缺血性卒中的另一危險(xiǎn)因素：腦動(dòng)脈夾層

關(guān)宏锏, 焦力群, 李慎茂, 朱鳳水綜述, 凌 鋒審校

腦動(dòng)脈(包括頸動(dòng)脈系統(tǒng)和椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng))夾層的病理診斷最早報(bào)道于 1954年,以后又有零散病例報(bào)告,但因?yàn)樵缙诘牟±嗍鞘瑱z結(jié)果,因此一度認(rèn)為此病為罕見(jiàn)病例。直到 1970～1980年隨著認(rèn)識(shí)的深入和血管影像技術(shù)的進(jìn)步腦供血?jiǎng)用}夾層才逐漸被臨床認(rèn)識(shí),并認(rèn)為該病是繼動(dòng)脈粥樣硬化后常見(jiàn)的缺血性腦卒中病因之一。筆者結(jié)合近幾年宣武醫(yī)院收治的腦動(dòng)脈夾層病例回顧國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)其病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)、診斷和治療進(jìn)行了回顧。

1 概念

動(dòng)脈夾層(dissection)是由于動(dòng)脈內(nèi)膜破損,血流從血管內(nèi)皮破裂處流入血管內(nèi)膜-中層之間或血管中層-外膜之間所致的血管性病變,前者常見(jiàn),可導(dǎo)致血管狹窄,后者導(dǎo)致夾層動(dòng)脈瘤[1]。

2 流行病學(xué)

國(guó)外流行病學(xué)資料顯示,由頸、椎動(dòng)脈夾層引起的缺血性卒中約占全部缺血性卒中的 2%,占青年人缺血性卒中的10%～25%,是青年人缺血性卒中的主要原因之一。其中,40～50歲為頸、椎動(dòng)脈夾層的高發(fā)年齡,男女比例大致相等[2]。

3 病因

夾層一般被分為自發(fā)性,外傷性(鈍器傷、刀傷和槍彈傷等)和醫(yī)源性。事實(shí)上許多自發(fā)性?shī)A層的患者也都有各種各樣的外傷或機(jī)械刺激,一些原因也可能是很微小的外傷,甚至突然的轉(zhuǎn)頭或牽拉也可引起動(dòng)脈撕裂。還有一些患者是在接受醫(yī)院治療如按摩、頸椎復(fù)位等操作時(shí)引起的夾層。

3.1 動(dòng)脈壁病變

在組織學(xué)和影像學(xué)上發(fā)現(xiàn)夾層動(dòng)脈瘤的患者常同時(shí)合并其他頸內(nèi)動(dòng)脈的病變,包括網(wǎng)狀內(nèi)皮膠原、囊性中層壞死、肌纖維發(fā)育不良和彈力纖維異常、一些遺傳性結(jié)締組織病(如Marfan綜合征、Ⅳ型 Ehlers2Danlos綜合征、成骨不全和彈性假黃瘤病)。此外,還有一些間接證據(jù)提示可能有動(dòng)脈壁的病變：(1)有些患者出現(xiàn)多條血管同時(shí)發(fā)生夾層動(dòng)脈瘤：(2)夾層動(dòng)脈瘤的患者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)生率明顯為高;(3)部分患者夾層動(dòng)脈瘤有家族傾向;(4)在夾層動(dòng)脈瘤患者皮膚成纖維細(xì)胞培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)彈性蛋白和(或)原纖維蛋白缺陷;(5)夾層動(dòng)脈瘤的患者發(fā)現(xiàn)有 α12抗胰蛋白酶的缺陷,這種α12抗胰蛋白酶為糖蛋白,可以抑制許多蛋白水解酶的活性,包括彈性酶[3]

3.2 外傷

此種外傷不僅僅指是嚴(yán)重的鈍器傷、刀傷和槍彈傷等,部分患者可能本身血管壁存在病變,生活中不引起注意的輕微損傷也會(huì)引起夾層,如用力咳嗽、嘔吐、劇烈活動(dòng)、擤鼻涕、過(guò)度轉(zhuǎn)頭、落枕、體育鍛煉、長(zhǎng)時(shí)間屈頸接電話等等。

