淺談舌診在老年高血壓病診治中的應用

陳麗青,謝勝偉,陳美華

舌診是中醫(yī)學的特色診斷方法之一,作為中醫(yī)臨床辨證的主要客觀指標之一,可謂是獨樹一幟的奇葩。陳美華教授是中華中醫(yī)藥學會心病分會副主任委員,福建省著名心血管專家,陳老師在治療老年高血壓病時,尤其注意舌診,根據(jù)臟腑氣血盛衰、病位之深淺、病情變化進退的不同,施以不同治法,效如桴鼓。筆者有幸待診于前,聆聽教誨,受益匪淺,茲從老年高血壓病的病因病機、老年高血壓病舌診虛實辨、驗案賞析三個方面,闡述陳老師運用舌診治療老年高血壓病的經(jīng)驗,以饗同道。

1 老年高血壓病的病因病機

老年高血壓病依其頭暈目眩、頭痛等主要臨床表現(xiàn),可歸屬于中醫(yī)學的“頭痛”“眩暈”等范疇,并與“中風”等密切相關。究其病因病機,歷代醫(yī)家皆有闡述。《素問?至真要大論》云:“諸風掉眩,皆屬于肝”。漢代張仲景認為,痰飲是眩暈的重要致病因素之一。至金元時期,《丹溪心法?頭?！分袕娬{“無痰不作?！?提出了痰水治眩學說。明代醫(yī)家張景岳在《景岳全書?眩運》中曾指出:“眩運一證,虛者居其八九,而兼火、兼痰者不過十中一二耳?！睆娬{指出“無虛不作?！?。

陳老師認為:老年高血壓病的病機特點是“多虛、多痰、多瘀”。老年人隨著年齡的增長,形體日漸衰老,臟腑漸虧,氣血不足,加之長期精神緊張過度或不良刺激,或嗜食肥甘厚味,致肝風內盛、痰濁中阻、瘀血阻絡、痰瘀互結于脈道,從而產(chǎn)生眩暈、頭痛等癥,以五臟不足、體質陰陽偏盛或偏衰,氣血虛損為本,痰濁、瘀血互結,阻于脈道,氣機不暢,氣血逆亂為標。

2 老年高血壓病舌診虛實辨證

舌診是中醫(yī)學的特色診斷方法之一,為中醫(yī)臨床辨證的主要客觀指標之一。早在甲骨文已有“貞疾舌”之載。《內經(jīng)》和《傷寒雜病論》中有對舌診的散在記載。至元代舌診專著《敖氏傷寒金鏡錄》問世后,舌診發(fā)展為一種獨立的診法,指導臨床辨證論治。明清時期,溫病學派的興起,使舌診得到進一步發(fā)展和完善。陳老師在治療老年高血壓病時,尤其注意舌診,根據(jù)臟腑氣血盛衰、病位之深淺、病情變化進退的不同,施以不同治法,效如桴鼓。

2.1 辨別病證虛實 老年高血壓病患者以單純陽亢、氣滯、血瘀等標實為主較少,多屬本虛標實。本虛多見氣虛、陰虛,標實為陽亢、痰濁、瘀血;晚期則以本虛為主,痰瘀阻滯亦重。本虛當首分陰虛與陽虛。臨床觀察,若診見舌質鮮紅或紅絳,舌體瘦小質嫩,證見頭暈目眩,腰酸脅痛,口燥咽干,失眠多夢等癥,多見于肝腎陰虛。若舌苔上兼見舌苔少或薄黃,頭目脹痛,口苦,多為肝腎陰虛,陽亢于上。若舌苔上兼見苔白膩或黃膩,頭重昏蒙,口吐痰涎,多為肝腎陰虛日久,痰濁中阻,上蒙清竅,清陽不升;臨床觀察,若診見舌質淡暗或淡紅,舌體胖而質嫩,證見頭暈目眩,腰酸冷痛,水腫等癥,多見于脾腎陽虛。若舌苔上兼見苔白膩或白滑,多為脾腎陽虛日久,不能運化水濕,痰濕壅滯,上蒙清竅。若兼見舌質暗紫,邊有瘀點、瘀斑,苔白膩,多見于脾腎陽虛日久,痰瘀阻滯。膩苔對于痰證辨證有重要指導意義。著名中醫(yī)家沈紹功[1]亦提出:“冠心病從痰論治要抓住痰濁閉阻的六個主證……其中尤以膩苔為重,但見苔膩便是,他證不必悉具?！崩夏旮哐獕翰≈?痰濁閉阻清竅亦為多見,膩苔對其辨證亦有重要指導意義。

