脾臟外科進(jìn)展

許守平，姜洪池

脾臟外科進(jìn)展

許守平，姜洪池

脾臟；手術(shù)方法；功能

脾臟外科的發(fā)展依賴于脾臟及其相關(guān)疾病的研究。脾臟是人體內(nèi)最大的周圍淋巴器官，能夠產(chǎn)生多種免疫活性細(xì)胞因子，是機(jī)體儲血、造血、濾血、毀血的主要器官，具有重要的免疫調(diào)節(jié)、抗感染、抗腫瘤、內(nèi)分泌及產(chǎn)生備解素及促吞噬肽等作用?，F(xiàn)結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)，將脾臟外科近幾年來的若干研究進(jìn)展予以綜述。

1 基礎(chǔ)研究

近年來，脾臟的免疫功能研究較多，其中備解素和促吞噬肽頗具代表性。備解素能夠激活補(bǔ)體旁路途徑，介導(dǎo)脾臟清除病原微生物及異常細(xì)胞（如腫瘤細(xì)胞、衰老細(xì)胞等）。脾臟切除后補(bǔ)體旁路激活途徑存在缺陷，易導(dǎo)致機(jī)體感染或腫瘤發(fā)生。促吞噬肽能夠增強(qiáng)中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞的功能。脾臟切除的病人外周循環(huán)血中促吞噬肽的濃度降低，因脾臟是裂解IgG重鏈產(chǎn)生促吞噬肽的主要場所，進(jìn)而導(dǎo)致中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞功能低下。此外,脾臟內(nèi)部分B-1a細(xì)胞不經(jīng)過分裂立即分化成漿細(xì)胞分泌IgM,而脾臟之外的B-1a細(xì)胞經(jīng)過多次分裂后分化成漿細(xì)胞遷移到脾臟，說明脾臟發(fā)揮體液免疫作用效率較高[1]。最近研究還發(fā)現(xiàn)，脾臟白髓邊緣帶中富含CD205+樹突細(xì)胞[2]。

關(guān)于脾臟抗腫瘤作用研究也頗多。脾臟含有大量巨噬細(xì)胞、NK細(xì)胞，能直接殺傷腫瘤細(xì)胞，產(chǎn)生干擾素、促NK細(xì)胞及巨噬細(xì)胞增強(qiáng)溶解腫瘤細(xì)胞的作用，而且與備解素、抗體、補(bǔ)體等聯(lián)合發(fā)揮體液免疫作用。脾臟抗腫瘤作用表現(xiàn)為“雙向性”和“時(shí)相性”：在腫瘤早期脾臟具有正向免疫功能，對機(jī)體抗腫瘤免疫有益；在腫瘤晚期脾臟具有負(fù)向免疫功能，無益于機(jī)體抗腫瘤免疫。但不同部位、不同組織來源的腫瘤，以及考慮到腫瘤早、晚期，脾臟在腫瘤免疫中到底發(fā)揮多大的作用，還需進(jìn)一步研究。另外，脾臟移植也是近年來的研究熱點(diǎn)。脾移植治療血友病甲效果國際領(lǐng)先，但是,脾臟移植后的免疫排斥反應(yīng)嚴(yán)重影響該病的治療效果。姜洪池學(xué)術(shù)研究組應(yīng)用白介素4基因治療技術(shù)，進(jìn)行大鼠同種移植脾的抗排斥研究已取得一定成效[3]。目前，胎脾移植是治療甲型血友病一個(gè)新方向。胎脾基質(zhì)能夠提供較多TB淋巴細(xì)胞濾泡,在不同的病理情況下能夠產(chǎn)生造血功能，重建機(jī)體免疫功能。理論上講，免疫排斥反應(yīng)取決于移植胎脾的胎齡。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)選擇42 d的胎脾進(jìn)行移植，免疫排斥反應(yīng)較輕，移植效果較好。但是，胎脾應(yīng)用于人體是否能夠行得通，胎脾源如何尋找，有關(guān)倫理問題以及胎脾選取最佳時(shí)段等還需要研究[4]。