3.3 其他

某些因素在夾層動(dòng)脈瘤發(fā)病中起一定作用,但難以闡明是動(dòng)脈壁的病變還是外傷因素。這些因素包括：(1)許多夾層動(dòng)脈瘤患者伴有頸內(nèi)動(dòng)脈的過(guò)長(zhǎng)(redundancy)現(xiàn)象,包括環(huán)狀(loops)、盤繞(coils)和紐結(jié)(kinks)等。(2)夾層動(dòng)脈瘤患者高血壓的發(fā)生率高達(dá) 50%,提示高血壓在發(fā)病中起一定作用。

4 病理生理學(xué)

夾層可以被分成兩種,第一種主要是內(nèi)膜下夾層,夾層壓迫血管腔,血腫進(jìn)入內(nèi)膜下假腔。第二種是外膜下夾層,夾層血腫擴(kuò)大可壓迫周圍組織結(jié)構(gòu),少部分可能破裂出血到周圍組織。內(nèi)膜下夾層引起癥狀的主要原因是由于真腔受壓和腔內(nèi)血栓的形成引起低灌注和栓子脫落,低灌注通常表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作。外膜下夾層常引起夾層動(dòng)脈瘤,顱內(nèi)甚至并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血[4,5]。

動(dòng)脈夾層多由于血液進(jìn)入撕裂的血管壁,血腫在動(dòng)脈壁腔縱向撕裂動(dòng)脈壁的近端和遠(yuǎn)端。血腫使動(dòng)脈壁腔擴(kuò)張導(dǎo)致血管腔受壓變窄,血流變細(xì),同時(shí)由于血管內(nèi)皮受損釋放內(nèi)皮素、凝血因子并激活血小板及凝血連鎖反應(yīng)等因素促使血管內(nèi)血栓形成。部分患者壁內(nèi)血腫形成假腔并與真腔相連形成并行的雙腔,雙腔間常有飄起的內(nèi)膜。

5 臨床表現(xiàn)

前循環(huán)供血?jiǎng)用}夾層常見(jiàn)癥狀如下：頭痛,單眼黑曚,對(duì)側(cè)肢體麻木無(wú)力,突發(fā)卒中,Horner綜合征,波動(dòng)性耳鳴,后組腦神經(jīng)麻痹[6,7]。

頭痛通常發(fā)生在夾層側(cè),但也可以是廣泛的。部分患者會(huì)表現(xiàn)出其他部位的疼痛如下腭痛,這些疼痛可能是他們唯一的臨床表現(xiàn)。疼痛可能發(fā)生在缺血癥狀出現(xiàn)前數(shù)天甚至數(shù)周。缺血性卒中是前循環(huán)動(dòng)脈夾層的常見(jiàn)表現(xiàn)如單眼黑曚、偏癱、失語(yǔ)、偏身感覺(jué)障礙等,這種表現(xiàn)常是短暫反復(fù)的,而表現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血?jiǎng)t較少見(jiàn)。當(dāng)夾層延伸到頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段,眼動(dòng)脈起始段被閉封,眼動(dòng)脈缺血癥狀會(huì)表現(xiàn)的更加明顯。外膜下夾層使血管壁膨脹擴(kuò)張,膨脹的管壁壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)引起 Horner綜合征。經(jīng)頸靜脈孔和舌下神經(jīng)孔的后組顱神經(jīng)神經(jīng)受壓可引起后組腦神經(jīng)麻痹的癥狀,表現(xiàn)為胸鎖乳突肌無(wú)力,吞咽困難,聲音嘶啞,伸舌偏向患側(cè)等癥狀。部分患者出現(xiàn)波動(dòng)性耳鳴,其原因可能是與頸內(nèi)動(dòng)脈與鼓膜比鄰有關(guān)。后循環(huán)供血?jiǎng)用}夾層主要臨床表現(xiàn)為頭痛(70%)和(或)局部神經(jīng)功能缺損癥狀(64%),10%的椎動(dòng)脈夾層患者無(wú)任何臨床表現(xiàn),頭痛伴發(fā)神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)是椎動(dòng)脈夾層的主要特征[8]。