2.2 辨別病位深淺及預后轉歸 章虛谷曰:“觀舌質可驗其證之陰陽虛實,審苔垢即知其邪之寒熱淺深[2]?！崩夏旮哐獕翰≡诎l(fā)展過程中,其氣血虛損,臟腑虛實,五臟陰陽偏盛偏衰亦主要從舌質上反映出來。而臟腑功能失調所導致的痰、火、濕濁等病邪則以舌苔改變?yōu)橹?。臨床上舌質淡紅,舌苔薄白或薄黃,證以單純陽亢,痰濁等為主,虛損不明顯,這提示病位尚淺,病情較輕,預后較佳。此類多見于老年高血壓病Ⅰ級,飲食及生活習慣調整尚可恢復;臨床上若診見舌質暗紅有齒痕或舌質瘦小紅絳,苔白膩或黃膩,證以本虛標實兼雜,病位較深,病情纏綿,病程多較長,此類可見于大多數(shù)老年高血壓病患者。若老年高血壓病患者患病日久,診見舌苔黃厚膩或白厚膩,或苔少無苔,多提示病位深入,病情較重,預后較差。高血壓病出現(xiàn)舌苔增厚,與其他病變的臨床意義基本相同,即提示病邪內盛,由于舌苔常表示痰濁內盛,見于體盛氣虛之人,因此常見于發(fā)生中風之前或之際。早在元代朱丹溪就在《丹溪心法?頭?！诽岢觥把＿\者,中風之漸也。”舌診在老年高血壓病中對于中風之疾有重要的提示作用。

2.3 定治則,遣方藥 陳老師認為老年高血壓病多屬本虛標實,虛實夾雜,陰陽錯雜,較為難治,故臨床上運用舌診辨證時當舌質舌苔綜合分析,以察其虛實,且應四診合參,辨證論治。臨證時有以下幾種常見本虛標實舌象:①舌質紅少苔或見薄黃苔,脈弦細數(shù),以眩暈,耳鳴,頭目脹痛,肢體麻木,腰腿酸痛,耳鳴健忘,口干舌燥,心悸失眠,煩躁易怒,大便干燥為主要癥狀。證屬肝腎陰虛,肝陽上亢,治以滋養(yǎng)肝腎,滋水涵木,平肝潛陽,方選鎮(zhèn)肝熄風湯合天麻鉤藤飲加減(天麻、鉤藤、龜板、川牛膝、夏枯草、杜仲、石決明、天門冬、代赭石)。若陽明實熱,便秘者,可加大黃瀉其實熱;頭痛甚者加龍膽草瀉肝實火以止痛。②舌質暗有齒痕,苔薄而干,脈弦細或沉細,以眩暈動則加劇,勞累即發(fā),腰膝酸軟,五心煩熱,乏力,納呆,便溏,畏寒為主要癥狀,證屬氣陰兩虛、氣虛與陽虛并見,多由肝腎陰虛,失于調治日久,陰損及氣,或氣損及陽,形成陰陽兩虛證,治以益氣養(yǎng)陰,但應辨明氣虛與陰虛的主次而調整益氣與養(yǎng)陰藥之比例,方選參芪地黃湯和生脈散加減(太子參、黃芪、熟地黃、麥冬、五味子、巴戟天、山茱萸、懷牛膝、杜仲、丹皮、石決明)。③舌質紅或紫暗有瘀斑,苔少或稍膩,脈細滑,以眩暈日久不愈,嘔吐痰涎,腰酸脅痛,耳鳴,遺精等為主要癥狀。證屬肝腎陰虛,痰濁阻滯,治以滋養(yǎng)肝腎,理氣化痰逐瘀,方選六味地黃丸合滌痰湯加減(生地黃、山茱萸、丹皮、茯苓、陳皮、法半夏、膽南星、丹參、三七、郁金)。④舌淡胖暗,邊有瘀點瘀斑,苔白膩,脈弦遲,眩暈頭痛,咳唾痰涎,水腫,腰膝冷痛,或有久瀉久痢,證屬脾腎陽虛,痰瘀互阻。治以益氣活血,溫陽化痰。方選二陳湯合枳實薤白桂枝湯加減(黃芪、生曬參、三七、丹參、郁金、法半夏、陳皮、茯苓、桂枝、枳實、薤白、厚樸、瓜蔞)。⑤舌質暗紅,或有瘀斑、瘀點,舌下絡脈曲張,苔黃膩,脈滑數(shù),以眩暈日久不愈,煩躁,嘔惡口苦,尿黃便結為主要癥狀,證屬痰熱血瘀證,治以清熱化痰,祛瘀通絡。方選黃連溫膽湯加味(黃連、竹茹、枳實、瓜蔞、炒梔子、法半夏、陳皮、茯苓、丹參、郁金、炒萊菔子)。

