腎虛與血管性癡呆的相關(guān)研究

郭閆葵,浦家祚,趙世珂,郭海峰

血管性癡呆(VD)是繼發(fā)于中風(fēng)后出現(xiàn)的以智能障礙為主要表現(xiàn)的一種病證,中醫(yī)認(rèn)為中風(fēng)癡呆因髓減腦消、神機失用所致,治療多從補腎益精入手,治本為主,標(biāo)本兼治。筆者從病因病機、辨證論治、實驗研究方面,探討腎虛在VD發(fā)病中的重要作用。

1 病因病機探討

1.1 腦主神明,為髓之海 中醫(yī)學(xué)將意識、智能、認(rèn)知及學(xué)習(xí)記憶等歸屬“神”的活動,而腦主神明,為精神、意識、思維、聰明之府。如《素問?脈要精微論》謂:“頭者,精明之府。”《類經(jīng)》認(rèn)為“五臟六腑之精氣,皆上升于頭,以成七竅之用,故為精明之府。”張仲景指出:“頭者,身之元首,人神所注?！蓖跚迦翁岢?“機靈記性不在心在腦。”李時珍曰:“腦為元神之府。”都論述了腦與神明的關(guān)系。

腦之所以有主神明的功能,其物質(zhì)基礎(chǔ)是腦內(nèi)所藏的腦髓。腦為髓之海,是精髓聚會之所。如《靈樞?海論》中云:“腦為髓之?！?而《素問?五臟生成篇》更明確地指出:“諸髓者,皆屬于腦”。《醫(yī)述》亦云:“腦為髓之?！X髓純者靈,雜者鈍,耳目皆由以稟令,故聰明焉?！蓖跚迦卧凇夺t(yī)林改錯》中亦云“小兒無記性者,腦髓未滿;高年無記性者,髓海漸空也?！背浞终f明了腦髓為腦功能活動的物質(zhì)基礎(chǔ)。

1.2 腎藏精生髓,上通于腦 腦神的物質(zhì)基礎(chǔ)是腦髓,而腦髓由腎精所化生,依賴腎精的不斷充養(yǎng),發(fā)揮其生理功能?！鹅`樞?經(jīng)脈篇》中云:“人始生,先成精,精成而后腦髓生。”《靈樞?海論》中則有“腎主骨,生髓通于腦。”王清任則指出:“精汁之清者,化而為髓,由脊骨上行入腦,名曰腦髓,盛腦髓者,名曰髓?！?。程杏軒《醫(yī)述》曰:“腦為髓海……髓本精生,下通督脈,命火溫養(yǎng),則髓益充……精不足者,補之以味,皆上行至腦,以為生化之源?！币虼?若腎中精氣充盈,髓生化有源,髓海得養(yǎng),各種精神意識思維活動才能保持正常。正如《內(nèi)經(jīng)》所言:“腎者,作強之官,技巧出焉。”唐容川在《內(nèi)經(jīng)精義》中說:“事物所以不忘,賴此記性;記在何處,則在腎經(jīng);益腎生精化為髓,而藏于腦。”《類證治裁》曰:“腦為元神之府,精髓之海,實記性之所憑也,老人健忘者,腦髓漸空也?！?/p>

1.3 腎虛髓虧為致病之本 祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為,腎精充足,則生髓機能旺盛,髓旺則腦髓充盛,思維、認(rèn)知功能才能正常發(fā)揮。反之若腎精虧虛,腦髓生成不足,神機失用,從而表現(xiàn)為智能障礙。如《素問?逆調(diào)論》說:“腎不生,則髓不能滿?！标愋迗@在《醫(yī)學(xué)從眾錄》中也說:“腎為肝之母,而主藏精,精虛則腦?？仗摱^重”。《醫(yī)學(xué)心悟》則云:“腎主智,腎虛則智不足?！泵?金正希云:“人之靈機記性,皆在于腦。小兒精少腦未滿,老人精虛腦漸空,故記性皆少?！?/p>