頸部疼痛或不適常發(fā)生在神經(jīng)功能缺失之前數(shù)小時(shí),少數(shù)病例報(bào)道有發(fā)生在數(shù)周之前[9,10]。部分頸部椎動(dòng)脈夾層的患者僅表現(xiàn)為疼痛卻不伴有神經(jīng)功能缺失,疼痛常發(fā)生在斜方肌上方,后頸部或枕部。顱外段椎動(dòng)脈夾層可表現(xiàn)為頸神經(jīng)根痛,因?yàn)榕R近神經(jīng)根的動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張會(huì)壓迫神經(jīng)根,引起神經(jīng)根痛癥狀及相應(yīng)支配區(qū)的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及反射異常。由于椎動(dòng)脈的分支向脊髓供血,所以顱外段椎動(dòng)脈夾層時(shí)也會(huì)發(fā)生脊髓的缺血癥狀[11～13]。椎動(dòng)脈夾層造成的梗死最常見(jiàn)的模式是小腦后下動(dòng)脈供血區(qū)的小腦梗死和延髓背外側(cè)綜合征,表現(xiàn)為眩暈,復(fù)視,惡心、嘔吐,構(gòu)音困難等,顱外段椎動(dòng)脈夾層向顱內(nèi)擴(kuò)展時(shí)栓子有機(jī)會(huì)到小腦前下動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈,并引起相應(yīng)的缺血癥狀。過(guò)去報(bào)道的后循環(huán)顱內(nèi)動(dòng)脈夾層多為基底動(dòng)脈夾層,但是大多數(shù)病例是夾層起始于顱內(nèi)椎動(dòng)脈累及到基底動(dòng)脈[14,15]?；讋?dòng)脈夾層大多出現(xiàn)在沒(méi)有前驅(qū)癥狀的年輕人,這些患者常會(huì)突然出現(xiàn)昏迷,或者表現(xiàn)出四肢力弱,病理反射陽(yáng)性,部分患者因中腦大腦腳受損表現(xiàn)出偏癱。腦橋被蓋損傷可能僅表現(xiàn)為昏迷而無(wú)錐體束征。在一些少見(jiàn)的基底動(dòng)脈夾層病例僅表現(xiàn)為頭痛和一些輕微的神經(jīng)功能缺失如復(fù)視和輕微的單側(cè)肢體無(wú)力。部分患者會(huì)出現(xiàn)動(dòng)脈瘤膨脹后的占位效應(yīng),也有大腦后動(dòng)脈夾層引起偏盲的報(bào)道[16]。大多數(shù)夾層引起的后循環(huán)缺血直到尸檢時(shí)才被發(fā)現(xiàn),這些患者生前很少被診斷。

6 診斷

動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)缺乏特異性,出現(xiàn)疼痛,尤其是頸、面和枕部的疼痛,應(yīng)作為夾層的一個(gè)主要的特征;當(dāng)青年患者沒(méi)有動(dòng)脈硬化等導(dǎo)致卒中的重要危險(xiǎn)因素或患者有過(guò)激烈的運(yùn)動(dòng)、按摩等能誘發(fā)頸部伸展的危險(xiǎn)因素時(shí),應(yīng)高度懷疑此病。MRA或DSA檢查有明確的動(dòng)脈夾層征象或不可解釋的血管閉塞時(shí)應(yīng)考慮該病。本病的診斷仍主要依據(jù)影像學(xué)。

