從慢性心力衰竭認(rèn)知理念的變化探討中醫(yī)的機(jī)遇及切入點(diǎn)

霍艷明,孫 偉,周 蕾

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF,簡(jiǎn)稱(chēng)心衰)是所有不同種類(lèi)心臟病的主要并發(fā)癥,它是一個(gè)臨床綜合征,其特征是左室功能和神經(jīng)激素調(diào)節(jié)異常,伴有體力受限、體液潴留和壽命縮短[1]。隨著人口老齡化的快速進(jìn)程及醫(yī)學(xué)診斷與急救水平的不斷提高,心衰的發(fā)生率持續(xù)大幅增長(zhǎng),已經(jīng)成為嚴(yán)重危害人類(lèi)健康,威脅生命的主要問(wèn)題。雖然近十年來(lái)心衰的治療有了長(zhǎng)足的進(jìn)步,但仍然是亟待解決的醫(yī)學(xué)難題之一。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)心衰認(rèn)知理念的變化

198 7 年前對(duì)心衰的認(rèn)識(shí),在以經(jīng)驗(yàn)和推理為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)模式中,認(rèn)為所有原因的初始心肌損傷所引起的血流動(dòng)力學(xué)異常是心衰發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制,所以,治療的主要目標(biāo)是改善血流動(dòng)力學(xué)和臨床癥狀,并以此作為評(píng)價(jià)療效的臨床替代指標(biāo)。這一時(shí)代治療心衰的基本藥物有三類(lèi),應(yīng)用洋地黃等正性肌力藥物增強(qiáng)心臟的收縮力,提高心排量;使用利尿劑和血管擴(kuò)張劑減輕心臟的前后負(fù)荷,強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管構(gòu)成了當(dāng)時(shí)心衰治療的經(jīng)典方案。雖然這三類(lèi)藥物可改善患者的癥狀,但無(wú)任何證據(jù)說(shuō)明它們可以延長(zhǎng)慢性心衰患者的生命,改善預(yù)后。到20世紀(jì)八十年代后期,隨著研究的不斷深入,人們逐漸認(rèn)識(shí)到心室重塑才是心衰發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制。由于初始的心肌損傷導(dǎo)致腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)、交感神經(jīng)、神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子(如加壓素、內(nèi)皮素、腫瘤壞死因子等)激活,這些激素的激活短期可以對(duì)心功能起一定的代償作用,以維持循環(huán)及重要器官的血液灌注,而長(zhǎng)期慢性激活即可促進(jìn)心肌的重構(gòu),加重心肌損傷和心功能惡化,導(dǎo)致心功能失代償,而致心力衰竭發(fā)生。心室重塑又可促進(jìn)神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子激活,如此形成惡性循環(huán)。所以阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子的激活與心室重塑的惡性循環(huán)以阻斷心衰發(fā)生發(fā)展,修復(fù)衰竭心肌的生物學(xué)性質(zhì)以改善臨床癥狀及長(zhǎng)期預(yù)后成為研究的熱點(diǎn)。

1987年CONSENSUS研究表明,在心功能Ⅳ級(jí)嚴(yán)重心衰患者,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)可顯著降低慢性心衰患者因心衰所致的死亡和總死亡率。SOLVD研究的預(yù)防部分揭示,在有左室收縮功能明顯下降,而無(wú)臨床慢性心衰癥狀的患者及早使用ACEI可顯著延遲慢性心衰的發(fā)生,減少冠心病患者冠心病事件的危險(xiǎn)。這一系列設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇笠?guī)模臨床試驗(yàn)充分證明,迄今為止有40個(gè)以上應(yīng)用ACEI治療心衰的臨床試驗(yàn)證明,ACEI對(duì)輕、中、重度心衰均有效,使死亡的危險(xiǎn)性下降24%,20世紀(jì)九十年代β受體阻滯劑由禁忌到常規(guī),進(jìn)一步使死亡率下降34%。醛固酮拮抗劑治療慢性心衰,改善預(yù)后是心衰治療的又一重大進(jìn)展,在已有的治療基礎(chǔ)(包括一種ACEI)上增加醛固酮拮抗劑可減少因心衰惡化而住院,并提高生存率。1999年的RALAS研究顯示,應(yīng)用螺內(nèi)酯可使紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)Ⅳ級(jí)的患者心源性死亡的發(fā)生率減少31%。新的標(biāo)準(zhǔn)藥物治療方案已取代了傳統(tǒng)的強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管的常規(guī)治療,神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑已成為心衰治療的核心[2]。

