2型糖尿病胰島素抵抗的中醫(yī)認(rèn)識及治療進(jìn)展1)

柯 斌,秦 鑒

胰島素抵抗(insulin resistance,IR)是指胰腺分泌的胰島素不能發(fā)揮應(yīng)有的生物學(xué)效應(yīng)以滿足機(jī)體靶組織器官(脂肪、肌肉等)對葡萄糖的攝取和利用,外周組織對胰島素的敏感性及反應(yīng)性降低。IR貫穿于2型糖尿病全過程,既是2型糖尿病的主要發(fā)病機(jī)制,也是高血壓、血脂異常、腹型肥胖、非酒精性脂肪肝等心腦血管疾病危險因素的共同病理基礎(chǔ)。近年來隨著中醫(yī)對IR的認(rèn)識和治療研究不斷深入,改善IR已成為中醫(yī)糖尿病研究領(lǐng)域的熱點(diǎn),現(xiàn)綜述如下。

1 中醫(yī)對IR的認(rèn)識

1.1 病因病機(jī) 中醫(yī)認(rèn)為2型糖尿病胰島素抵抗的發(fā)生與飲食不節(jié)、勞倦過度、情致不遂、久患他病等原因有關(guān)。其病理因素有痰濁、瘀血、燥熱、郁滯、陰虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛等,涉及臟腑有心、肝、脾、腎,而痰濁脾虛為其根本。

近年來,學(xué)者們根據(jù)中醫(yī)藥的基礎(chǔ)理論,并結(jié)合臨床觀察,對胰島素抵抗的病機(jī)認(rèn)識有了新的發(fā)展,形成了脾虛論、腎虛論、肝郁論、濕熱、痰濕、瘀血等病機(jī)論。

1.1.1 脾虛 第五永長等[1]認(rèn)為多種致病因素?fù)p傷脾胃,導(dǎo)致脾虛、脾不散精病理形成之后會產(chǎn)生諸多臨床疾病如肥胖、高脂血癥、糖尿病、動脈粥樣硬化等。江南等[2]認(rèn)為,2型糖尿病等代謝疾病的IR病機(jī)實(shí)質(zhì)是脾氣(陽)虛導(dǎo)致的痰濕內(nèi)生,因陽虛及痰濕生瘀。

1.1.2 肝郁 李道本等[3]認(rèn)為胰島素抵抗、2型糖尿病的發(fā)生、發(fā)展,肝郁是始動因素,而后致肝郁化火、氣傷津虧、痰濁和瘀血內(nèi)生而產(chǎn)生消渴各癥。周則為[4]認(rèn)為肝氣郁結(jié)、肝經(jīng)實(shí)熱、肝血瘀滯很可能是胰島素抵抗的另一致病因素。

1.1.3 腎虛 徐麗君等[5]認(rèn)為,根據(jù)祖國醫(yī)學(xué)理論,糖尿病以虛為本,雖病變可累及肺、脾、腎等臟腑,但腎虛為病機(jī)中心環(huán)節(jié),腎虛日久還可兼有氣虛血瘀,而病理生理學(xué)基礎(chǔ)為IR。

1.1.4 痰濕 張永濤[6]認(rèn)為痰濕是導(dǎo)致胰島素抵抗加重的實(shí)證致病因素。痰濁能引起血瘀,血瘀也可導(dǎo)致痰阻。方永奇等[7]認(rèn)為各種致病因素首先引起神經(jīng)內(nèi)分泌異常、自主神經(jīng)功能紊亂、體液代謝及物質(zhì)代謝障礙,從而導(dǎo)致代謝產(chǎn)物堆積,內(nèi)環(huán)境紊亂,表現(xiàn)為痰證的一系列臨床癥狀。

1.1.5 瘀血 姜兆順等[8]研究顯示,2型糖尿病血瘀證患者的血小板活化水平升高,說明對2型糖尿病患者進(jìn)行血瘀辨證及活血化瘀治療的重要性。冼慧[9]認(rèn)為2型糖尿病患者還廣泛存在不同程度的微循環(huán)障礙,血液容易在毛細(xì)血管部位凝結(jié),阻礙血液與機(jī)體細(xì)胞間物質(zhì)交換的順利進(jìn)行?？梢娧霰憩F(xiàn)貫穿于2型糖尿病之中。