本病發(fā)于中風(fēng)之后,與中風(fēng)有相同的病理基礎(chǔ),清代葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中亦指出:“中風(fēng)初起,神呆遺尿,老年厥中顯然?！鼻宕蚪瘀椩凇峨s病源流犀燭?中風(fēng)源流》中有“中風(fēng)后善忘”的記載,指出了中風(fēng)與癡呆的內(nèi)在聯(lián)系。加之本病病程長,纏綿難愈,腎中精氣更衰,腦髓空虛,神無所歸,記憶衰減,則致癡呆?！霸谙聻槟I,在上為腦,虛則皆虛。”(《醫(yī)匾?卷四》)《醫(yī)方集解》云“人之精與志皆藏于腎,腎精不足則志氣衰,不能上通于心,故迷惑善忘也”。陳士鐸在《辨證錄》中載:“人有老年而健忘者,近事多不記憶,雖人述其前事,猶若茫然,此真健忘之極也,人以為心血之涸,誰知腎水之竭乎?”

1.4 病性為本虛標(biāo)實

1.4.1 古代醫(yī)家的認(rèn)識 本病屬神志疾病,好發(fā)于年老體衰、久病之人,其基本病機為髓減腦消,神機失用,腎虛為發(fā)病之根源?！蹲C治準(zhǔn)繩》云:“蓋髓海真氣所聚,卒不受邪,受邪則死不可治?！惫嗜裟I精不足,易致外邪侵襲,風(fēng)、火、痰、瘀相互為患,腦髓受損,元神失靈而致神情呆滯、反應(yīng)遲鈍、善忘等癥狀。

腎為水火之臟,內(nèi)藏真陰真陽,皆以腎精為基礎(chǔ)。腎精虧虛,血失化源,血虛則脈道干澀,進(jìn)而形成血瘀,此即張景岳所云:“血有虛而滯者?！毖叙鰷?腦之清竅被阻,腦失所養(yǎng),神明失用則反應(yīng)遲鈍、善忘等癡呆之癥進(jìn)行性加重。如《傷寒論》說:“其人喜忘者,必有蓄血?！蹦I氣虧虛,蒸騰氣化作用失常,津液不能蒸化而化為痰濁;或腎精虧虛,陰虛火動,灼津為痰。故《醫(yī)貫?痰論》曰:“腎虛不能制水,則水不歸源,如水逆行,洪水泛濫而為痰。”[1]《古今圖書集成?醫(yī)部全錄》云:“腎生痰,多虛痰,久病多痰,切不可作脾虛生痰論。蓋病久不愈,未有不腎水虧損者。非腎水上犯為痰,即腎火沸騰為痰?！蹦I之陰精不能上濟于心,而致心腎不交。腎精虧虛則肝陰不足,必致肝陽上亢,生熱化風(fēng),內(nèi)風(fēng)上擾,神竅不寧,可致神識顛倒,不明常理。由此可見,VD病機復(fù)雜,以腎精虧損、髓海不足為本,以肝陽化風(fēng)、心火亢盛、痰濕蒙竅、瘀血內(nèi)阻等為標(biāo),證屬本虛標(biāo)實。

