下肢深靜脈血栓形成相關(guān)問(wèn)題的探討

侯玉芬，郝清智

下肢深靜脈血栓形成相關(guān)問(wèn)題的探討

侯玉芬，郝清智

下肢深靜脈血栓形成；治療方法；中西醫(yī)結(jié)合

下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)是臨床常見(jiàn)病,不僅發(fā)病率高，而且其并發(fā)癥與后遺癥還嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量及勞動(dòng)能力，甚至可威脅患者的生命。近幾年隨著我國(guó)本病發(fā)病率的不斷升高、醫(yī)療知識(shí)的深入普及、醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展和高精密無(wú)創(chuàng)儀器的誕生，國(guó)內(nèi)同仁對(duì)此病的認(rèn)識(shí)漸趨深刻,治療也有了長(zhǎng)足的進(jìn)步和相對(duì)的統(tǒng)一。但是在諸多方面還存在一定的分歧，下面就將近年來(lái)DVT治療的進(jìn)展和相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行探討。

1 溶栓治療

由于溶栓治療能夠快速溶解血栓，更有效地糾正血液動(dòng)力學(xué)改變，故認(rèn)為溶栓治療是治療該病的一種理想的治療選擇。溶栓不但理論可行,而且臨床治療效果確切。目前在溶栓藥物、用量及途徑等許多細(xì)節(jié)問(wèn)題上仍有爭(zhēng)議。國(guó)內(nèi)學(xué)者多采用尿激酶為溶栓藥物，用藥途徑有經(jīng)導(dǎo)管直接給藥和經(jīng)外周靜脈全身給藥、局部給藥等途徑。

1.1 外周靜脈全身給藥 經(jīng)外周靜脈全身給藥是美國(guó)食品藥品管理局批準(zhǔn)的唯一溶栓方案，目前國(guó)內(nèi)多數(shù)采用此法。張瑞霞等[1]將72例患者隨機(jī)分成兩組：A組40例,按常規(guī)輸液途徑應(yīng)用尿激酶溶栓；B組32例,從患肢足背靜脈輸入,并在踝上10 cm扎止血帶。結(jié)果兩組超聲檢查總有效率分別為97.5%和100.0%,統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果無(wú)顯著性差異。認(rèn)為常規(guī)途徑應(yīng)用尿激酶溶栓安全、方便、有效。孫慶峰等[2]回顧性分析收治的585例患者的溶栓方法和并發(fā)癥的預(yù)防,所有患者均應(yīng)用尿激酶溶栓及抗凝治療。結(jié)果臨床治愈318例,好轉(zhuǎn)267例，表明溶栓治療，療效肯定，費(fèi)用較低。