不少老年高血壓患者無明顯癥狀,有一部分僅在體檢時才發(fā)現(xiàn)血壓升高,故舌診在老年高血壓病的辨證論治中提供了很重要的客觀依據(jù)。臨證時,陳老師在診治無癥狀的患者,注重個體舌質、形、態(tài)及舌苔變化,倡“舍證從舌”,以舌診為辨證之首要。

3 驗案賞析

患者,女,75歲,2009年 7月 23日就診,高血壓病史 5年多,時頭暈目眩,血壓不穩(wěn)定,隨情緒波動大?；颊咂剿伢w虛,畏寒,納呆,口干不欲飲,余無明顯不適。查血脂全套:低密度脂蛋白(LDL)增高。雙側頸部彩超可見:雙側頸動脈粥樣硬化并斑塊形成。血壓(BP)163/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心率71/min,律齊,A2＞P2。舌淡暗胖大,邊有齒印,苔微黃膩,脈寸關細弦,尺沉細弦。陳老師辨證其屬氣虛血瘀濕阻,肝陽上亢。治以平肝潛陽,益氣活血除濕。處方:天麻15 g,鉤藤 15 g,川芎9 g,珍珠母20 g(先煎),太子參15 g,黃芪18 g,丹參15 g,仙鶴草15 g,谷芽20 g,白豆蔻4.5 g(后下),杜仲15 g,菟絲子10 g,防風 6 g,郁金 9 g,甘草 3 g,共 7劑,日 1劑,水煎服。服藥 7劑后復診血壓降至134/80 mmHg,畏寒癥狀改善,守方黃芪加至24 g,繼服14劑。三診時復查血脂正常,血壓已平穩(wěn)。

按:患者年過七旬,腎精逐漸虧虛,加上其高血壓病程較長,形成本虛標實兼雜。以氣虛,陰虛為本,濕濁、血瘀、陽亢為標。患者癥狀不明顯,但其舌質淡暗,邊有齒痕,苔微黃膩,可辨之夾有濕濁,血瘀阻滯。陳老師治以益氣以治本,平肝活血化濕以治標,標本兼治,俾使氣運血行,氣行濕化,諸癥向愈。

綜上所述,望舌的診斷價值,只有在中醫(yī)臨床辨證施治中,才能得到充分的體現(xiàn)。為保證舌診的準確參考價值,還應注意經(jīng)驗的積累,在臨床觀察上尤其要注意盡量在自然光線下檢查,患者張開口伸舌應盡量放松,看舌苔要防止被食物或藥物染苔所誤導。此外,望舌只是中醫(yī)學望聞問切四診中的一項內容,臨證不可偏執(zhí)一方,而當四診合參才不至于誤診。

[1] 沈紹功,韓學杰.心血管名醫(yī)驗案集[M].北京:臺海出版社,2007,11:12-13.

[2] 曹炳章.辨舌指南[M].福州:福建科學技術出版社,2005,11:26-27.