重癥肌無力誤診分析

葛許華, 黃紅莉, 王 暖, 孔德蓮, 周 昊, 龐嘯虎

重癥肌無力(myasthenia gravis,MG)是神經(jīng)-肌肉接頭傳遞功能障礙的獲得性自身免疫性疾病,主要由于神經(jīng)-肌肉接頭突觸后膜上乙酰膽堿受體受損引起。該病臨床癥狀復(fù)雜,易造成誤診,若出現(xiàn)危象可危及患者生命。我院 2004～2008年門診及病區(qū)共診治 80例MG病例,其中原先誤診 24例,誤診率 30%,現(xiàn)對其誤診進(jìn)行歸納分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組 24例,男 10例,女 14例。發(fā)病年齡 1～72歲,平均 42歲,病程 1個月 ～3年,平均 1年。 Osserman分型:Ⅰ型(眼肌型)2例,ⅡA型(輕度全身型)4例,ⅡB型(中度全身型)10例,Ⅲ型(急性重癥型)4例,Ⅳ型(遲發(fā)重癥型)2例,Ⅴ型(肌萎縮型)2例。

1.2 臨床表現(xiàn)及誤診情況

1.2.1 誤診為吉蘭-巴雷綜合征 4例 4例均有上呼吸道感染史,以四肢無力為主訴,尤以雙下肢為甚,感行走困難,無肢體麻木、疼痛,癥狀有波動。

1.2.2 誤診為喉炎 3例 3例有聲音嘶啞,吞咽困難,進(jìn)食嗆咳,說話鼻音,病程 2個月 ～1年,不伴肢體無力,長期按喉炎治療,效果不明顯,癥狀有波動。

1.2.3 誤診為動眼神經(jīng)麻痹 2例 2例以睜眼無力為主訴,1例伴復(fù)視、眼球運(yùn)動受限,1例在眼科行矯形術(shù),術(shù)后復(fù)發(fā)。

1.2.4 誤診為腦梗死 5例 5例表現(xiàn)為言語不清,嗆咳、構(gòu)音障礙,伴或不伴肢體無力,5例行頭部 CT或MRI檢查提示多發(fā)腔隙梗死灶。

1.2.5 誤診為腦干腦炎 2例 2例表現(xiàn)為上眼瞼下垂及吞咽困難,在當(dāng)?shù)亟o予阿昔洛韋等治療效差,后癥狀加重伴呼吸困難轉(zhuǎn)來本院。

1.2.6 誤診為支氣管炎 2例 2例表現(xiàn)為咳痰費(fèi)力、氣短、間斷發(fā)作,伴全身無力,在當(dāng)?shù)赜枰钥垢腥?、止咳化痰治?未見療效,癥狀反復(fù)出現(xiàn)且漸加重。

1.2.7 其他少見誤診情況 1例因發(fā)作性抽搐就診,診斷為特發(fā)性癲癇;1例因反復(fù)動作遲緩,少言懶語就診伴全身乏力、行走困難誤診為神經(jīng)癥;1例因四肢無力 2年且伴肌萎縮誤診為肌營養(yǎng)不良;1例因四肢無力伴全身酸痛、活動減少誤診為多發(fā)性肌炎;1例表現(xiàn)為構(gòu)音障礙,伸舌受限伴舌肌萎縮誤診為運(yùn)動神經(jīng)元病;1例因活動后胸悶、憋氣就診,誤診為冠心病。

1.3 確診依據(jù)

24例在我院行疲勞試驗(yàn)陽性,新斯的明試驗(yàn)陽性,經(jīng)肌電圖檢查動作電位波幅遞減 10%以上者 21例,胸部 CT提示胸腺瘤 10例,血清中 AchR抗體升高者 22例,結(jié)合肌無力晨輕暮重等臨床特點(diǎn)確診為MG。

1.4 治療及預(yù)后

24例確診后給予膽堿酯酶抑制劑及腎上腺皮質(zhì)激素治療,其中 10例胸腺瘤病例中有 6例行瘤體切除術(shù),1例行胸腺放射治療。12例行免疫球蛋白治療,24例治療后病情好轉(zhuǎn)出院。

2 討 論

重癥肌無力是抗原、抗體最明確的自身免疫性疾病之一,發(fā)病率為 8～20∕ 10萬。該病在我國為一難治病,從國內(nèi)已報道的臨床資料統(tǒng)計分析看發(fā)病人者數(shù)有逐年增高趨勢[1]。發(fā)病年齡有兩個高峰期,第一個高峰期為 20～30歲,該峰發(fā)病者以女性為多,常伴胸腺增生,較少伴發(fā)其他自身免疫病。第二個高峰期為 40～50歲,以男性為多,較多伴發(fā)胸腺瘤和其他自身免疫病。自 1960年 Simpson提出 MG是一種自身免疫性疾病的學(xué)說以來,不少學(xué)者對其疾病機(jī)制進(jìn)行了更深入的探討,認(rèn)為可能是一種由多基因調(diào)控,多種機(jī)制參與的復(fù)雜性疾病[2,3]。研究發(fā)現(xiàn)部分是由乙酰膽堿受體抗體(AchRab)作用于乙酰膽堿受體而引起有關(guān)膽堿能傳遞障礙,部分可能是免疫泛化產(chǎn)生多種抗體的作用[4,5]。進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)MG患者體內(nèi)存在兩種抗體:抗骨骼肌和抗心肌抗體AchRab,但兩種抗體在體內(nèi)存在的比例因人而異,大部分患者以抗骨骼肌 AchRab為主,少數(shù)患者的抗心肌抗體 AchRab滴度相對較高[6]。