1.2 患肢局部給藥 經(jīng)患肢局部給藥是經(jīng)患肢遠(yuǎn)端淺靜脈給藥，輔以近端淺靜脈局部壓迫,迫使溶栓藥物通過(guò)交通支進(jìn)入深靜脈,直接作用于血栓表面及其遠(yuǎn)端淤血部位,縮短了溶栓藥物到達(dá)作用部位的時(shí)間,大大提高了病灶部位的藥物濃度,有效溶解已形成的血栓，并降低了全身出血并發(fā)癥的發(fā)生率。故有人認(rèn)為,近距離局部給藥比全身給藥更迅速、有效、安全。王硯彬等[3]將144例患者隨機(jī)分為兩組，其中110例通過(guò)患肢局部及全身靜脈滴注尿激酶給藥，另34例采用上肢淺靜脈給藥的方法，兩組均配合抗凝、祛聚等輔助治療。結(jié)果局部溶栓加全身溶栓組效果明顯，優(yōu)于單純?nèi)碛盟幗M。張曉萍[4]觀察患者足背靜脈局部溶栓治療DVT的療效，對(duì)165例DVT病人采用小劑量尿激酶反復(fù)局部溶栓治療,治愈好轉(zhuǎn)率97%，認(rèn)為小劑量尿激酶反復(fù)局部溶栓治療DVT安全、有效。曾昕明等[5]將32例患者采用經(jīng)足背靜脈加壓溶栓(治療組)，與同期30例患者(對(duì)照組)行上肢靜脈溶栓患者比較，兩組均使用相同劑量的尿激酶，發(fā)現(xiàn)治療組總有效率為90.6%，對(duì)照組為60.0%，彩超顯示治療組完全通暢率為59.4%，對(duì)照組為30.0%，均有顯著差異。提示經(jīng)足背靜脈溶栓治療DVT安全、有效、價(jià)廉，更適于推廣、操作。趙永進(jìn)[6]將確診為DVT的50例患者隨機(jī)分為4組，患肢遠(yuǎn)端淺靜脈輸注組14例，患肢足背動(dòng)脈輸注組12例，患肢股動(dòng)脈輸注組12例，上肢靜脈輸注組12例，溶栓治療7～10 d后，抗凝治療維持，觀察溶栓治療效果。結(jié)果4組治愈好轉(zhuǎn)率分別為85.7%、83.3%、83.3%和66.7%，認(rèn)為經(jīng)患肢遠(yuǎn)端淺靜脈輸注尿激酶溶栓是治療DVT的理想給藥途徑。伊秀英等[7]探討三種方法給藥治療急性DVT的效果研究，90例急性DVT患者隨機(jī)分為三組,分別采用三種方法靜脈給藥，第一組患肢遠(yuǎn)端靜脈給藥,不扎止血帶；第二組患肢遠(yuǎn)端靜脈給藥，并在近心端扎止血帶阻斷血液從淺靜脈回流；第三組患肢除外的周圍靜脈給藥。結(jié)果表明三組治療效果存在組間差異,第二組效果優(yōu)于其他兩組。

1.3 導(dǎo)管接觸性溶栓治療 導(dǎo)管接觸性溶栓是近十幾年內(nèi)出現(xiàn)的介入性溶栓方法，其原理是通過(guò)溶栓導(dǎo)管，把高濃度的溶栓藥物直接投放到靜脈血栓形成的部位，并使藥物與血栓充分接觸，以取得最大的溶栓效果。由于系統(tǒng)溶栓時(shí)靜脈血栓中血流灌注量較低，僅有一小部分藥物和血栓接觸,若要完全溶解血栓，就只能提高劑量和作用時(shí)間，這將導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)的上升。所以與系統(tǒng)溶栓治療相比，導(dǎo)管接觸性溶栓一方面可減少藥物的灌注時(shí)間,達(dá)到降低出現(xiàn)全身纖溶狀態(tài)、減少出血等并發(fā)癥的目的；另一方面可以提高藥物的溶栓效率,快速開(kāi)放受阻的靜脈，從而避免靜脈性肢體壞疽等嚴(yán)重的臨床并發(fā)癥。正因?yàn)榫邆渖鲜鱿到y(tǒng)溶栓所沒(méi)有的優(yōu)勢(shì),近些年來(lái)導(dǎo)管接觸性溶栓得到了迅速發(fā)展。余超等[8]通過(guò)建立兔DVT模型，研究不同途徑溶栓治療兔DVT的療效方法。將36只新西蘭兔DVT模型，平均隨機(jī)分為3組，A組經(jīng)患側(cè)腘靜脈置管抗凝溶栓；B組經(jīng)患側(cè)股動(dòng)脈置管抗凝溶栓；C組經(jīng)外周靜脈系統(tǒng)抗凝溶栓。24 h血管造影顯示，經(jīng)腘靜脈導(dǎo)管直接抗凝、溶栓對(duì)于DVT的近期治療效果優(yōu)于經(jīng)外周靜脈系統(tǒng)抗凝溶栓及經(jīng)股動(dòng)脈置管溶栓。黃曉鐘等[9]將104例急性DVT患者行尿激酶導(dǎo)管溶栓術(shù)，治療半年后隨訪。結(jié)果92例治療后靜脈造影復(fù)查顯示,靜脈通暢率52.4%±16.4%，靜脈通暢率為63.7%±17.3%，深靜脈瓣膜保存率達(dá)83.7%，認(rèn)為導(dǎo)管直接溶栓是一種療效良好而且安全的治療方法。董富山等[10]對(duì)27例急性DVT腔內(nèi)置管溶栓治療，結(jié)果：27例患者中12例阻塞血管完全開(kāi)通，15例部分開(kāi)通,全部有效，且無(wú)任何并發(fā)癥發(fā)生，表明血管腔內(nèi)置管溶栓療效顯著而且安全。

