內(nèi)固定加中藥治療踝關(guān)節(jié)骨折

李洪斌,鄭國富,張妙林,孟永駿,金偉強,鄭 俊,陳四木,付淵悅,高志潮

內(nèi)固定加中藥治療踝關(guān)節(jié)骨折

李洪斌,鄭國富,張妙林,孟永駿,金偉強,鄭 俊,陳四木,付淵悅,高志潮

目的：探討中西醫(yī)結(jié)合治療踝關(guān)節(jié)骨折的療效。方法：對79例踝關(guān)節(jié)骨折采用內(nèi)、外踝中空螺釘，外踝1/3圓弧鋼板或外踝解剖型鋼板，下脛腓聯(lián)合分離者脛腓鉤內(nèi)固定，術(shù)后配以中藥內(nèi)服和熏洗。結(jié)果：本組79例，隨訪1～5年，平均2.5年。2例開放性骨折創(chuàng)面皮膚缺損，經(jīng)皮瓣轉(zhuǎn)移后愈合。全部骨折愈合。按照Baird-Jackson的評分系統(tǒng)和X線評價標準，優(yōu)54例，良21例，可3例，差1例，優(yōu)良率94.94%。結(jié)論：踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定術(shù)后配以中藥治療，可以降低并發(fā)癥的發(fā)生，有利于踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，降低傷殘率。

踝關(guān)節(jié)骨折；內(nèi)固定術(shù)；中藥療法

踝關(guān)節(jié)骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，是創(chuàng)傷外科最常見的嚴重和復(fù)雜的損傷。手法復(fù)位通常難以獲得滿意的療效，處理稍不慎易出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等嚴重并發(fā)癥。早期、及時、有效的手術(shù)是治療骨折復(fù)位的最佳方法，術(shù)后配以中藥治療，對于踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有很大的幫助。我們2001年1月—2008年5月共收治79例踝關(guān)節(jié)骨折，采取手術(shù)內(nèi)固定加中藥治療，取得了較為滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組共79例，其中男53例，女26例。年齡17～67歲，平均35.5歲。根據(jù)Lange-Hansen分類：旋后外旋型30例，旋后內(nèi)收型7例，旋前外旋型19例，旋前外展型18例，垂直型5例。其中單踝骨折20例，雙踝骨折35例，三踝骨折24例。伴有下脛腓聯(lián)合分離的26例。致傷原因：交通傷52例，墜落傷19例，扭傷8例。開放性骨折6例，閉合性骨折73例。合并傷：顱腦損傷31例，肝睥損傷15例，多發(fā)性肋骨骨折伴血氣胸13例，其他部位骨折20例。骨折至手術(shù)時間1 h～10 d，平均2.5 d。

2 治療方法

開放性骨折及時應(yīng)用抗生素，急診行徹底清創(chuàng)，整復(fù)內(nèi)固定術(shù)。閉合性骨折在入院后2 d內(nèi)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。若局部腫脹嚴重、皮膚有張力性水泡者，先予脫水消腫，待病情允許時，7～10 d。

79例全部行切開（清創(chuàng)）整復(fù)內(nèi)固定術(shù)，骨折處理順序：后踝-外踝-內(nèi)踝。內(nèi)踝及后踝采用中空螺釘，外踝1/3圓弧鋼板或外踝解剖型鋼板內(nèi)固定。有下脛腓聯(lián)合分離的26例采用脛腓鉤(LINK公司)內(nèi)固定。

硬腰聯(lián)合麻醉,仰臥位。骨折暴露順序是內(nèi)踝-外踝-后踝。內(nèi)固定順序是后踝-外踝-內(nèi)踝。單純的內(nèi)、外踝骨折行內(nèi)外踝標準切口,內(nèi)踝切口要注意避免損傷大隱靜脈，外踝切口要注意避免損傷腓淺神經(jīng)。雙踝骨折先將外踝復(fù)位、固定,內(nèi)踝可自行復(fù)位，再固定。若有韌帶損傷，立即修復(fù)。三踝骨折，如后踝骨折塊很小，對功能影響不大，可不作處理。如果后踝骨折塊累及脛距關(guān)節(jié)面15%～25%，根據(jù)情況決定是否內(nèi)固定。若超過25%時，則很容易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，必須復(fù)位和固定[1]，并用1～2枚中空螺釘固定，再行外、內(nèi)踝復(fù)位、固定。若發(fā)現(xiàn)下脛腓聯(lián)合分離，則于脛腓韌帶平面放置脛腓鉤，鉤住腓骨，踝關(guān)節(jié)處于背伸50位，拉緊后在脛骨上鉆孔固定?；謴?fù)踝穴原來的寬度。開放性踝關(guān)節(jié)損傷需徹底清理關(guān)節(jié)腔污染物，再復(fù)位固定骨折，修復(fù)韌帶損傷，恢復(fù)至踝關(guān)節(jié)正常解剖為止。手術(shù)時踝關(guān)節(jié)須置于功能位。手術(shù)過程（復(fù)位內(nèi)固定過程）均在C形臂X線機透視誘導(dǎo)下進行，透視示骨折呈解剖復(fù)位時再行內(nèi)固定。術(shù)后予抗生素，預(yù)防感染和脫水消腫等治療，2周后拆線。術(shù)后予早期踝關(guān)節(jié)功能鍛煉（不負重）或CPM機被動鍛煉。

