介入溶栓結(jié)合中藥制劑治療急性肺栓塞的體會(huì)

岳黎明,暢 輝,趙明君

靜脈血栓栓塞性疾病(VT E)包括深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞(PE),由于二者在發(fā)病機(jī)制上存在相互聯(lián)系,目前已將二者作為統(tǒng)一的疾病。VTE很常見,在美國(guó)和歐洲發(fā)病率為千分之一,而且有增加的趨勢(shì),并與死亡危險(xiǎn)增加有關(guān),深靜脈血栓和肺栓塞的早期死亡率均很高。分別為3.8%和38.9%。無創(chuàng)診斷技術(shù)的發(fā)展使VTE的診斷簡(jiǎn)化,檢出率提高。但致死性PE可以是疾病的首發(fā)表現(xiàn)?，F(xiàn)將應(yīng)用介入溶栓結(jié)合通脈疏絡(luò)液治療12例急性肺栓塞的結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年2月—2008年9月,我科收治各種原因引起的急性肺栓塞5例,其中男3例,女2例,年齡36歲～72歲,平均53歲。5例病人中1例因反復(fù)發(fā)作胸痛、胸悶3個(gè)月余,急性加重并伴呼吸困難數(shù)小時(shí)而入院,2例因突發(fā)胸痛、胸悶,呼吸困難而就診,均出現(xiàn)明顯發(fā)紺。1例腦血栓恢復(fù)期臥床引起,1例小腸腫瘤術(shù)后麻醉恢復(fù)期,突發(fā)呼吸停止,呼吸機(jī)輔助下行介入治療。5例中3例存在明確的下肢靜脈血栓病史診斷為肺栓塞。所有病人均行CT檢查,示肺內(nèi)肺葉、肺段通氣與血流灌注不匹配,診斷為肺栓塞。所有病人化驗(yàn)和心電監(jiān)護(hù)均顯示血氧飽和度降低,血氧分壓下降。

1.2 肺動(dòng)脈造影方法 使用豬尾巴導(dǎo)管行雙側(cè)肺動(dòng)脈超選擇造影,明確肺栓塞診斷及具體位置、范圍。

1.3 介入溶栓方法 5例病人均于DSA顯像后,經(jīng)已達(dá)血栓近端的導(dǎo)管先行團(tuán)注量灌注,15 min注入尿激酶25×104U,然后以每小時(shí)25×104U速度連續(xù)灌注,總量50×104U～100×104U。每15 min手推造影劑一次觀察血栓變化,如果血栓已基本溶解,即被阻塞的肺動(dòng)脈管腔＜30%或全部溶解,阻塞血流已恢復(fù),經(jīng)再次連續(xù)攝片后,停止注入尿激酶,改從周圍靜脈以25×104U～50×104U用量持續(xù)滴注維持24 h～72 h。介入治療術(shù)中靜脈輸注肝素100mg,介入治療后,皮下低分子肝素5 000 U,每天2次,共7 d。其中1例小腸腫瘤術(shù)后患者使用冠脈6F導(dǎo)引導(dǎo)管行栓子抽吸術(shù),多次抽吸出紅色團(tuán)塊數(shù)塊,再次造影原充盈缺損區(qū)縮小,后按上述方法注入尿激酶。以上患者術(shù)后均靜脈輸注我院制劑中心生產(chǎn)通脈疏絡(luò)液7 d～10 d。

1.4 療效評(píng)價(jià) 病人均于DSA局部溶栓后即刻造影顯示原阻塞血管再通。治療第2天病情明顯好轉(zhuǎn),胸痛、胸悶基本消失,咳嗽減輕,1周后可自由活動(dòng),10 d后復(fù)拍胸片病灶明顯吸收。其中1例小腸腫瘤術(shù)后呼吸暫停行導(dǎo)管溶栓者于1個(gè)月后再次行DSA復(fù)查顯示:右下肺動(dòng)脈主干栓塞基本消失。

2 結(jié) 果

12例患者均給予肝素、華法林抗凝及低分子右旋糖酐、通脈疏絡(luò)液靜脈滴注治療,無出血等并發(fā)癥發(fā)生,痊愈出院。12例患者中3例行肺栓塞溶栓后即刻行下肢深部靜脈造影發(fā)現(xiàn)股髂靜脈存在活動(dòng)性血栓,遂行下腔靜脈濾器植入術(shù),其后自深靜脈推注通脈疏絡(luò)液,下肢腫脹明顯減輕出院。