導(dǎo)管接觸性溶栓治療在提高短期內(nèi)血栓清除率和靜脈開(kāi)放率方面的療效已經(jīng)被人們接受,對(duì)于急性髂股靜脈血栓形成，可以作為首選方案，目前已經(jīng)成DVT溶栓藥物主要的應(yīng)用途徑之一。

1.4 動(dòng)脈注射給藥 國(guó)內(nèi)也有學(xué)者探討經(jīng)動(dòng)脈注射尿激酶溶栓的療效，動(dòng)脈注射可以避免因手術(shù)或其他血管內(nèi)介入法治療引起靜脈血管局部瘢痕處再次形成血栓的副作用。呂海權(quán)等[11]將48例DVT患者經(jīng)股動(dòng)脈注入尿激酶并配合抗凝治療，取得滿意療效，認(rèn)為動(dòng)脈注射給藥是一種安全可行、經(jīng)濟(jì)、療效迅速的方法。于波等[12]觀察動(dòng)脈溶栓治療DVT，80例患者股動(dòng)脈穿刺成功，推注尿激酶30萬(wàn)，另外46例靜脈注入。顯示動(dòng)脈溶栓組有效率87%，靜脈溶栓組40%，存在明顯差異。

總之，近年來(lái)國(guó)內(nèi)學(xué)者正加深對(duì)溶栓藥物應(yīng)用途徑的療效觀察，但尚存在分歧，未達(dá)成統(tǒng)一的意見(jiàn)，相信隨著大樣本、嚴(yán)要求的臨床觀察及基礎(chǔ)理論研究，溶栓藥物應(yīng)用會(huì)更加合理、有效。

2 中西醫(yī)結(jié)合治療

從近年來(lái)的文獻(xiàn)報(bào)道可以看出，中西醫(yī)結(jié)合治療依然是臨床工作者關(guān)注的中心，中醫(yī)藥在肢體水腫的消除、血管再通、側(cè)支循環(huán)建立、防止復(fù)發(fā)以及后遺癥的改善等方面，具有明顯的優(yōu)勢(shì)。治療的多靶點(diǎn)作用，彌補(bǔ)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方案中的缺陷，越來(lái)越多的醫(yī)家將中西醫(yī)結(jié)合作為治療首選，這說(shuō)明了中西醫(yī)結(jié)合治療療效顯著、方法可行、優(yōu)缺互補(bǔ)，得到了大家的肯定。孫建行[13]應(yīng)用低分子右旋糖酐加丹參注射液和蝮蛇抗栓酶，加自制中藥溶栓液口服治療60例，血液學(xué)指標(biāo)及臨床癥狀得到有效改善,說(shuō)明中西醫(yī)結(jié)合治療具有良好的活血祛瘀、消栓通脈、利濕消腫、扶正祛邪之功效,是治療創(chuàng)傷后DVT的良好方法。杜空等[14]選擇DVT患者300例，采用脈痹飲為主溶栓療法治療，結(jié)果臨床治愈191例，顯效100例，無(wú)效9例，表明采用脈痹飲為主的中西醫(yī)結(jié)合溶栓療法有效使血管再通。孫瑩等[15]采用中藥以桃紅四物湯為主加減的自擬方通脈方,結(jié)合西藥治療DVT病人176例，取得良好的臨床療效。黃學(xué)蓮[16]用腸溶阿司匹林加用中藥取代華法令治療DVT患者90例，兩組總有效率均＞80%，而且不良反應(yīng)較少，且無(wú)需檢測(cè)ATPP,可以在社區(qū)門診進(jìn)行治療,大大降低了醫(yī)療費(fèi)用。