2 辨證分型

《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》將本證分為肺胃燥熱、腸燥津傷、肝腎陰虛、陰陽兩虛、脾胃氣虛、濕熱中阻6型。目前采用最多的是國家藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的《中藥新藥治療消渴病(糖尿病)的臨床研究指導(dǎo)原則》所制定的分型標(biāo)準(zhǔn),即陰虛熱盛、濕熱困脾、氣陰兩虛、陰陽兩虛、血瘀水停、血瘀絡(luò)脈5型。蒙杏澤等[10]在中醫(yī)辨證分型對胰島素抵抗的早期干預(yù)治療50例觀察中揭示,中醫(yī)辨證分型治療能減輕胰島素抵抗,并將其分為脾虛痰濁型、瘀血阻滯型和陰虛熱盛型。阮永隊(duì)等[11]認(rèn)為2型糖尿病胰島素抵抗多為脾胃虛寒、真火衰微、脾腎陽虛、肝胃虛寒的陽虛證。

3 IR的中醫(yī)藥治療

3.1 單味藥及其有效成分 現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)許多單味中藥具有降壓、降糖、降脂中兩種或兩種以上作用,具有糾正多種代謝紊亂的功能,為中藥IR的治療提供了可能。這些藥物大多具有滋陰清熱(生地黃、葛根、天花粉、玄參、玉竹、枸杞子、何首烏、地骨皮、菊花、桑葉、黃連、黃芩等)、化痰祛濕(澤瀉、茵陳、玉米須、虎杖、刺五加、苦參)、活血化瘀(三七、丹參、川芎、桃仁、紅花、益母草、水蛭、山楂、蒲黃、銀杏)、補(bǔ)益脾腎(黃芪、山藥、白術(shù)、茯苓、人參、淫羊藿、枸杞、何首烏、冬蟲夏草等)等作用[12]。

3.2 中藥復(fù)方

3.2.1 疏肝清肝 王智明等[13]觀察消渴安膠囊(含柴胡、丹皮、赤芍、水蛭、苦瓜等)對2型糖尿病胰島素抵抗患者血脂的影響。認(rèn)為從肝論治理論組方的消渴安膠囊能顯著提高2型糖尿患者的胰島素敏感性,改善糖、脂代謝,降低糖化血紅蛋白水平,可用以治療2型糖尿病患者的胰島素抵抗。張一驕[14]觀察丹梔逍遙散對2型糖尿病患者IR的影響。結(jié)果在降糖效果相近的情況下,治療組胰島素敏感指數(shù)(ISI)、穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)(HOM A-IR)較對照組有顯著改善。認(rèn)為丹梔逍遙散可顯著增強(qiáng)2型糖尿病患者INS敏感性而降低IR。

3.2.2 健脾化濕 王樹海等[15]認(rèn)為代謝綜合征以脾虛為本,六郁為標(biāo)(氣、血、痰、火、濕、食),以健脾解郁湯(黃芪、山藥、生蒲黃、黃連、蒼術(shù)、郁金、決明子等)健脾益氣、清解六郁,取得較好的臨床療效。根據(jù)2型糖尿病IR脾虛濕盛、痰瘀阻絡(luò)的病機(jī),歐陽阿娟[16]在胰島素治療基礎(chǔ)上加用胰敏湯(人參10 g,黃芪30 g,蒼術(shù)15 g,大黃6 g,黃連5 g)治療痰濕壅盛型2型糖尿病患者,發(fā)現(xiàn)血糖、高胰島素各時相均有降低(P＜0.01),胰島素、C-肽高峰期前移至餐后1 h,IR得以明顯改善。

3.2.3 溫腎化氣 吳深濤[17]認(rèn)為糖尿病胰島素抵抗系因腎虛、少陽不利兼瘀濁產(chǎn)生的病理變化,治療須以益腎化瘀、疏利少陽為主。黃冬梅等[18]應(yīng)用補(bǔ)腎通脈方(黃芪、何首烏、肉蓯蓉、丹參、生地等組成)治療造模后胰島素抵抗大鼠,結(jié)果發(fā)現(xiàn)本方對大鼠IR有明顯改善作用。

