中西醫(yī)結(jié)合治療會(huì)陰部急性壞死性筋膜炎

左志貴，宋華羽，徐 昶，李 激，倪士昌，周振華，陳紹棋

中西醫(yī)結(jié)合治療會(huì)陰部急性壞死性筋膜炎

左志貴，宋華羽，徐 昶，李 激，倪士昌，周振華，陳紹棋

目的：探討會(huì)陰部急性壞死性筋膜炎的病因病理、臨床特點(diǎn)和中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢(shì)。方法：9例會(huì)陰部急性壞死性筋膜炎患者給予抗休克、抗感染、創(chuàng)面掛線引流、大劑量活血化瘀藥物、控制血糖、中藥換藥及對(duì)癥支持等中西醫(yī)結(jié)合治療。結(jié)果：9例患者均痊愈出院，創(chuàng)面愈合時(shí)間為23～72 d，平均45 d。會(huì)陰部無(wú)組織缺損，瘢痕少，會(huì)陰局部無(wú)功能障礙。結(jié)論：急性壞死性筋膜炎中西醫(yī)結(jié)合治療不僅可以挽救患者的生命，而且可以避免會(huì)陰部組織缺損，減少瘢痕形成,對(duì)于保全患者會(huì)陰部組織的完整性及患者的性功能具有重要意義。

會(huì)陰部；急性壞死性筋膜炎；中西醫(yī)結(jié)合治療

會(huì)陰部急性壞死性筋膜炎是一種混合細(xì)菌感染的極嚴(yán)重而罕見(jiàn)的感染性疾病，起病急，發(fā)展迅速，死亡率高。我們自2004年以來(lái)共收治9例，采用中西醫(yī)結(jié)合治療，保存了會(huì)陰部形態(tài)和良好的生理功能，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組9例,男8例，女1例；年齡34～76歲，平均（40.2±5.4）歲。發(fā)病史8～17 d，平均11 d。均合并糖尿病,均自肛周膿腫加重發(fā)展形成。開(kāi)始陰囊紅腫、瘙癢、疼痛,皮膚發(fā)黑,潰爛,有特殊的臭味。隨即向陰莖、會(huì)陰、雙側(cè)腹股溝以及下腹部迅速擴(kuò)散。病灶局限于肛周、陰囊、陰莖及會(huì)陰部5例,蔓延至?xí)?、大腿根部、雙側(cè)腹股溝以及下腹部4例。均伴發(fā)熱寒戰(zhàn)，體溫達(dá)40℃,陰囊皮膚捻發(fā)音4例,血常規(guī)（13～41）×109/L。皮下筋膜組織廣泛壞死，大量惡臭液體流出。細(xì)菌培養(yǎng),大腸埃希菌和變形桿菌6例,溶血性鏈球菌5例,醋酸鈣桿菌2例，化膿棒狀桿菌2例，金黃色葡萄球菌2例。

2 治療方法

病灶淺部采用多處小切口橡皮筋掛線引流，深部置引流管、沖洗管對(duì)沖引流。全身情況差的患者早期作局部切開(kāi)減張，同時(shí)用滅滴靈沖洗，保持引流通暢，加強(qiáng)去腐生肌中藥換藥。如感染擴(kuò)散至下腹壁，加行下腹多處小切口,切口間掛線引流,必要時(shí)行二期縫合及多次整形手術(shù)。同時(shí)應(yīng)用強(qiáng)大的抗生素、大劑量活血化瘀中藥及支持治療等。患者入院后即聯(lián)合給予足量抗需氧菌和抗厭氧菌藥物，應(yīng)用三代頭孢加氨基糖甙類(lèi)抗生素和甲硝唑，并及時(shí)根據(jù)膿液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果進(jìn)行調(diào)整?？刂蒲?、血壓，需充分補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)紊亂、糾正酸中毒、糾正低血容量，加強(qiáng)全身支持療法，小劑量多次輸血、血漿及白蛋白。早期大劑量使用丹參注射液（日用量達(dá)30 mL）。

3 結(jié)果

全組9例均治愈。手術(shù)次數(shù)1～3次，平均1.5次，住院時(shí)間15～25 d，平均19 d，創(chuàng)面愈合時(shí)間23～72 d，平均45 d。全組均未遺留會(huì)陰肛門(mén)畸形、會(huì)陰皮膚缺損、性功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥。

4 討論

急性壞死性筋膜炎是一種以會(huì)陰部為主的嚴(yán)重的急性感染性疾病。Fournier于1883年首先描述了陰莖、陰囊及會(huì)陰部壞死性炎癥的一種特發(fā)性疾病，所以又稱(chēng)為Fournier綜合征?，F(xiàn)在認(rèn)為這種感染是壞死性筋膜炎綜合征的一種，發(fā)生于陰莖、陰囊及會(huì)陰部，稱(chēng)為急性壞死性筋膜炎或陰囊壞疽。主要累及皮膚組織、淺深筋膜，病變范圍常波及到會(huì)陰、肛周、陰囊、腹股溝、臀部、腹部等。發(fā)病急驟，發(fā)展迅速，病死率達(dá)36%～45%[1]。