誤診原因分析:(1)?？普J(rèn)識不全,診斷思路狹隘;重癥肌無力在臨床上并不常見,發(fā)病率低,作為基層醫(yī)院及普內(nèi)科、急診科等非神經(jīng)內(nèi)科專科醫(yī)生對本病缺乏足夠認(rèn)識和注意,經(jīng)驗(yàn)不足,思維局限,只考慮常見病,多發(fā)病,忽略了易誤診的少見病。如本組中誤診為喉炎、支氣管炎、冠心病等病例。(2)詢問病史不詳:忽略癥狀有波動,晨輕暮重,疲勞后加重,休息后好轉(zhuǎn)等癥狀特點(diǎn),對臨床上出現(xiàn)與肺部感染、冠心病,神經(jīng)癥等不相符合的呼吸困難鑒別意識不強(qiáng),而是采用簡短、主觀、片面思維方法牽強(qiáng)附會,甚至誘導(dǎo)性詢問,武斷診斷,而未詳細(xì)詢問、追根究底。(3)臨床癥狀復(fù)雜,查體不細(xì),過分依賴 CT、MRI等檢查,缺乏診斷試驗(yàn):重癥肌無力易侵犯眼肌、延髓肌、呼吸肌及四肢肌,而神經(jīng)科常見病如腦血管病、腦干腦炎、周圍神經(jīng)炎等也常引起類似的臨床表現(xiàn),如仔細(xì)體格檢查還是能通過有無錐體束征、感覺障礙等進(jìn)行鑒別診斷,但臨床醫(yī)生不重視體格檢查、過分依賴 CT、MRI等檢查結(jié)果作出盲目診斷,而忽略新斯的明試驗(yàn),神經(jīng)電生理學(xué)檢查等。雖然有球麻痹表現(xiàn)時肌電圖理論上應(yīng)檢查咽喉諸肌、軟腭,但從實(shí)際技術(shù)操作角度來看存在極大的困難,所以只能對周圍肌肉作肌電圖檢查,而單純延髓肌型疾病中周圍肌肉并不表現(xiàn)出異常,這就造成了肌電圖在診斷重癥肌無力單純延髓肌型時的困窘局面。但真性球麻痹患者肌電圖檢查可出現(xiàn)失神經(jīng)電位,視覺誘發(fā)電位和腦干聽覺誘發(fā)電位也可異常,而 MG患者的低頻重復(fù)神經(jīng)電刺激檢查為陽性,利于鑒別診斷。(4)少見、罕見表現(xiàn)易導(dǎo)致誤、漏診:傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為MG僅有骨骼肌系統(tǒng)受累,但近年來許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)MG并非僅表現(xiàn)為肌無力,還可導(dǎo)致其他系統(tǒng)或功能受損,如智能損害、精神障礙、自主神經(jīng)癥狀和心臟損害等[7]。Hoeffer等報道 MG有 4%伴有癲癇發(fā)作,其中小兒 MG有50%伴有癲癇發(fā)作[8,9]。本組1例以癲癇發(fā)作為表現(xiàn)者導(dǎo)致誤診并使用苯巴比妥控制癲癇治療誘發(fā)重癥肌無力危象值得警惕。此外,病程較長的MG患者可以出現(xiàn)營養(yǎng)不良性或失用性肌萎縮,易誤診為運(yùn)動神經(jīng)元病、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良癥等疾病。

因此在臨床上凡遇到吞咽肌、眼肌、呼吸肌分別或同時受累者應(yīng)考慮到重癥肌無力的可能。如疑及重癥肌無力可行疲勞試驗(yàn)、新斯的明試驗(yàn)、神經(jīng)電生理檢查等,有條件的可行血 AchRab檢查。如有明顯吞咽或呼吸困難者應(yīng)重視重癥肌無力危象的出現(xiàn),因誤診、漏診會導(dǎo)致生命危險,而及時快速的診斷治療會挽救患者生命、應(yīng)引起高度重視。

[1] 呂傳真.重癥肌無力的臨床特征和診斷[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,1994,14(6):325-326.

[2] Tuzun E,Scott BG,Goluszko E,et al.Genetic evidence for involvement of classical complement pathway in induction of experimental autoimmune myasthenia gravis[J].J Immuno1,2003,171(7):3847-3854.

[3] Xu L,Villain M,Galin FS,et al.Prevention and reversal of experimental autoimmune myasthenia gravis by a monoclonal antibody against acetycholine receptor specific T cells[J].Cellular Immunology,2001,208(2):107-114.

[4] 張 華,許賢豪,國 紅,等.重癥肌無力全身表現(xiàn)及發(fā)病機(jī)制探討[J].中華內(nèi)科雜志,1997,36(6):368-371.

[5] Romi F,Gilhus NE,Aarli JA.Myasthenia gravis:clinical,immunological,and therapeutic advances[J].Acta Neurol Scand,2005,111(2):134-141.

[6] 劉衛(wèi)彬,何錦照,姚曉黎,等.重癥肌無力伴骨胳肌無力以外受損的臨床特征分析[J].中華內(nèi)科雜志,2004,43(8):588-590.

[7] 劉衛(wèi)彬,陳理娥,重癥肌無力患者抗骨骼肌、抗心肌抗體與心臟損害[J].中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志,1999,6(2):100-104.

[8] 付學(xué)鋒,游國雄.重癥肌無力中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害及機(jī)制探討[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,1993,19(1):57-58.

[9] 邱曉飛,李柱一,游國雄,等.重癥肌無力患者煙堿型乙酰膽堿受體抗體致鼠腦干聽覺誘發(fā)電位[J].中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志,1998,5(1):1-5.