2005年美國(guó)及歐洲心衰指南提出了新的心衰ABCD分類(lèi)法,第一次提出了心衰發(fā)生發(fā)展的過(guò)程及從預(yù)防到治療的全新理念,強(qiáng)調(diào)從高危人群即應(yīng)針對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行治療。在治療對(duì)已有器質(zhì)性結(jié)構(gòu)性改變,但尚無(wú)心衰的癥狀和體征者,在治療原發(fā)心臟病的同時(shí),應(yīng)使用ACEI和β受體阻滯劑以延緩心肌重構(gòu)的發(fā)生。

2 中醫(yī)的機(jī)遇與切入點(diǎn)

盡管近年來(lái)對(duì)心衰的認(rèn)識(shí)及治療方法均有了突破性的進(jìn)展,但心衰的發(fā)生率及病死率仍在不斷增加,新診斷的心力衰竭在4年內(nèi)將有50%患者死亡,與惡性腫瘤相仿。而嚴(yán)重心衰者,一年病死率高達(dá)50%。近期的研究證實(shí),無(wú)癥狀的心功能不全患者長(zhǎng)期預(yù)后也很差。

因此,探索具有中國(guó)特色的心衰防治模式,強(qiáng)調(diào)防治結(jié)合,中西醫(yī)結(jié)合,多科結(jié)合勢(shì)在必行。

2.1 防治結(jié)合 心衰指南的不斷修訂讓人們驚喜地看到了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)從結(jié)構(gòu)到功能,從單一臟器到整體機(jī)能,從“亡羊補(bǔ)牢”到“未雨綢繆”的觀念上的轉(zhuǎn)變,這種新的理念正應(yīng)合了中醫(yī)“整體觀念”“未病先防”“既病防變”的理念及中藥多靶點(diǎn)治療特點(diǎn)。

中醫(yī)整體觀、未病論,與現(xiàn)代心衰理念不謀而合。有關(guān)充血性心力衰竭的病因,與本虛標(biāo)實(shí)之說(shuō)基本成為共識(shí)。多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為[3-6],充血性心力衰竭的病因可溯源于心之諸病,如久患心悸、心痹、胸痹、真心痛、肺脹等,不外稟賦薄弱,外邪襲心,或勞傷六極,心用過(guò)多,日久不復(fù),心體(陰)受損,心用(氣陽(yáng))耗竭不支,使氣血津液運(yùn)行不利,奉養(yǎng)無(wú)權(quán),形成本病基礎(chǔ)。本虛為氣虛、陽(yáng)虛,標(biāo)實(shí)為血瘀、水濕、痰飲。氣(陽(yáng))以心腎陽(yáng)氣虛衰為主,陽(yáng)虛無(wú)以化氣,不能帥血循行及蒸化水液,遂變生瘀血、水飲、痰濕。血瘀水飲上逆凌心犯肺、外溢肌膚而成心衰之癥。氣(陽(yáng))虧虛-血瘀水停-氣陰虧虛的螺旋式發(fā)展演變規(guī)律構(gòu)成了心衰的病理過(guò)程。每可因復(fù)感外邪、勞倦太過(guò)、情志刺激、妊娠分娩或過(guò)食咸寒等誘發(fā)或加重。病位在心,但與肺腎密切相關(guān),并可涉及肝脾。

復(fù)習(xí)中醫(yī)藥治療心衰的文獻(xiàn),立法以益氣溫陽(yáng)活血利水最為多用,靜脈制劑最常用為生脈注射液、參附注射液、黃芪注射液等益氣溫陽(yáng)扶正之品。中醫(yī)治療心衰不僅祛除引起心衰癥狀的瘀血、痰濕、水飲,更加注重臟腑虛損這一心衰發(fā)生發(fā)展的始動(dòng)因素的逆轉(zhuǎn),正所謂“有一分陽(yáng)氣,便有一分生機(jī)”;不僅治心,更顧及與之相關(guān)的其他臟腑功能的調(diào)整,不僅注重“治”,更體現(xiàn)了“防”的理念。這些治療方法有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),如具有益氣溫陽(yáng)利水功效的代表方加味真武湯對(duì)于心力衰竭患者有確切療效,可以緩解各種基礎(chǔ)疾病引起的充血性心力衰竭,有效改善左室舒縮功能,從而改善機(jī)體血液循環(huán),減輕心衰癥狀。其作用機(jī)制可能是通過(guò)免疫調(diào)節(jié),降低體內(nèi)相關(guān)因子(腦鈉肽、腫瘤壞死因子、血管緊張素Ⅱ、醛固酮等)的含量,起到心肌保護(hù)作用。且未發(fā)現(xiàn)毒副反應(yīng)[7]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)加味真武湯對(duì)充血性心力衰竭少陰病陽(yáng)虛水停證模型家兔的心肌細(xì)胞凋亡具有明顯抑制作用[8]。