3.2.4 益氣養(yǎng)陰 孔梅等[19]用益氣養(yǎng)陰活血中藥探討益氣養(yǎng)陰活血中藥改善氣陰兩虛血瘀型2型糖尿病患者IR的機(jī)制。發(fā)現(xiàn)治療組降糖療效和中醫(yī)證候療效顯著優(yōu)于對照組(P＜0.01)。由此認(rèn)為益氣養(yǎng)陰活血中藥在防治和改善2型糖尿病患者的IR及血脂紊亂、血液高凝狀態(tài)方面具有一定的療效。

3.2.5 祛濕化痰 陳維銘等[20]觀察半夏白術(shù)天麻湯對單純性肥胖患者IR的影響,結(jié)果發(fā)現(xiàn)運(yùn)用祛痰化濕中藥,半夏白術(shù)天麻湯能改善IR,預(yù)防高血壓病、糖尿病等相關(guān)疾病。彭麗娟[21]從脾虛痰濕阻滯論治IR,以健脾祛濕化痰為法,用健脾祛濕化痰方對2型糖尿病伴IR患者進(jìn)行治療,結(jié)果顯示:在空腹胰島素(FINS)分泌無明顯改變的情況下,患者空腹血糖(FPG)及餐后血糖下降,與對照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),說明健脾祛濕化痰中藥可改善IR。

3.2.6 活血化瘀 李學(xué)軍等[22]認(rèn)為,痰濁內(nèi)聚,注入血脈,滯塞脈絡(luò),日久必營血瘀滯,痰瘀互結(jié)。治療上運(yùn)用化痰活血法治療IR的療效要優(yōu)于單純化痰法。季聚良等[23]通過益氣養(yǎng)陰活血化痰法對2型糖尿病IR的臨床研究,認(rèn)為益氣養(yǎng)陰活血化痰法可能通過降低血清瘦素水平,改善瘦素抵抗以及脂代謝異常起到治療IR的作用。

3.3 針灸治療 針刺可能通過神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)作用于人體,而發(fā)揮整體調(diào)節(jié)人體代謝,從而起到改善胰島素抵抗的作用。曲齊生等[24]用針刺脊穴觀察對實(shí)驗(yàn)性大鼠IR逆轉(zhuǎn)作用,結(jié)果發(fā)現(xiàn)針刺防治組和針刺治療組的FPG、FINS、FINS/C-肽(C-P)較模型組顯著下降。表明針刺夾脊穴能改善實(shí)驗(yàn)性大鼠胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)。防治組的治療效果優(yōu)于治療組(P＜0.05),說明及早進(jìn)行針刺可以更有效地干預(yù)IR。

3.4 其他療法 柯斌等[25]認(rèn)為 2型糖尿病、肥胖癥、超重、脂肪肝、血脂異常、高血壓病是禁食療法的適應(yīng)證,禁食療法對機(jī)體血壓、體重、血脂及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)有良好的調(diào)節(jié)作用,加入中藥元素后,禁食療法在治療代謝性疾病方面可能具有良好的優(yōu)勢,隨著國內(nèi)相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的開展,臨床療效會逐漸顯現(xiàn)。

4 問題及展望

近年來,中醫(yī)在治療2型糖尿病胰島素抵抗的臨床和實(shí)驗(yàn)研究日益增多,取得了許多成果。已經(jīng)證實(shí)了中醫(yī)藥治療2型糖尿病胰島素抵抗具有確切的療效,中藥改善IR呈現(xiàn)出多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)、多方面綜合協(xié)調(diào)作用的優(yōu)勢。但中醫(yī)對IR尚沒有統(tǒng)一的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效評價標(biāo)準(zhǔn),因此,研究大多停留在定性水平,定量指標(biāo)無法客觀化;目前中醫(yī)對IR的分型比較多,缺少統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn);IR的研究僅限于小范圍的研究,缺乏大樣本隨機(jī)對照研究。今后應(yīng)加強(qiáng)IR診斷標(biāo)準(zhǔn)與療效評價標(biāo)準(zhǔn)的研究;統(tǒng)一辨證分型研究;按照循證醫(yī)學(xué)的要求,開展多中心、大樣本隨機(jī)對照研究;發(fā)揮中醫(yī)藥的整體優(yōu)勢,加強(qiáng)對糖尿病、高血壓、高脂血癥、冠心病等疾病與胰島素抵抗相關(guān)性研究,為中醫(yī)藥防治IR開辟新的天地。

[1] 第五永長,許建秦.胰島素抵抗中醫(yī)病機(jī)探討[J].四川中醫(yī),2008,26(1):8.