3 預(yù)防

隨著人們對(duì)DVT認(rèn)識(shí)的不斷深入和“未病先防,已病防變”這一理念的重視，眾多學(xué)者不再僅致力于DVT的治療研究，而是將疾病的預(yù)防作為重要的臨床課題，相關(guān)的報(bào)道也頻見(jiàn)報(bào)端，這是可喜的進(jìn)步。周俊俊[17]選擇剖宮產(chǎn)術(shù)后有DVT的高風(fēng)險(xiǎn)患者680例,隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組于剖宮產(chǎn)術(shù)后24 h臍周皮下注射低分子肝素鈣，對(duì)照組不用。結(jié)果兩組DVT發(fā)生率有顯著性差異，低分子肝素鈣能預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后DVT的形成。吳家利等[18]將50例人工全髖置換術(shù)或人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病例隨機(jī)分成治療組及對(duì)照組,分別予補(bǔ)陽(yáng)還五湯及速碧林（低分子肝素鈣）治療,并觀察相關(guān)凝血指標(biāo)。結(jié)果表明，補(bǔ)陽(yáng)還五湯具有明顯的抗凝、溶栓功能,能通過(guò)改善血液流變性、降低血粘度達(dá)到防治人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的形成的作用，而且比速碧林具有更好的安全性。莫建文等[19]通過(guò)150只SD大鼠實(shí)驗(yàn)應(yīng)用基因芯片技術(shù)研究DVT形成過(guò)程中補(bǔ)體相關(guān)基因的表達(dá)變化規(guī)律,探討其在創(chuàng)傷性DVT形成中的意義，認(rèn)為在臨床上如能早期干擾補(bǔ)體激活的途徑，就有可能提前中止血栓形成，從而為臨床防治DVT提供了一種新的思路。楊冰等[20]提出了靜脈曲張術(shù)后DVT形成及預(yù)防策略，認(rèn)為靜脈曲張術(shù)后并發(fā)DVT概率遠(yuǎn)比預(yù)期高,且可進(jìn)展為致命的肺栓塞或遺留慢性靜脈功能不全,影響患者生活質(zhì)量，及時(shí)給予全面有效的預(yù)防至關(guān)重要。而對(duì)于DVT并發(fā)癥肺栓塞的預(yù)防，多數(shù)醫(yī)家依然認(rèn)為濾器的放置是有效的方法，葉國(guó)棟等[21]探討腔靜脈濾器植入術(shù)對(duì)預(yù)防DVT患者發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞的臨床意義，回顧180例DVT患者,均接受腔靜脈濾器植入術(shù)，結(jié)果均未出現(xiàn)致死性肺栓塞，腔靜脈通暢率超過(guò)95%，表明腔靜脈濾器目前是預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞的安全有效的方法。

4 研究熱點(diǎn)