1.4.2 現(xiàn)代醫(yī)家的認(rèn)識 徐浩[2]認(rèn)為中老年腎精虧虛,不能生髓化血,累及心腦,神明失用;痰瘀濁氣雜于腦髓,清竅被蒙,腦氣與臟腑氣不接,亦可使神明失用而成癡呆。沈?qū)毞J(rèn)為本病發(fā)生以腎虛為本,痰濁、瘀血為標(biāo),痰濁內(nèi)阻,真陰真陽不能上充于元神之府而致癡呆[3]。鄧振明等[4]提出了“中風(fēng)癡呆”這一病名;認(rèn)為中風(fēng)癡呆之發(fā)病是因中老年精氣虧虛,機體內(nèi)環(huán)境失調(diào),致風(fēng)火痰瘀相互為患,上擾壅塞腦絡(luò)血脈,氣血精氣難以上輸腦髓,痰瘀濁氣雜于腦髓,使腦之清竅不清,元神失聰,而致中風(fēng)癡呆。王永炎院士[5]認(rèn)為VD的發(fā)病多為久病入絡(luò)。在腎精虧虛、痰瘀內(nèi)阻的基礎(chǔ)上,虛痰瘀相互影響轉(zhuǎn)化,痰濁阻滯,化熱生風(fēng),釀生濁毒,敗壞腦髓形體,致神明失用,靈機皆失而成。唐啟盛[6]指出腎虛是VD發(fā)生與發(fā)展的根本原因,而痰濁停聚和脈絡(luò)瘀阻后化毒為害,產(chǎn)生的“內(nèi)生之毒”則為血管性癡呆發(fā)病過程中的基本病理環(huán)節(jié)。周文泉等[7]認(rèn)為本病是在反復(fù)中風(fēng)的基礎(chǔ)上復(fù)加情志、飲食、勞倦等因素致臟腑功能失調(diào),腎虛髓虧,加之中風(fēng)后形成的病理產(chǎn)物痰濁瘀血阻于腦竅,神明失用出現(xiàn)呆傻愚笨。王霞等[8]認(rèn)為該病多發(fā)于中風(fēng),本虛標(biāo)實,證候復(fù)雜,不離虛、瘀、風(fēng)、火、痰、郁六個方面。

綜上所述,雖然多數(shù)學(xué)者的觀點各有側(cè)重,但VD的基本病機是本虛標(biāo)實,本虛即腎虛精虧,標(biāo)實為氣滯、痰瘀、風(fēng)火、濁毒,往往是因虛致實,諸邪蒙竅,腦絡(luò)閉塞,腦髓失充,元神失聰而發(fā)為癡呆。

2 治則治法

腎精虧虛是VD發(fā)病的病理基礎(chǔ),故補腎益精填髓是其基本治療法則。正如《辨證奇聞》指出:“補腦必須添精,而添精必須滋腎”。清?陳士鐸《辨證錄?呆病門》云“不去填腎中之精;則血雖驟生,而精乃常涸,但能救一時之善妄,而不能冀長年之不忘也?！鼻宕虈碇赋?“智不足……法當(dāng)補之?！绷硪环矫?補腎填精則元氣足,水液代謝正常,血行暢利,以達(dá)扶正祛邪之效。張景岳認(rèn)為:“治痰者,……使根本漸充,則痰將不治而自去矣。”張錫純則說得更為明確:“腎之氣化治……痰之本原清矣?！泵?趙獻(xiàn)可認(rèn)為:“腎為生痰之本”,補腎即所以治痰之本也。補腎還有助于活血,如《景岳之書》云:“峻補真陰,使血氣流利?！币虼?本病雖以補腎益精貫穿始終,但因本病多兼夾氣滯、血瘀,痰濁等證,所以治療上應(yīng)補虛而不忘祛邪,祛邪而不忘扶正,根據(jù)其虛實輕重緩急而有所側(cè)重。

3 專方專藥

長期的臨床實踐表明補腎益精是治療VD的基本法則,臨床上根據(jù)中醫(yī)學(xué)辨證論治的法則,形成了多樣性的治療方案,充分顯示出中醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢。