6.1 超聲波檢查

超聲屬于無(wú)創(chuàng)傷檢查,價(jià)格低廉,操作簡(jiǎn)便,適用于血管及血流測(cè)量。顱外多普勒、TCD和雙功能超聲均可以用于診斷動(dòng)脈夾層,這幾種方法聯(lián)合使用的陽(yáng)性率為 95%[17],對(duì)高度狹窄的陽(yáng)性率較高,但對(duì)低度狹窄的檢出率要低得多。高度狹窄的血管在頸內(nèi)動(dòng)脈出現(xiàn)無(wú)血流,頸動(dòng)脈球的部位出現(xiàn)雙向血流,同側(cè)頸總動(dòng)脈出現(xiàn)高阻抗血流形式。這些改變加上無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化的證據(jù),就支持有頸內(nèi)動(dòng)脈夾層分離的可能。但超聲檢查與操作者水平有很大關(guān)系,有一定主觀成分。

6.2 MRI及MRA

MRI和MRA在夾層的診斷、治療及隨訪中的作用越來(lái)越重要。MRI能清楚顯示病變的形態(tài),MRA可反映血管腔內(nèi)的血流情況,MRI檢查在常規(guī)頸部橫斷位 T1加權(quán)和 T2加權(quán)像上可清楚顯示血管壁的斷面,在頸內(nèi)動(dòng)脈部位有一個(gè)無(wú)血流的黑圈,這個(gè)黑圈比正常管腔小,周圍有半月形的高信號(hào)區(qū),后者一般是血管壁間出血,可直接測(cè)量夾層的長(zhǎng)度、受累動(dòng)脈壁的厚度,并估計(jì)發(fā)病時(shí)間。3D 2TOF法 MRA可直接顯示夾層的真假雙腔和內(nèi)膜片的低信號(hào)“線樣征”。MRI和MRA也有一些缺點(diǎn)：如有時(shí)難以作出動(dòng)脈夾層壁間血腫與緩慢血流或附壁血栓的鑒別診斷,難以顯示急性期病變,過(guò)高估計(jì)夾層所致的動(dòng)脈狹窄程度,對(duì)肌纖維發(fā)育不良的診斷敏感性較低等。

6.3 CTA

近年來(lái)螺旋 CT的發(fā)展,尤其是 64排螺旋 CT的臨床應(yīng)用,使頸內(nèi)動(dòng)脈夾層的診斷率大大提高,原始圖像可以看到狹窄的管腔,軸位有半月形的壁間出血略高密度區(qū),重建圖像可以清楚看到狹窄的位置、長(zhǎng)度,甚至可以看到夾層掀起的內(nèi)膜,CTA具有以下優(yōu)點(diǎn)：造影劑由靜脈注入,對(duì)患者的創(chuàng)傷小,檢查僅需數(shù)十秒到幾分鐘,尤其適用于危重及不配合檢查的患者。CTA可從多角度動(dòng)態(tài)觀察血管,對(duì)血液流動(dòng)不敏感,適用于體內(nèi)置有心臟起搏器或金屬異物、或因幽閉恐懼癥不能行MRA檢查者。缺點(diǎn)是患者遭受的輻射劑量較高,應(yīng)用造影劑有過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)。