目前炎性因子與DVT病理生理的關(guān)系、中西醫(yī)結(jié)合治療療效的循證醫(yī)學(xué)研究、中醫(yī)藥與介入治療的結(jié)合、手術(shù)治療與藥物治療選擇以及外科微創(chuàng)手術(shù)方式的探討，都是該疾病研究的熱點(diǎn)問(wèn)題，多數(shù)學(xué)者已經(jīng)深入研究，并取得一定的成果。張玥等[22]探討促炎癥細(xì)胞因子與DVT形成的關(guān)系，將48例患者根據(jù)病程分為急性進(jìn)展期、血栓機(jī)化穩(wěn)定期、慢性恢復(fù)期、再?gòu)?fù)發(fā)組,并設(shè)正常對(duì)照組，均采用放免法測(cè)定血清TNF-α、IL-1、IL-6和IL-8的濃度。結(jié)果表明促炎癥細(xì)胞因子參與了炎癥反應(yīng)及血栓形成，從而影響了的病理生理過(guò)程,并可能是血栓形成的危險(xiǎn)因素。蔡林剛等[23]發(fā)現(xiàn)27例DVT患者在治療期間血漿E-選擇素水平明顯下降，而臨床未緩解者血漿E-選擇素水平則呈上升表現(xiàn)，表明血漿E-選擇素水平與DVT形成癥狀嚴(yán)重程度呈正相關(guān)性。魯琳等[24]評(píng)價(jià)中醫(yī)藥對(duì)介入治療急性DVT近期療效的影響，132例急性DVT患者分兩組，試驗(yàn)組采用介入綜合治療并中醫(yī)辨證內(nèi)外合治，對(duì)照組單純介入綜合治療。結(jié)果介入術(shù)后6個(gè)月兩組臨床療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后1年兩組臨床療效比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明中醫(yī)藥治療可提高介入術(shù)后的近期臨床療效，防止復(fù)發(fā)。陳翠菊等[25]對(duì)205例DVT患者采用超聲消融打通靜脈阻塞血管,配合導(dǎo)管取栓、球囊擴(kuò)張成形術(shù)、植入支架等腔內(nèi)綜合治療,證實(shí)靜脈超聲消融聯(lián)合腔內(nèi)治療是治療的一種安全、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少和死亡率低的有效方法，認(rèn)為隨著醫(yī)療器械的日益先進(jìn),醫(yī)療技術(shù)水平的提高,微創(chuàng)外科手術(shù)治療DVT將會(huì)有更廣泛的發(fā)展前景。

從眾多的文獻(xiàn)報(bào)道可以看出，DVT作為常見(jiàn)病、多發(fā)病，

已經(jīng)引起人們的高度重視。如何運(yùn)用現(xiàn)代的新技術(shù)、新知識(shí)，預(yù)防疾病的發(fā)生，加強(qiáng)基礎(chǔ)性研究，深入揭示本病的病理因素及發(fā)病機(jī)制，為治療提供指導(dǎo)，將是今后的重大任務(wù)。如何建立一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的量效關(guān)系模式，合理應(yīng)用藥物治療、加強(qiáng)中藥藥理基礎(chǔ)研究，尋找更有效方藥，將中西醫(yī)有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，并尋找循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，將是今后研究的方向。

[1]張瑞霞．尿激酶不同途徑應(yīng)用對(duì)下肢深靜脈血栓的療效觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46：（1）：89．

[2]孫慶峰，王桂梅，姜維良．急性下肢深靜脈血栓形成的抗凝溶栓治療[J]．哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，41（6）：622．

[3]王硯彬，亢文．144例急性下肢深靜脈血栓的溶栓治療[J]．哈爾濱醫(yī)藥，2007，27（3）：9．

[4]張曉萍．局部溶栓治療下肢深靜脈血栓165例臨床分析[J]．中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2007，5（9）：874．

[5]曾昕明，王鵬程，趙軍．經(jīng)足背靜脈加壓溶栓治療下肢深靜脈血栓形成[J]．當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2008，13(147)：26．

[6]趙永進(jìn)．不同途徑輸注尿激酶治療下肢深靜脈血栓形成[J]．衛(wèi)生職業(yè)教育，2005，5(12)：106．

[7]伊秀英，劉鳳恩．三種方法給藥治療急性下肢深靜脈血栓的效果研究[J]．贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，28（3）：453．

[8]余超,吳性江,韓建明．不同途徑抗凝溶栓治療下肢深靜脈血栓的實(shí)驗(yàn)研究[J]．醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2007，20（10）：1034．

