào)節(jié)。但在病理狀態(tài)下,如在腦缺血區(qū)等因自身調(diào)節(jié)機(jī)能破壞,如果血壓下降,則腦血流量將隨其比例而進(jìn)一步減少。

2.2 血壓與腦灌注 腦灌注取決于局部腦組織代謝的需求,并且通過(guò)自動(dòng)調(diào)節(jié)功能而獨(dú)立于全身血壓,除非血壓極低或極高。慢性高血壓伴隨灌注/壓力曲線右移,因此在血壓較高時(shí)能夠維持腦灌注。急性缺血性卒中或腦缺血時(shí),腦血管調(diào)節(jié)功能受損,局部(特別在缺血半暗帶)腦灌注,變得依賴于全身血壓。還不清楚卒中后腦血管調(diào)節(jié)功能如何恢復(fù)。原先存在的高血壓和其他危險(xiǎn)因素破壞的血管床可能進(jìn)一步受到腦缺血或外部壓力的破壞,這一解釋似乎是合理的。對(duì)于自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損的卒中病人,如果血壓低于自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍,就可能出現(xiàn)低灌注[8]。

2.3 卒中病人早期高血壓的處理 美國(guó)卒中學(xué)會(huì)卒中委員會(huì)(ASA)缺血性卒中病人的早期處理指南認(rèn)為[9],盡管嚴(yán)重的高血壓可能是治療的指征,但是還沒(méi)有資料確定必須緊急治療的高血壓水平,除非舒張壓＞120 mmHg或收縮壓＞220 mmHg,才實(shí)施降壓治療,而且應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行。最好應(yīng)用容易靜脈輸注和對(duì)腦血管擴(kuò)張作用非常小的非口服藥物,如拉貝洛爾;有些病例必須靜脈輸注硝普鈉來(lái)控制血壓。有時(shí)也可用口服藥物,如卡托普利或尼卡地平來(lái)治療,但應(yīng)避免舌下含服鈣拮抗劑,如硝苯吡啶,因?yàn)樗煽焖傥諏?dǎo)致血壓急劇下降。

2.4 急性腦卒中血壓的變化規(guī)律 對(duì)發(fā)病24 h內(nèi)的100例腦卒中病人進(jìn)行觀察[10],發(fā)現(xiàn)入院時(shí)血壓無(wú)論是什么病型均呈高值,即使未用鎮(zhèn)靜劑和降壓劑,于10 d內(nèi)均能自然回降。其血壓下降的方式,入院時(shí)血壓越高降壓幅度越大,其動(dòng)搖和下降度于第4天后變小。腦卒中急性期血壓上升的原因考慮為基礎(chǔ)疾病的高血壓和升壓中樞受刺激、應(yīng)激等交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度反應(yīng)。有相當(dāng)一部分病人在安靜、抗水腫治療、呼吸、消除不安狀態(tài)等措施后,可呈現(xiàn)顯著的血壓下降、腦卒中急性期,與反應(yīng)性血壓上升的同時(shí),可發(fā)生種種的腦循環(huán)動(dòng)態(tài)變化,即不僅在病灶部,其周邊部的半暗帶領(lǐng)域和遠(yuǎn)隔部亦有腦血流量減少,出現(xiàn)腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能的障礙,受損的腦血管CO反應(yīng)性低下等。不注意或過(guò)度的降壓將導(dǎo)致腦血流量的血壓依存性低下,結(jié)果給半暗帶領(lǐng)域帶來(lái)不可逆的危險(xiǎn)。對(duì)腦卒中急性期血壓上升,原則上不降壓,從保持缺血周邊部的血流觀點(diǎn)看,最好的對(duì)策是防止急劇的血壓下降,要等待數(shù)日至1個(gè)月內(nèi)血壓自然下降。

2.4 外環(huán)半暗帶的確認(rèn)可指導(dǎo)臨床治療 氣血在生理上密切相關(guān),在病理上亦相互影響?！端貑?wèn)?調(diào)經(jīng)論》曰:“氣血不和,百病乃變化而生”,強(qiáng)調(diào)了氣血失調(diào)是人體疾病產(chǎn)生的重要病理基礎(chǔ),故有“百病皆生于瘀”之說(shuō)。瘀血的基本病機(jī)是阻滯,缺血性中風(fēng)后半暗帶氣血失調(diào)嚴(yán)重,出現(xiàn)氣滯血瘀,首先是身體自身的血?dú)庹{(diào)整,使人體氣機(jī)上升,可以等同于應(yīng)激性血壓增高,而利于血行以利于外環(huán)半暗帶的血供。在中醫(yī)治療上也積極提倡提氣、調(diào)氣與活血化瘀相結(jié)合治療缺血性中風(fēng)。在實(shí)驗(yàn)性卒中研究中,常以能否減少梗死體積來(lái)評(píng)價(jià)某一療法是否有效,事實(shí)上就是能否挽救半暗帶使之不發(fā)生不可逆損傷。由于大部分缺血性腦中風(fēng)病人都得不到溶栓治療或不符合溶栓條件,所以應(yīng)擺脫只有溶栓才能救治半暗帶的概念,把半暗帶重新分為外環(huán)半暗帶和內(nèi)環(huán)半暗帶。把救治半暗帶的思路轉(zhuǎn)移到挽救外環(huán)半暗帶上來(lái),最大限度地減少梗死體積。由于外環(huán)半暗帶與周邊腦組織在血供上密不可分,應(yīng)用積極的血壓管理來(lái)滿足外環(huán)半暗帶的基本需求,使其治療的時(shí)間窗延長(zhǎng)及容積擴(kuò)大,以減少不可逆性損傷部分。首先,應(yīng)遵循缺血性卒中病人的早期處理指南,對(duì)應(yīng)激性、有腦保護(hù)作用的血壓增高嚴(yán)格執(zhí)行降壓原則,不能輕易使用降壓藥物,還要克服醫(yī)生、家屬及病人的恐懼心理,等待其自然下降。除非合并心力衰、主動(dòng)脈夾層、急性心肌梗死、急性腎衰,需要緊急降壓治療者。其次應(yīng)避免一切對(duì)血壓有影響的藥物及因素、避免一切可導(dǎo)致盜血現(xiàn)象的藥物及因素。還應(yīng)密切關(guān)注病人的血容量,保證病人的基本需求,危重及吞咽困難的病人應(yīng)在24 h～48 h內(nèi)鼻飼,尤其應(yīng)關(guān)注伴有糖尿病的60歲左右的女性病人。在診治急性腦卒中的過(guò)程中還應(yīng)遵循個(gè)體化的治療原則,針對(duì)不同的情況需采取不同的措施。隨著對(duì)缺血半暗帶發(fā)展病理機(jī)制的進(jìn)一步認(rèn)識(shí),可以研究出更多的有效方法,這些方法的合理組合必將能安全、有效地改善缺血性腦中風(fēng)病人的功能恢復(fù)。

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