急性出血性壞死性腸炎的診治

成磊珂

經(jīng)驗(yàn)交流

急性出血性壞死性腸炎的診治

成磊珂

出血壞死性腸炎；手術(shù)療法；診治

急性出血性壞死性腸炎是一種消化道急劇壞死與出血性疾患，病情兇險(xiǎn)，病程短，易誤診，死亡率極高。我院1973—1999年共收62例，現(xiàn)分析如下。

1 臨床資料

本組共62例，男40例，女22例；年齡9個(gè)月～50歲，平均47.3歲。62例均有腹痛，主要為臍周及全腹痛,持續(xù)性疼痛陣發(fā)性絞痛。腹瀉57例，便血者55例，惡心者54例，嘔吐者占7例，嘔吐物系胃內(nèi)容物膽汁，2例嘔吐咖啡樣物及蛔蟲(chóng)數(shù)條。均有面色蒼白，四肢發(fā)冷，脈搏細(xì)弱，血壓下降。體溫37.5℃～40.5℃，9例出現(xiàn)寒戰(zhàn)。腹膜刺激征陽(yáng)性6例。腹腔穿刺血性膿性混濁液8例。59例血常規(guī)wbc(10～20)×10-9/L,嗜酸粒細(xì)胞消失者33例。c-反應(yīng)蛋白增高11例。X線表現(xiàn)全腹多個(gè)氣液平面，腸管擴(kuò)張，揪集成團(tuán)或中斷。

2 治療方法

本組均采用抗感染，禁食、胃腸減壓，解痙止痛，糾正水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)，地塞米松8～12 mg/d靜滴，以及全身支持治療等。58例行手術(shù)治療，受累腸段分別為回腸35例，空回腸14例，橫結(jié)腸6例，回盲部及升結(jié)腸3例，病變腸管充血、水腫、肥厚、變硬、腸表面斑片瘀血呈紫色，13例病變區(qū)腸壞死，6例發(fā)現(xiàn)病變區(qū)腸壁穿孔，間距一般為20～70 cm，平均45 cm。手術(shù)方法：均采用切除壞死的腸管健康的腸管行端端吻合或端側(cè)吻合，腹腔引流術(shù)。

3 治療結(jié)果

本組62例中治愈51例，死亡11例。其中手術(shù)治療的58例。治愈50例，死亡8例。術(shù)中2例見(jiàn)腸管無(wú)壞死關(guān)腹觀察24 h。1例出現(xiàn)腸梗阻再次手術(shù)。另1例繼續(xù)觀察治愈。非手術(shù)療法4例，治愈1例，死亡3例，死亡原因?yàn)楹喜⒛c梗阻拒絕手術(shù)而致感染中毒性休克。

4 討論

急性出血性壞死性腸炎臨床表現(xiàn)復(fù)雜。臨床分四型胃腸炎型、腹膜炎型、中毒型和腸梗阻型［1］。本組62例中表現(xiàn)為胃腸炎型4例，腸梗阻41例，腹膜炎型13例，中毒性休克型4例。開(kāi)始誤診為腸蛔蟲(chóng)17例，胃腸炎6例，菌痢7例?；颊?0%都有不同程度的腹瀉，來(lái)院時(shí)多屬晚期。本病誤診率高，本組為41.5%。嬰兒誤診為消化不良，兒童誤診為腸蛔蟲(chóng)、胃腸炎，成人誤診為腸梗阻、菌痢等。我們采用以下診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)腹痛前有不同程度的前驅(qū)癥狀，如頭痛、乏力、全身酸痛、食欲不振。(2)中腹部持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重。(3)腹瀉排有特殊臭味血水便或果醬色便。(4)不同程度發(fā)熱，皮膚濕冷，脈搏細(xì)弱，血壓不穩(wěn)等休克表現(xiàn)。(5)有急腹癥腸梗阻的表現(xiàn)。(6)X線發(fā)現(xiàn)腸管廣泛充氣，全腹散在的液平面。腹腔穿刺對(duì)確定診斷，治療幫助很大。本組腹膜炎型患者中有6例腹腔穿刺均獲混濁血性膿性液體。死亡8例中，5例由于腸管大面積壞死、腹腔內(nèi)大量的血性液滲出、毒素吸收致休克死亡。3例因多處腸管破裂腹腔糞性液滲出致腹腔化膿感染全身中毒休克死亡。

急性出血壞死性腸炎入院后應(yīng)在做好手術(shù)準(zhǔn)備前提下積極治療。若有以下情況應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療：(1)在治療過(guò)程中出現(xiàn)腹膜炎腸梗阻體征。(2)多次大量便血未能控制，腹部腸型明顯者。(3)病情進(jìn)行性加重。(4)中毒性休克征治療血壓不穩(wěn)者。(5)不能排除外科急腹癥。(6)腹穿獲膿性血性滲液者。當(dāng)發(fā)展到腸管壞死或合并了腸梗阻時(shí)已變成外科疾病，而必須進(jìn)行外科手術(shù)。因?yàn)楣Ｗ?，腸腔內(nèi)液體及血性液更有利于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生大量毒性液體易透過(guò)腸壁吸收到體內(nèi)，對(duì)機(jī)體造成嚴(yán)重?fù)p害。細(xì)菌和壞死組織是產(chǎn)生毒性液體的必要條件，壞死性腸袢切除后可以防止毒素的繼續(xù)吸收。也曾有報(bào)道，范麗春等運(yùn)用小腸內(nèi)插管治療本病取得滿意療效[2]。筆者的體會(huì)是，急性出血性壞死性腸炎引起腸梗阻一經(jīng)確診應(yīng)盡量早期手術(shù)為好。

[1]程駿.朱冠保.急性出血壞死性腸炎伴肝內(nèi)膽管積氣1例[J].中華普通外科雜志，2004,19(6):336.

[2]范麗春.小腸內(nèi)插管治療急性出血壞死性腸炎12例[J].山東醫(yī)學(xué)，1997，37（12）：23.

（收稿：2009-09-06 修回：2009-10-16）

（責(zé)任編輯 孔 棣）

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