[9]黃曉鐘，梁衛(wèi)，葉猛，等．導(dǎo)管直接溶栓治療下肢深靜脈血栓形成[J]．介入放射學(xué)雜志，2008，17（1）：11．

[10]董富山，曹會(huì)存，姜喜鋒，等．腔內(nèi)置管溶栓治療急性下肢深靜脈血栓形成[J]．醫(yī)藥論壇雜志，2008，29（8）：32．

[11]呂海權(quán)，陸敏．經(jīng)患側(cè)股動(dòng)脈局部溶栓加抗凝治療DVT的療效觀察[J]．實(shí)用診斷與治療雜志，2008，22（2）：145．

[12]于波，閆明洲．動(dòng)脈溶栓治療下肢深靜脈血栓療效評(píng)價(jià)[J]．吉林醫(yī)學(xué)，2005，6：372．

[13]孫建行．創(chuàng)傷性下肢深靜脈血栓形成的治療探討[J]．中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2007，15（4）：6．

[14]杜空，張葉芳，郝占峰，等．中西醫(yī)結(jié)合溶栓療法治療閉塞型陳舊性下肢深靜脈血栓300例[J]．上海中醫(yī)藥雜志，2007，41（9）：55．

[15]孫瑩，趙剛，李令根.中西醫(yī)結(jié)合治療下肢深靜脈血栓形成的176例臨床觀察[J]．中外健康外摘，2008，35（3）：137.

[16]黃學(xué)蓮．下肢深靜脈血栓形成91例療效觀察[J]．醫(yī)學(xué)專業(yè)半月刊，2008，14（10）：59．

[17]周俊俊．低分子肝素鈣預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后深靜脈血栓形成的臨床價(jià)值[J]．中國(guó)婦幼保健，2007，33(5)：4777．

[18]吳家利，洪漢剛，盧勇．孟慶才·補(bǔ)陽(yáng)還五湯防治關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的療效研究[J]．中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2008，16（1）：19．

[19]莫建文，黃河，張春強(qiáng)．創(chuàng)傷性深靜脈血栓形成中補(bǔ)體相關(guān)基因表達(dá)變化的實(shí)驗(yàn)研究[J]．中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2008，28（3）：244．

[20]楊冰，趙慶華，趙渝．靜脈曲張術(shù)后深靜脈血栓形成及預(yù)防策略[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2008，37（12）：1368．

[21]葉國(guó)棟，朱明煒，李大軍，等．腔靜脈濾器置入對(duì)預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞的臨床意義[J]．中華損傷與修復(fù)雜志，2008，3（2）：166．

[22]張玥，劉明，王彬，等．深靜脈血栓形成中促炎癥細(xì)胞因子變化的研究[J]．中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2007，17（5）：569．

[23]蔡林剛，任為．細(xì)胞黏附分子血漿E-選擇素水平與下肢深靜脈血栓形成[J]．中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2008，12（46）：9049．

[24]魯琳，周偉生，王芳軍，等．中醫(yī)藥對(duì)介入治療急性下肢深靜脈血栓近期療效的影響[J]．遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，10（12）：1122．

[25]陳翠菊,方偉,周興立.超聲消融聯(lián)合腔內(nèi)治療下肢深靜脈血栓形成的并發(fā)癥分析[J].中華普通外科雜志，2005，20(20):564．

（收稿：2009-07-20 修回：2009-10-26）

（責(zé)任編輯 張庚揚(yáng)）

關(guān)于本刊變更郵箱地址的聲明

本刊郵箱地址現(xiàn)已變更為zxyjhwk@hotmail.com,請(qǐng)作者投稿時(shí)使用新郵箱地址。原郵箱地址作廢。謝謝合作。

《中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志》雜志社

R654.4

A

1007-6948(2010)02-0251-03

山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院周圍血管病科（濟(jì)南250011）