早期因外傷和手術(shù)，筋骨脈絡(luò)損傷，血離經(jīng)脈，瘀積不散，故氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)受阻，故治以活血化瘀、消腫血痛。方用桃仁四物湯加減：桃仁、當歸、赤芍、蘇木、延胡索各10 g，紅花、川芎、乳香、沒藥、陳皮各6 g，蒲公英、車前草、益母草各30 g。中期腫脹減退，疼痛減輕，骨未連接，故治擬和營生新、接骨續(xù)筋。方用續(xù)骨活血湯加減：當歸、赤白芍、生地黃、煅自然銅、落得打、白芨、三七各10 g，紅花、地鱉蟲、沒藥、乳香各6 g，骨碎補15 g，川斷30 g。后期骨痂已長，氣血未暢，筋骨活血不利，故治以壯筋骨、養(yǎng)氣血、補肝腎。方用壯筋續(xù)骨湯加減：當歸、川芎、炒白芍、骨碎補、三七、木瓜、炒白術(shù)、茯苓各10 g，川斷、杜仲、熟地、炒黨參各15 g，生黃芪30 g。1日1劑，水煎分2次服。2周拆線后同時給予海桐皮湯熏洗患處（先熏后洗），每日2次。同時加強功能鍛煉直至踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常。

3 結(jié)果

79例均獲得隨訪，隨訪時間1～5年，平均2.5年。2例開放性骨折因創(chuàng)面皮膚缺損，經(jīng)皮瓣轉(zhuǎn)移后愈合。骨折全部愈合。骨折愈合時間為13～20周，平均為16周。按照Baird-Jackson的評分系統(tǒng)X線評價標準[2]，優(yōu)54例，良21例，可3例，差1例，優(yōu)良率94.94%。差的1例由于骨折呈粉碎性，術(shù)后關(guān)節(jié)活動困難，故二期行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)。

4 討論

踝關(guān)節(jié)是一個負重關(guān)節(jié)，是人體負重最大的屈成關(guān)節(jié)，以負重為主要功能，行走時的負荷為體重的5倍，是高度適配的鞍狀關(guān)節(jié)。由內(nèi)、外踝，脛骨遠端組成踝穴，踝穴和距骨組成踝關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)骨折均為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。因踝關(guān)節(jié)特殊結(jié)構(gòu)和功能，在發(fā)生踝關(guān)節(jié)骨折時，要求整復(fù)必須達到解剖復(fù)位。這與四肢長管狀骨骨折修復(fù)時最明顯的不同之處，處理不當時極易導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動受限、疼痛和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等嚴重并發(fā)癥。因此，踝關(guān)節(jié)骨折整復(fù)時解剖對位是關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要前提。本組79例經(jīng)術(shù)中C形臂X機透視及術(shù)后X線攝片，均達到了解剖復(fù)位。

本組病例，內(nèi)、后踝采用中空螺釘，外踝1/3圓弧鋼板或外踝解剖型鋼板內(nèi)固定，有下脛腓聯(lián)合分離時采用脛腓鉤內(nèi)固定。

根據(jù)踝關(guān)節(jié)損傷的類型，結(jié)合患者的具體情況，選擇適當?shù)膬?nèi)固定，以保證骨折達到解剖復(fù)位，持續(xù)穩(wěn)定。對于有下脛腓聯(lián)合分離者是否需要內(nèi)固定，目前尚未完全定論，許多學者[3-4],主張下脛腓聯(lián)合固定應(yīng)選擇性使用。我們認為固定下脛腓聯(lián)合時盡可能選擇脛腓鉤固定[5]，具有以下優(yōu)點：（1）固定過程中不損傷下脛腓關(guān)節(jié)的連接結(jié)構(gòu)，可使下脛腓關(guān)節(jié)達到解剖復(fù)位。（2）固定后下脛腓關(guān)節(jié)仍有一定的活動度，符合下脛腓關(guān)節(jié)的生物力學，減少踝關(guān)節(jié)背伸受限。（3）固定可靠，避免了螺釘固定下脛腓聯(lián)合對該關(guān)節(jié)的損傷和螺釘斷裂的風險。（4）術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能良好。（5）避免了單純?nèi)∠旅勲杪葆斀o患者帶來的痛苦和經(jīng)濟負擔。同時避免了拉力螺釘加壓固定易造成踝穴過窄和斷釘?shù)牟蛔?。本組26例有下脛腓聯(lián)合分離者均選擇脛腓鉤固定，無1例發(fā)生內(nèi)固定材料斷裂和踝穴過窄等并發(fā)癥，取得了良好效果。

總之，手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折可以獲得滿意的骨折復(fù)位和臨床療效。根據(jù)骨折的類型，結(jié)合患者的骨折實際情況，選擇適當?shù)膬?nèi)固定材料，最終使骨折達到解剖復(fù)位，恢復(fù)踝穴的寬度，避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。同時，配以中藥治療，可以活血化瘀、消腫和接骨，促進骨折愈合和功能的恢復(fù)。早期功能鍛煉可以促進軟骨的修復(fù)。至于踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后功能鍛煉的開始時間，大多學者主張早期活動。我們認為術(shù)后不必一定石膏托外固定制動，只要有足夠堅強的內(nèi)固定，術(shù)后即可進行適當?shù)墓δ苠憻挘ú回撝兀?，或CPM機被動鍛煉。6～8周后可部分負重，定期復(fù)查待骨折骨性愈合后可完全負重，有利于踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，降低傷殘率。

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（收稿：2009-07-06 修回：2009-11-12）

（責任編輯 韓 慧）

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