本病感染途徑一方面為會(huì)陰部皮膚損傷及下尿道梗阻感染，另一方面為肛門(mén)直腸周?chē)装Y膿腫感染擴(kuò)散所致。對(duì)于感染菌，國(guó)內(nèi)外報(bào)告的病例中，致病菌主要有溶血性鏈球菌、大腸埃希菌、綠膿桿菌以及G－厭氧桿菌等，通常為G＋球菌和G－桿菌混合感染。病理改變?yōu)槠は萝浗M織筋膜壞死，包括蜂窩組織炎、肌炎、筋膜炎，炎癥引起血小板聚集，使皮下組織中血管內(nèi)凝血發(fā)生血栓，從而局部微循環(huán)障礙形成，繼而感染灶向深發(fā)展并迅速形成閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎，造成皮膚、皮下組織及血管壞死，局部缺血、水腫及混合性細(xì)菌感染加重致深部組織壞死，在局部壞死的基礎(chǔ)上，大量細(xì)胞毒素、炎癥介質(zhì)釋放和組織壞死吸收入血液循環(huán)，易引起毒血癥、感染性休克、急性腎功能衰竭及全身多器官功能衰竭。微循環(huán)障礙是疾病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。同時(shí)，急性壞死性筋膜炎患者大多伴有糖尿病、艾滋病等基礎(chǔ)疾病，使患者免疫力下降，感染易于擴(kuò)散加重，增加治療的難度。本組9例均為肛門(mén)直腸周?chē)装Y膿腫感染擴(kuò)散所致，均伴有糖尿病。

急性壞死性筋膜炎發(fā)病急，早期僅僅表現(xiàn)為肛周、外生殖器及會(huì)陰部的刺痛、搔癢、腫脹，開(kāi)始多按照一般肛周膿腫或鞘膜積液及附睪感染處理，未認(rèn)識(shí)到該疾病多重混合感染的特殊性，病情往往會(huì)迅速發(fā)展加重產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，處理不及危及患者生命。

本組有5例合并感染中毒性休克,表現(xiàn)為煩躁或無(wú)力倒地、心跳呼吸加快、脈壓縮小、表情淡漠、皮膚蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)速、血壓低于80/50 mmHg,尿少。給予抗休克體位,吸氧,保持呼吸道通暢，開(kāi)放靜脈雙通道迅速擴(kuò)容,糾正電解質(zhì)紊亂。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征變化。多巴胺升壓,輸血或血漿，給強(qiáng)心藥物和抗心律失常藥。輸入白蛋白糾正低蛋白血癥。及時(shí)應(yīng)用足量有效的抗生素,并注意觀察藥物反應(yīng)。高熱者給予物理或藥物降溫以緩解癥狀。監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量,準(zhǔn)確記錄24 h出入量,根據(jù)血壓尿量監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整輸液速度。經(jīng)抗休克、抗感染治療,休克得以糾正。

本組9例均合并糖尿病，有2例口服降糖藥物，血糖控制不理想，另7例查體時(shí)發(fā)現(xiàn)。1例伴有糖尿病酮癥酸中毒，給予大劑量鹽水輸入，開(kāi)始24 h補(bǔ)液總量4 000 mL,在48 h內(nèi)使血容量較正常(但心功能不全及老年患者液體量不能多),輸入足量有效的抗菌藥物抗感染。采用小劑量速效胰島素治療方案,隨時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、尿糖、酮體及電解質(zhì),以便調(diào)整劑量。糾正低鉀血癥和酸堿失衡,防止pH值過(guò)低誘發(fā)心律失常,靜脈滴注5%碳酸氫鈉。經(jīng)及時(shí)搶救，患者病情得到控制。