[2] 江南,劉銅華.胰島素抵抗的中醫(yī)病機(jī)探討[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2006,12(9):691.

[3] 李道本,王智明.從肝論治防治胰島素抵抗治療2型糖尿病的理論探討[J].中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志,2001,9(3):153-154.

[4] 周則為.Ⅱ型糖尿病發(fā)生胰島素抵抗機(jī)理的中醫(yī)探討[J].天津中醫(yī),2002,19(4):39.

[5] 徐麗君,曾凡鵬,陸付耳,等.補(bǔ)腎通脈方對2型糖尿病大鼠骨骼肌胰島素受體表達(dá)的影響[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,2003,23(4):201.

[6] 張永濤.論脾與 2型糖尿病胰島素抵抗的關(guān)系[J].河南中醫(yī),2001,21(6):3.

[7] 方永奇,曹建宏,方春亮.從溫膽湯的方證看痰證實(shí)質(zhì)[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,1998,4(1):49.

[8] 姜兆順,張勝蘭,寇天芹,等.2型糖尿病血瘀證患者血小板CD62p、CD63測定意義探討[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,1999,19(9):527.

[9] 冼慧.糖尿病從瘀論治初探[J].中國醫(yī)藥學(xué)報,2000,15(2):52.

[10] 蒙杏澤,朱小曉.中醫(yī)辨證分型對胰島素抵抗的早期干預(yù)治療50例觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2006,3(24):105.

[11] 阮永隊(duì),陳紅梅,莫冰泉,等.中醫(yī)溫陽健脾法與降糖藥合用治療2型糖尿病胰島素抵抗陽虛患者70例[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2007,24(3):186.

[12] 馬毅,吳效科.糖代謝障礙與胰島素抵抗藥物治療[J].醫(yī)學(xué)前沿,2008,37(5):18.

[13] 王智明,陳淑玉,周水平.消渴安膠囊對2型糖尿病胰島素敏感性指數(shù)血脂的影響[J].中醫(yī)藥學(xué)刊,2004,22(1):167-168.

[14] 張一驕.丹梔逍遙散對2型糖尿病患者胰島素抵抗的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2009,18(31):3840.

[15] 王樹海,王文健,汪雪峰,等.黃芪多糖和小檗堿對3T3-L1脂肪細(xì)胞代謝和細(xì)胞分化影響的比較[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2004,24(10):926-928.

[16] 歐陽阿娟.胰敏湯治療痰濕壅盛型2型糖尿病胰島素抵抗的臨床研究[J].湖南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2003,23(5):52.

[17] 吳深濤.對胰島索抵抗宜用益腎化瘀、疏利少陽法[J].中醫(yī)雜志,2001,42(6):332.

[18] 黃冬梅,陸付耳,黃光英.補(bǔ)腎通脈方對胰島素抵抗大鼠胰島素信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2003,23(9):6.

[19] 孔梅,楊廣山,鄺昊宇.益氣養(yǎng)陰活血中藥改善2型糖尿病胰島素抵抗研究[J].安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2009,28(4):8-11.

[20] 陳維銘,王馨然.半夏白術(shù)天麻湯對單純性肥胖患者胰島素抵抗的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2004,13(2):153-154.

[21] 彭麗娟.健脾祛濕化痰方對2型糖尿病胰島素抵抗的影響[J].湖北中醫(yī)雜志,2006,28(8):29.

[22] 李學(xué)軍,楊叔禹,王麗英,等.化痰方及化痰活血方對糖尿病大鼠胰島素抵抗的影響[J].中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志,2006,12(5):37-39.

[23] 季聚良,陸源源,車志英.益氣養(yǎng)陰活血化痰法對2型糖尿病胰島素抵抗的臨床研究[J].山東中醫(yī)雜志,2007,40(1):8.

[24] 曲齊生,逄金彩.針刺夾脊穴對實(shí)驗(yàn)性大鼠胰島素抵抗逆轉(zhuǎn)作用的研究[J].中國中醫(yī)藥科技,2009,16(2):111.

[25] 柯斌,秦鑒,孟君,等.禁食療法及其研究進(jìn)展[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志,2009,19(1):50-53.