3.1 經(jīng)典處方 王宗源[9]用地黃飲子化裁治療VD34例,結(jié)果臨床基本控制3例,顯效6例,有效12例,無效13例,總有效率61.76%。血液流變學(xué)4項指標(biāo)、HDS及簡易智力狀態(tài)量表積分都有顯著提高。吳俊喜等[10]將地黃飲子加減制成膠囊口服治療VD(治療組)68例,對照組 36例,采用吡拉西坦(腦復(fù)康)口服。兩組治療后血清膽固醇、三酰甘油、修改的長谷川癡呆量表積分、高密度脂蛋白和腦血流量均有統(tǒng)計學(xué)意義。治療組總有效率98.53%優(yōu)于對照組的66.67%。張敏等[11]應(yīng)用六味地黃湯加味治療 VD36例,結(jié)果臨床痊愈6例,有效23例,無效7例,總有效率80.6%。蔡春華[12]用加味左歸丸加減治療VD31例,總有效率為83.9%,伴有的神經(jīng)與自覺癥狀亦有明顯改善。

3.2 分證而治

3.2.1 補腎健腦法 袁應(yīng)堅[13]用自擬補腎益腦湯治療中風(fēng)后癡呆20例,總有效率95%,并可以改善腦電圖、降血脂,提高己降低的紅細(xì)胞C3b受體花環(huán)率。路輝等[14]用神通膠囊治療該病50例,隨機分為治療組30例服神通膠囊,對照組20例服喜得鎮(zhèn)。結(jié)果顯示治療組有效率為86%,優(yōu)于對照組的65%,提示神通膠囊對血管性癡呆具有明顯治療作用。胡金城等[15]將91例VD患者隨機分為治療組(益腎補腦片)46例和對照組(石衫堿甲)45例,結(jié)果提示益腎補腦片刻促進(jìn)VD患者智能康復(fù),提高患者生活質(zhì)量,增加超氧化物歧化酶(SOD)含量,降低丙二醛和一氧化氮含量。

3.2.2 補腎祛瘀化痰法 賈紹燕等[16]隨機入選48例VD患者,采用雙盲雙模擬法用藥。治療組口服聰圣膠囊,每次4粒,每日3次,模擬喜德鎮(zhèn)片,每次2片,每日 3次;對照組口服喜德鎮(zhèn)片,每次2片,每日3次,模擬聰圣膠囊,每次4粒,每日3次。結(jié)果顯示聰圣膠囊治療輕、中度老年期VD臨床療效優(yōu)于喜德鎮(zhèn)組,可以提高簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評分,降低BBS、日常生活活動能力(ADL)積分,對智能亞項中的語言能力的改善作用明顯。張伯禮等[17]運用健腦益智顆粒治療VD 89例,西藥對照組 106例(喜得鎮(zhèn)),安慰劑組47例,治療組總有效率為58.14%,較安慰劑組及西藥對照組治療效果為優(yōu)。該藥不僅對輕中度VD智能障礙的核心癥狀及智能障礙所致的功能活動下降具有改善作用,而且還具有明顯減輕或消除周邊癥狀的作用。黃健良等[18]將134例VD患者隨機分為治療組68例和對照組66例。治療組口服補腎健腦湯;對照組口服腦復(fù)康。補腎健腦湯總有效率85.3%,腦復(fù)康組總有效率為25.7%。兩組總有效率比較有統(tǒng)計學(xué)意義,補腎健腦湯改善腦地形圖的作用優(yōu)于腦復(fù)康組。

3.2.3 補腎活血法 趙學(xué)軍等[19]將77例VD患者隨機分為對照組(喜得鎮(zhèn))和治療組(腦力康),經(jīng)MM SE、長谷川癡呆量表(HDS)、ADL、精神癥狀量表(PRS)神經(jīng)心理學(xué)量表檢測,兩種藥物臨床療效相當(dāng),但腦力康改善患者精神癥狀的作用明顯優(yōu)于喜得鎮(zhèn)。王發(fā)渭等[20]入選18例(36例次)VD患者,采用隨機、安慰劑對照、雙盲給藥、自身前后交叉試驗為研究方法。參龍湯對VD患者認(rèn)知障礙和行為均有明顯改善作用,優(yōu)于安慰劑組。