2 相關(guān)疾病研究

脾臟與系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)病密切相關(guān)。系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)病過程中抗原提呈給T細(xì)胞是至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。脾臟F4/80+巨噬細(xì)胞和CD11b+CD11c+樹突狀細(xì)胞激活核小體特異性T細(xì)胞能力最強(qiáng)。當(dāng)脾吞噬細(xì)胞減少后,小鼠脾臟中的核小體抗原提呈明顯受抑制,抗核抗體和抗dsDNA抗體也明顯減少,自身抗體分泌細(xì)胞減少，蛋白尿好轉(zhuǎn)和生存時(shí)間延長。多次注射脾F4/80+巨噬細(xì)胞后，自身抗體產(chǎn)生增加,蛋白尿復(fù)現(xiàn)。這些結(jié)果表明，脾臟巨噬細(xì)胞具有重要自身抗原提呈作用,能夠?qū)е吕钳徥笞陨砜贵w產(chǎn)生和疾病惡化[5]。最近研究還發(fā)現(xiàn)，脾臟介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)與腦梗死后神經(jīng)元退行性變關(guān)系密切。脾臟是全身炎癥反應(yīng)中樞，它能夠加速腦梗死后神經(jīng)元退行性改變。脾切除后腦組織中激活的小膠質(zhì)細(xì)胞數(shù)量，巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞減少，神經(jīng)元退行性變降低，缺血腦細(xì)胞成活率提高，梗死灶局限[6]。另外，通過對可可的研究,發(fā)現(xiàn)其能夠調(diào)節(jié)脾臟淋巴細(xì)胞的功能。通過喂食富含可可的食物,檢測脾臟淋巴細(xì)胞的組成、增殖活性、分泌細(xì)胞因子及免疫球蛋白能力等發(fā)現(xiàn):活化巨噬細(xì)胞分泌a-腫瘤壞死因子下降,輔助性T細(xì)胞分泌細(xì)胞因子功能下調(diào),免疫球蛋白產(chǎn)生減少。該研究對高敏體質(zhì)和自身免疫性疾病人群有很大益處[7]。Chris A研究發(fā)現(xiàn),鼠巨細(xì)胞病毒通過感染脾臟基質(zhì)內(nèi)皮細(xì)胞改變其微觀結(jié)構(gòu),使得邊緣帶和T、B細(xì)胞區(qū)消失。具體原因可能是脾臟短暫抑制后天性淋巴細(xì)胞因子,T細(xì)胞無法進(jìn)入到T細(xì)胞區(qū)[8]。此外，脾臟可能對急性胰腺炎炎癥反應(yīng)有促進(jìn)作用。隨著研究的深入,脾臟還與某些造血系統(tǒng)疾病、遺傳代謝疾病、感染性疾病密切相關(guān)。

3 臨床研究

3.1 保脾與否 1549年，意大利Zacceaelli成功施行世界首例脾臟切除，開創(chuàng)了脾臟外科的先河。400多年來，脾臟外科大約經(jīng)歷了“隨意切脾”、“非選擇性保留脾臟”、“選擇性保留脾臟”三個(gè)階段，脾臟外科的傳統(tǒng)觀念也隨之發(fā)生根本性改變。脾臟外科發(fā)展日趨成熟，對脾臟損傷的外科治療目前全球已達(dá)成共識：最大限度地保留脾組織或保留脾臟以期保留脾臟的功能，避免或減少因無脾而使機(jī)體容易導(dǎo)致不良后果的發(fā)生[9]。尤其是脾切除術(shù)后可發(fā)生兇險(xiǎn)性感染，更促使外科醫(yī)生應(yīng)在盡可能情況下保留脾臟。脾保留性手術(shù)的成功實(shí)施取決于三個(gè)因素：嚴(yán)格遵守脾損傷處理的一般原則，依脾損傷類型及病人狀況選擇恰當(dāng)術(shù)式，掌握保脾術(shù)式的技術(shù)要點(diǎn)[10]。對于脾傷病人進(jìn)行脾保留手術(shù)，應(yīng)遵循的原則為：(1)先保命后保脾基本原則；(2)年齡越小越優(yōu)先選擇保脾手術(shù)；(3)根據(jù)脾臟傷程度、類型選擇最佳術(shù)式；(4)必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用幾種術(shù)式為安全實(shí)際；(5)脾保留術(shù)后要注意嚴(yán)密觀察和隨訪病人；(6)老年患者、重要器官功能低下或障礙、嚴(yán)重感染、多發(fā)傷復(fù)合傷、凝血酶原時(shí)間延長者,可以考慮脾切除。

非手術(shù)治療脾損傷不適宜每一個(gè)患者,保脾手術(shù)應(yīng)該掌握如下原則：(1)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,并穩(wěn)定在正常幅度最低值以上；(2)有外科重癥監(jiān)護(hù)條件；(3)有及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)的條件及手術(shù)人員的安排；(4)有CT醫(yī)師提供盡量準(zhǔn)確的分級標(biāo)準(zhǔn),絕大多數(shù)的Ⅰ或Ⅱ級脾損傷可行非手術(shù)治療成功[11]。近來，美國學(xué)者提出，非手術(shù)治療是血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的鈍性脾外傷的標(biāo)準(zhǔn)療方法，其他學(xué)者表明非手術(shù)治療是當(dāng)今最常用的鈍性脾外傷的治療范本，但在適應(yīng)證的選擇和安全性的控制等方面仍存在較大爭議［12］。