手術(shù)處理原發(fā)病灶是治療急性壞死性筋膜炎的根本，一旦病情穩(wěn)定則要給予積極手術(shù)治療。我們采用創(chuàng)面多處小切口掛橡皮筋引流，既可以達(dá)到引流的作用，同時(shí)減少了組織損傷，為后期康復(fù)創(chuàng)造條件。掛線療法作為中醫(yī)外科的傳統(tǒng)手術(shù)方法，發(fā)揮了作用，穩(wěn)定了患者情緒。徹底清除壞死組織，手術(shù)創(chuàng)傷巨大，會(huì)陰部組織缺損嚴(yán)重，甚至睪丸切除。會(huì)給患者帶來(lái)沉重生理心理負(fù)擔(dān)。掛線療法主要用于高位肛瘺的治療，我們?cè)谂R床上根據(jù)掛線療法的作用機(jī)制應(yīng)用于會(huì)陰部急性壞死性筋膜炎，達(dá)到微創(chuàng)的良好效果，符合現(xiàn)代外科的理念，是中醫(yī)外科掛線療法在現(xiàn)代外科的延伸與拓展。術(shù)后早期大劑量使用活血化瘀中藥具有重要意義，可以使會(huì)陰部壞死組織早期脫落，使瀕臨壞死的組織得以恢復(fù)活力，明顯減少組織壞死和功能障礙。我們大劑量使用丹參注射液，對(duì)于搶救患者的生命和功能的保全起到重要作用。丹參的有效成分為丹參酮I、IIA、IIB、異丹參酮I、IIA，具有良好的活血化瘀功效。而現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明[2]，其可以防止鈣超載、清除氧自由基、抗炎、抗凝、抑制血小板黏附和聚集，能有效降低細(xì)胞聚集指數(shù)，調(diào)節(jié)血液粘稠度，改善血液流變性，增強(qiáng)毛細(xì)血管張力，減輕毛細(xì)血管損傷、擴(kuò)張血管解除血管閉塞和痙攣，從而改善微循環(huán)，增加人體組織血液供應(yīng)、提高人體對(duì)缺氧的耐受性。丹參注射液改善了微循環(huán)障礙這一疾病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。同時(shí)可以提高腸道粘膜的血灌注量，達(dá)到保護(hù)腸粘膜屏障結(jié)構(gòu)和功能的作用，促進(jìn)腸道功能早期恢復(fù)有利于全身功能的恢復(fù)[3]。還可以增強(qiáng)巨噬細(xì)胞功能的作用，快速清除壞死組織，促進(jìn)組織再生，防止毒素的吸收，促進(jìn)局部組織再生，改善全身肝、肺、腎、腸、胃的功能，防止多器官功能衰竭。另有研究表明，丹參素可以調(diào)節(jié)成纖維細(xì)胞的凋亡，從而對(duì)人瘢痕成纖維細(xì)胞的功能具有抑制作用，減少創(chuàng)面局部瘢痕的形成成纖維細(xì)胞。由此可見(jiàn)，丹參在急性壞死性筋膜炎早期抗休克搶救生命和疾病恢復(fù)階段，都有巨大作用。術(shù)后我們基于中醫(yī)學(xué)“腐脫肌生”和“煨膿長(zhǎng)肉”創(chuàng)面修復(fù)理論，根據(jù)既往臨床經(jīng)驗(yàn)，將去腐生肌的中藥應(yīng)用于局部，壞死組織順引流線不斷脫落，新生肉芽不斷生長(zhǎng)。同時(shí)注意讓患者早期下床活動(dòng)，這是促進(jìn)創(chuàng)面愈合和全身功能早期恢復(fù)的保證。通過(guò)中西醫(yī)結(jié)合治療，局部瘢痕少，功能保存完好，與文獻(xiàn)記載的高死亡率和局部功能的缺失[4]相比，具有巨大優(yōu)勢(shì)。

清創(chuàng)后要密切觀察患者情況，如一般情況明顯改善,體溫和WBC下降,則說(shuō)明清創(chuàng)掛線引流成功,否則應(yīng)考慮清創(chuàng)不徹底、引流不暢或合并其他部位的感染,特別是腹腔內(nèi)和(或)腹膜后感染比較隱蔽，很容易遺漏。Kickuth等[5]報(bào)告，CT檢查有助于早期診斷,還可以指導(dǎo)切開(kāi)引流的范圍，而MRI能較清楚地顯示感染波及筋膜層的不同層面。本組1例出現(xiàn)首次術(shù)后馳張熱和WBC不正常，CT檢查發(fā)現(xiàn)腹膜后及骶前的隱蔽病灶，經(jīng)二次手術(shù)才得到徹底治療。還有1例術(shù)后13 d再次發(fā)熱，給予藥物治療無(wú)效，CT檢查發(fā)現(xiàn)腹膜隱蔽病灶存在，通過(guò)二次手術(shù)治愈。一般經(jīng)上述治療后,壞死組織在2周左右開(kāi)始脫落,肉芽逐漸生長(zhǎng),創(chuàng)面逐漸開(kāi)始愈合。

[1]LaucksSS.Fournier，s gangrens[J].Surg Clin Northe AM,1994,74(6): 1339.

[2]張喜平，李志軍.丹參治療急性胰腺炎的機(jī)制[J].世界華人消化雜志,2005,13(17):2122.

[3]閻勇，田伏洲，尹致良，等.丹參對(duì)腸道屏障的保護(hù)作用機(jī)制研究[J].中華消化雜志,2000,20(12):409.

[4]王蔚，何恢緒，胡衛(wèi)列，等.Fournier壞疽的診治（附16例報(bào)告）[J].中華泌尿外科雜志,2004,25(1):50.

[5]Kickuth R,Adams S,Kirchner J,et al.Magnetic resonanceim ag?ing in the diagnosis of Fournier’s gangrene[J].Eur Radiol,2001, 11（5）∶787.

（收稿：2009-08-06修回：2009-09-26）

（責(zé)任編輯 司呈泉）

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