3.2.4 補腎化痰法 陳進(jìn)[21]用健腦湯治療VD30例,另設(shè)對照組28例采用腦復(fù)康治療,結(jié)果治療組痊愈7例,有效19例,無效4例;對照組痊愈3例,有效15例,無效10例,治療組總有效率優(yōu)于對照組。尹軍祥等[22]應(yīng)用健腦安片治療VD25例,并以都可喜治療作對照,健腦安能顯著改善VD腎虛痰濁證,療效優(yōu)于都可喜。有學(xué)者將72例病例隨機分為治療組和對照組,治療組用補腎滌痰開竅湯;對照組口服喜得鎮(zhèn)和腦復(fù)康。結(jié)果治療組總有效率88%,對照組總有效率75%,治療組療效明顯優(yōu)于對照組[23]。

3.3 實驗研究 大量的實驗研究表明,以補腎益精為基本治則的中藥復(fù)方具有改善記憶和延緩衰老等作用。地黃飲子[24]可降低小鼠腦組織中單胺氧化酶活性,提高癡呆小鼠學(xué)習(xí)記憶能力。朱向東等[25]研究證明,加減地黃飲子能夠顯著提高乙酰膽堿酶活性,改善癡呆大鼠記憶、認(rèn)知等神經(jīng)系統(tǒng)功能,并能提高SOD活力,具有明顯抗自由基損傷作用。陳松盛等[26]觀察醒腦膠囊主要成分補腎活血藥物能顯著提高血管性癡呆大鼠血漿、腦組織(海馬、皮質(zhì))中神經(jīng)肽含量,且明顯改善VD大鼠學(xué)習(xí)記憶能力。健腦復(fù)智口服液可減少VD大鼠海馬區(qū)神經(jīng)細(xì)胞缺血壞死,提高學(xué)習(xí)記憶能力[27]。

4 單味藥物

在健腦益智藥物中,何首烏、熟地黃、枸杞、菟絲子、仙靈脾等補腎中藥對血管性癡呆均有較好的治療作用。《本草綱目》中記載“仙靈脾,主治……老人昏髦,中年健忘?！薄侗静菡吩啤拌坭?添精固髓,健骨強筋,善補勞傷?！薄堕_寶本草》認(rèn)為制首烏“久服長筋骨,益精髓,延年不老。”

現(xiàn)代實驗研究也證明,多種補腎藥都具有延緩衰老,提高記憶力的作用。熟地黃[28]調(diào)節(jié)癡呆模型動物腦谷氨酸和γ-氨基丁酸含量,提高大鼠N-甲基-D-門冬氨酸受體、γ-氨基丁酸受體在海馬的表達(dá),維持中樞興奮性與抑制性氨基酸功能的協(xié)調(diào)平衡。并能夠提高c-fos、NGF在海馬的表達(dá),對抗谷氨酸造成神經(jīng)細(xì)胞的損傷、改善學(xué)習(xí)記憶功能的作用[29]。秦紅友等[30]發(fā)現(xiàn)何首烏、熟地、肉蓯蓉可降低 r氨基丁酸,升高谷氨酸,明顯提高癡呆小鼠的學(xué)習(xí)與記憶能力。枸杞能明顯提高小鼠腦SOD活力,降低丙二醛(MDA)含量,顯著升高大腦動脈AchE活性,改善D-半乳糖所致衰老小鼠的學(xué)習(xí)記憶功能[31]。

5 結(jié) 語

VD的證候特點是以虛為本,以實為標(biāo),臨床多見虛實夾雜證,但其基本病機為髓減腦消,神機失用,故補腎益精是其根本治療大法,貫穿于疾病的始終,并根據(jù)兼夾病癥的不同,辨證論治,臨床上取得了滿意的治療效果。而VD具有病程長,病因復(fù)雜,臨床表現(xiàn)多樣,病機不斷轉(zhuǎn)變的特點,怎樣根據(jù)證型的變化,隨證加減,是臨床難以把握的難點,今后值得進(jìn)一步研究和探討。

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