6.4 DSA腦血管造影

腦血管造影被認(rèn)為是診斷夾層分離的金標(biāo)準(zhǔn)。在腦血管造影上頸內(nèi)動(dòng)脈夾層一般見(jiàn)到管腔逐漸變尖的狹窄,狹窄開(kāi)始于頸動(dòng)脈分叉部上方的 1cm～2cm處,狹窄向上持續(xù)2cm～4cm,狹窄呈不規(guī)則細(xì)長(zhǎng)形,表現(xiàn)為所謂的“線樣征(string sign)”。頸內(nèi)動(dòng)脈的狹窄多位于顱外段,少數(shù)波及顱內(nèi)血管。一部分無(wú)狹窄患者表現(xiàn)為在頸動(dòng)脈分叉處上方1cm～2cm的地方出現(xiàn)完全閉塞,閉塞近端頸內(nèi)動(dòng)脈影像呈現(xiàn)火焰狀或小蘿卜狀。椎-基底動(dòng)脈夾層時(shí)特征性的雙腔征并不常見(jiàn),而不規(guī)則的血管增粗與變細(xì)交替出現(xiàn),即所謂珠線征(pear land string)是典型的夾層表現(xiàn),其膨大部分實(shí)質(zhì)是動(dòng)脈外膜覆蓋的假性動(dòng)脈瘤,而內(nèi)彈力層和中膜的破壞以及外膜下血腫引起中膜增厚,導(dǎo)致血管狹窄,表現(xiàn)為血管的線樣狹窄。其他血管造影表現(xiàn)包括梭形血管腔膨大、造影劑淤滯且隨曝光時(shí)間延長(zhǎng)形態(tài)不斷變化。椎-基底動(dòng)脈夾層的血管造影一方面可以觀察夾層的形態(tài),更為重要的是顯示小腦后下動(dòng)脈(PICA)與夾層的關(guān)系。

7 治療

對(duì)于腦供血?jiǎng)用}的夾層的治療,目前還沒(méi)有藥物或外科治療的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究。常見(jiàn)的的治療方法包括預(yù)防腦缺血的藥物治療和血管內(nèi)成形術(shù)。

7.1 藥物治療

由于相信導(dǎo)致夾層后腦梗死的機(jī)制是紅血栓的蔓延和栓塞,故而絕大多數(shù)內(nèi)科醫(yī)生開(kāi)具抗凝藥物來(lái)防止進(jìn)一步的血栓栓塞。影像學(xué)研究表明夾層引起的梗死中 90%是由于血栓栓塞引起的而不是血液動(dòng)力學(xué)的改變(低灌注),經(jīng)顱多普勒超聲研究也證實(shí)夾層患者有很多栓子脫落,所以先靜脈使用肝素抗凝治療后續(xù)用口服華法令已經(jīng)成為目前夾層治療的常規(guī)方法[18]。一般抗凝治療要使國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)比值達(dá)到 2.0～3.0,抗凝治療 3個(gè)月后復(fù)查影像學(xué)檢查或超聲,如果能看到不規(guī)則的管腔,則要繼續(xù)抗凝 3個(gè)月后再?gòu)?fù)查,如果管腔仍不規(guī)則要換成抗血小板聚集治療。雖然抗凝治療已經(jīng)被廣泛使用,但由于沒(méi)有隨機(jī)雙盲的試驗(yàn)被報(bào)道,抗凝治療的有效性仍然是學(xué)術(shù)界爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。另外盡管多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道抗凝治療的效果明顯優(yōu)于抗血小板治療,但一項(xiàng)包括24個(gè)研究的 Meta分析發(fā)現(xiàn)[19],兩者對(duì)患者病死率和致殘率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異。對(duì)那些急性缺血性卒中患者溶栓是標(biāo)準(zhǔn)治療方法,但是在夾層時(shí)溶栓潛在的風(fēng)險(xiǎn)包括壁內(nèi)血腫增加,腔內(nèi)血栓脫落造成遠(yuǎn)端栓塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血、壁間動(dòng)脈瘤等,臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的情況謹(jǐn)慎使用。

7.2 血管內(nèi)成型術(shù)

支架植入能覆蓋分離的夾層,逐漸閉塞夾層動(dòng)脈瘤,擴(kuò)張狹窄的動(dòng)脈,治療后腦血流灌注明顯改善,這說(shuō)明及時(shí)的血管內(nèi)干預(yù)對(duì)急性動(dòng)脈夾層的患者是挽救生命及明顯改善預(yù)后的有效方法,而且它有相對(duì)高的成功率,同時(shí)少有手術(shù)并發(fā)癥。然而在許多病例支架的有效性及是否必要仍然不清楚。目前大部分專家認(rèn)為外科或血管內(nèi)治療適合于已經(jīng)充分抗凝但病情持續(xù)進(jìn)展的患者。因此在支架廣泛應(yīng)用于夾層前,它需要隨機(jī)試驗(yàn)來(lái)評(píng)價(jià)它的有效性。