2.2 中西醫(yī)結(jié)合 多數(shù)隨機(jī)、對(duì)照臨床研究報(bào)道,加用中藥者與單純西藥治療相比中醫(yī)癥候積分、射血分?jǐn)?shù)、6 min步行試驗(yàn)改善率均有所提高。

霍艷明等[9]應(yīng)用益氣溫陽(yáng)利水中藥心竭寧方治療慢性心衰屬陽(yáng)氣虛衰瘀血水停型,證實(shí)在常規(guī)抗心衰西藥治療的基礎(chǔ)上,加用本方可使慢性心力衰竭患者心悸、胸悶、氣短、水腫等心衰癥狀的改善提早在2周內(nèi)即出現(xiàn),且在改善6 min步行試驗(yàn)和生活質(zhì)量量表(HRQOL)評(píng)分方面較單純西藥治療有顯著的優(yōu)勢(shì),且與單純西藥治療相比,6 min步行試驗(yàn)療效在2周內(nèi)即有顯著提高,表明本方可使運(yùn)動(dòng)耐力得到提早改善,有效縮短病程,顯著提高心衰患者的生活質(zhì)量。

現(xiàn)代對(duì)益氣溫陽(yáng)利水方作用機(jī)制的研究認(rèn)為,其可能通過(guò)多重機(jī)制產(chǎn)生作用:①通過(guò)對(duì)血管緊張素、醛固酮等神經(jīng)內(nèi)分泌激素的調(diào)節(jié)作用而阻止或延緩心室重塑;②對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響,可顯著增加心衰患者心排量、每搏量、心臟指數(shù);降低肺毛細(xì)血管壓力,肺循環(huán)阻力,體循環(huán)阻力;③對(duì)氧自由基的影響,益氣溫陽(yáng)利水中藥可明顯提高心衰患者的超氧化物歧化酶、谷胱甘肽酶的活性,增加機(jī)體對(duì)氧自由基的清除能力,防止心肌細(xì)胞進(jìn)一步被氧自由基損傷;④對(duì)線粒體、離子通道等超微結(jié)構(gòu)的影響,益氣溫陽(yáng)利水中藥可提高心肌細(xì)胞線粒體活性,保護(hù)心肌細(xì)胞能量代謝。

中藥?kù)o脈制劑是近年來(lái)治療心衰最常用的劑型,益氣扶正類(lèi)中藥如生脈注射液、黃芪注射液、參附注射液等均有較多相關(guān)報(bào)道,可改善心衰患者癥狀,增加射血分?jǐn)?shù),減少單純應(yīng)用西藥的副反應(yīng)。中藥“生物治療”多靶點(diǎn)作用的特點(diǎn)正是未來(lái)對(duì)慢性心衰治療的方向。

2.3 多科結(jié)合 心衰的治療已經(jīng)從短期的血流動(dòng)力學(xué)異常改善轉(zhuǎn)變?yōu)殚L(zhǎng)期的對(duì)受損心臟生物學(xué)特性的修復(fù)過(guò)程,對(duì)心衰前期及心衰早期的及時(shí)診斷和干預(yù),規(guī)范治療方案,預(yù)防心衰的反復(fù)及心功能惡化,提高生活質(zhì)量,改善遠(yuǎn)期預(yù)后是心衰治療的目標(biāo),這一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)需要醫(yī)生、護(hù)士、患者及家屬的密切配合;醫(yī)院、社區(qū)的全方位干預(yù);藥物、康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)、心理的全面指導(dǎo)。中醫(yī)藥在改善癥狀、藥膳康復(fù)、心理調(diào)適、整體調(diào)節(jié)等方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)。成立由賦有心衰診斷及治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)、心理等專(zhuān)業(yè)人員組成的心衰預(yù)防治療康復(fù)中心勢(shì)在必行。

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