3 討 論

肺栓塞是最常見且可預(yù)防的院內(nèi)死亡病因,預(yù)防肺栓塞也是降低住院患者病死率的最重要策略。大塊肺栓塞發(fā)生前通常沒有先兆,因此這類患者的心肺復(fù)蘇成功率極低,資料顯示未經(jīng)治療的PTE的病死率為25%～30%。住院期間因肺栓塞死亡的患者中,70%～80%在死亡前根本沒有考慮到肺栓塞的可能。本組5例急性大面積肺栓塞之所以能搶救成功,主要是發(fā)現(xiàn)及時(shí)。其中2例患者為住院期間發(fā)病,其余3例均因下肢深靜脈血栓多次在我科住院治療,建議下腔靜脈植入濾器行抗凝治療,但因?yàn)橘M(fèi)用問題未執(zhí)行,已反復(fù)向病人及家屬宣教肺栓塞的可能癥狀及危害,故就診均比較及時(shí)。

肺動(dòng)脈栓塞的栓子主要來源于下肢深靜脈血栓,約占所有病人的75%～90%,但在臨床僅有10%的病人可通過病史和檢查發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓。而其他可能來源的栓子包括手術(shù)后、肥胖、高齡、心臟病等引起的靜脈內(nèi)或心內(nèi)形成的血栓。對(duì)于急性肺栓塞指南的意見是,不推薦常規(guī)使用介入導(dǎo)管溶栓抽栓,因?yàn)樾g(shù)中出血的危險(xiǎn)大于靜脈溶栓,而且導(dǎo)管在肺動(dòng)脈內(nèi)易形成夾層。適應(yīng)證:患者有高度懷疑大面積肺栓塞引起的休克、呼吸暫停及血氧飽和度降低,并且必須在有經(jīng)驗(yàn)的導(dǎo)管室完成。我院進(jìn)行的12例計(jì)入治療患者均符合以上要求。其中小腸腫瘤術(shù)后麻醉恢復(fù)期呼吸停止的患者,是在呼吸機(jī)輔助下完成的介入溶栓。

靜脈血栓合并肺動(dòng)脈栓塞中醫(yī)辨證為痰瘀互結(jié)、閉阻肺絡(luò),屬中醫(yī)“脈痹”范疇,其主要病機(jī)為血瘀,由血瘀脈絡(luò),壅塞不通,營(yíng)血回流受阻所致。我院制劑中心與中醫(yī)學(xué)院共同研發(fā)的通脈舒絡(luò)液,其組方為黃芪、丹參、川芎、赤芍,方中黃芪健脾益肺,補(bǔ)氣通陽;丹參活血祛瘀生新,養(yǎng)血通絡(luò),古有“一味丹參,功同四物”之說;川芎活血祛風(fēng),通絡(luò)止痛;芍活血化瘀,主治血滯經(jīng)絡(luò)。諸藥合用陽氣得補(bǔ),心血得養(yǎng),瘀血得活,閉開痛止,相互為用,相得益彰,故療效顯著。

靜脈血栓栓塞一旦發(fā)生,后果嚴(yán)重,治療主要目的是減少PE、預(yù)防血栓后綜合征和慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓、預(yù)防DVT和PE復(fù)發(fā)?？鼓委熓庆o脈血栓栓塞性疾病的基礎(chǔ),需強(qiáng)調(diào)的問題是有效的藥物和足夠的治療時(shí)間。因此,認(rèn)為對(duì)于手術(shù)后、肥胖、高齡、心臟病等各種有可能發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)變化的肺動(dòng)脈栓塞高危病人應(yīng)引起足夠重視,提高肺動(dòng)脈栓塞的診斷率。采用中西醫(yī)結(jié)合的方法,利用通脈疏絡(luò)液結(jié)合溶栓、抗凝治療,可改善其療效,減少治療并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于明確診斷下肢靜脈血栓的肺動(dòng)脈栓塞病人,進(jìn)行下腔靜脈濾過器置放術(shù),可有效預(yù)防再次發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥,提高肺動(dòng)脈栓塞和下肢靜脈血栓的治療療效。

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