動(dòng)脈夾層的病因、臨床表現(xiàn)及治療等領(lǐng)域的研究仍舊是今后神經(jīng)科研究的方向,但隨著影像學(xué)技術(shù)、神經(jīng)介入的發(fā)展,對(duì)診斷及治療將有更深的研究,隨著認(rèn)識(shí)的深入,將有可能在夾層未引起嚴(yán)重缺血事件前發(fā)現(xiàn)并治療,這一切都有待于是我們今后的觀察與研究。

[1]SchievinkWI.Spontaneousdissection of the carotid and ver tebral ar teries.[J].N Engl JMed,2001,344：898-906.

[2]Ducrocq X,Lacour JC,Debouverie M,etal.Cerebral ischemic accidents in young subjects.A prospective study of 296 patients aged 16 to 45 years.[J].Rev Neurol(Paris),1999,155：575-582.

[3]Schievink W I,Prakash UBS,Piepgras DG,etal.α-antitrypsin deficiency in intracranial aneurysms and cervicalartery dissection.[J].Lancet,1994,343：452-453.

[4]Caplan LR,Hennerici MG.Impaired c learanceofemboli(washout)is an important link between hypoperfusion,embolism,and ischem ic stroke.[J].Arch Neurol,1998,55：1475-1482.

[5]Caplan LR.Is hypoperfusion an important cause of strokes?If so,how[J]?Cerebrovasc Dis,2006,21：145-153.

[6]Mokri B.Cervicocephalic arterial dissections[M].In Uncommon Causes of Stroke.2001.211-229.

[7]Baumagartner RW,Bogousslavsky J.Clinicalmanifestationsofcarotid dissection.In Handbook on Cerebral Artery Dissection.[M].2005.70-76.

[8]Schievink WI.Spontaneous dissection of the carotid and ver tebralar teries.[J].N Engl JMed,2001,344：898-906.

[9]Caplan LR,Biousse V.Cervicocranial arterial dissections[J].Neuroophthalmol,2004,24：299-305.

[10]Saeed AB,Shuaib A,Al-SulaitiG,etal.Vertebralartery dissection：warning symptoms,clinical features,and prognosis in 26 patients[J].Can JNeurol Sci,2000,27：292-296.

[11]Arnold M,Bousser MG.Clinicalmanifestations of vertebral artery dissection[M].In Handbook on Cerebral Artery Dissection,2005.77-86.

[12]Arnold M,BousserMG,FahrniG,etal.Vertebral artery dissection：presenting findingsand predictorsof outcome[J].Stroke,2006,37：2499-2503.

[13]Crum B,MokriB,Fulgham J.Spinalmanifestations of vertebralartery dissection[J].Neurology,2000,55：304-306.

[14]Berkovic SF,SpokesRL,Anderson RM,etal.Basilar artery dissection[J].JNeurol Neurosurg Psychiatry,1983,46：126-129.

[15]Berger MS,Wilson CB.Intracranial dissectinganeurysms of the posterior circulation[J].JNeurosurg,1984,61(5)：882-894.

[16]Caplan LR,Estol CJ,Massaro AR,etal.Dissection of the posterior cerebral arteries[J].A rch Neurol,2006,62：1138-1143.

[17]Sturzenegger M,Mattle HP,Rivoir A,etal.Ultrasound findings in carotid artery dissection：analysis of 43 patients[J].Neurology,1995,45：691-698.

[18]Redekop GJ.Extracranial carotid and vertebral artery dissection：a review[J].Can JNeurol Sci,2008,35(2)：146-152.

[19]Lyrer P,Engelter S.Antithrombotic drugs for carotid artery dissection.Cochrane Database Syst Rev,2003,(3)：CD000255.