3.2 部分脾切除技術(shù) 由脾臟切除術(shù)發(fā)展到部分脾臟切除術(shù)，是治療脾臟及相關(guān)疾病的需要，也是脾臟外科發(fā)展的一個(gè)必然趨勢。1962年巴西Christo首次系統(tǒng)報(bào)道部分脾切除術(shù),該術(shù)式已經(jīng)得以推廣并取得很大成績。無論是外傷性脾破裂切除手術(shù)或病理性脾切除手術(shù),切除失去活力部分的脾組織或病變部分的脾組織,統(tǒng)稱為部分脾切除術(shù)。經(jīng)過多年發(fā)展，部分脾切除術(shù)的適應(yīng)證更一步拓寬，主要包括:(1)脾上極或下極深而大的裂口,星形損傷或碎裂無法縫合修補(bǔ)保留者；(2)脾上或下極同時(shí)重度損傷難以修補(bǔ)縫合者,應(yīng)切除損傷部分,保留脾中部的脾部分切除術(shù)；(3)局限在脾臟某一部分的良性囊腫；(4)局限性脾內(nèi)血腫；(5)脾門處的某一葉、段血管損傷無法修補(bǔ),脾臟已出現(xiàn)界線明顯的部分脾臟供血障礙,要切除這部分脾臟；(6)脾臟實(shí)質(zhì)深而大的裂傷,經(jīng)縫合后止血不可靠或反而出血尤甚,或縫合后部分脾臟出現(xiàn)血液循環(huán)障礙；(7)脾臟部分重度破裂,但無危及生命的多臟器損傷,無嚴(yán)重的胸腹聯(lián)合傷和腦外傷者；(8)部分脾臟損傷,年齡在60歲以下而且重要生命器官功能完好,允許保留性脾手術(shù)順利進(jìn)行。

部分脾切除技術(shù)目前發(fā)展已經(jīng)比較成熟，其基本手術(shù)操作步驟如下：(1)處理脾臟血管；(2)擬切線的判斷；(3)脾臟的離斷；（4）殘脾斷面的處理；(5)斷面的腹膜化。部分脾臟切除術(shù)因其實(shí)施起來具有一定技術(shù)難度，要根據(jù)實(shí)際情況，不應(yīng)盲目追求部分脾臟切除[13]。

3.3 保留脾臟的胰體尾切除術(shù)與胃癌的保脾手術(shù)

1982年Robey等對胰腺外傷病人進(jìn)行保留脾臟的胰體尾切除術(shù)，引起大家普遍關(guān)注。保留脾臟的胰體尾切除術(shù)減少了“無辜性脾切除術(shù)”，符合保留脾臟功能的要求，同時(shí)順應(yīng)了微創(chuàng)外科的發(fā)展方向，是外科學(xué)發(fā)展的必然趨勢。目前，保留完整脾臟血供的全胰切除術(shù)和腹腔鏡輔助下保留脾臟的胰體尾切除術(shù)技術(shù)也逐步成熟，這些都為脾臟保留手術(shù)積攢了寶貴經(jīng)驗(yàn)。適應(yīng)證:胰體尾部良性腫瘤,如胰島素瘤、囊腺瘤、胃泌素瘤、非功能性胰腺內(nèi)分泌瘤等；胰體尾部假性囊腫,主胰管狹窄,合并狹窄部以遠(yuǎn)胰腺體尾部囊腫；疼痛劇烈的胰體尾部慢性胰腺炎、復(fù)發(fā)性急性胰腺炎；新生兒胰島細(xì)胞增殖癥；胰體尾部外傷無法保全者;胰瘺;胰腺體尾部假性動(dòng)脈瘤；局限于胰體尾的早期癌。關(guān)于胃癌手術(shù)，為達(dá)到根治術(shù)的要求，對癌腫直接侵及脾臟或脾門、脾動(dòng)脈干淋巴結(jié)經(jīng)證實(shí)有轉(zhuǎn)移者應(yīng)進(jìn)行脾切除術(shù)。對癌腫位于胃中部、上部或胃大彎者，其脾門及脾動(dòng)脈干淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，應(yīng)視臨床情況具體處理。由于脾臟的雙重血運(yùn)供應(yīng)，在進(jìn)行脾動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)清掃甚或結(jié)扎切除部分脾動(dòng)脈后，均不影響脾臟的保留。對無明確脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，做合并脾切除的擴(kuò)大根治術(shù)應(yīng)持慎重態(tài)度[14]。

3.4 門脈高壓保留脾臟問題 門靜脈高壓癥保脾的設(shè)想和實(shí)施可追溯到20世紀(jì)60年代,美國學(xué)者Warren等提出保留全脾的遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流術(shù)（Warren手術(shù)）。對門靜脈高壓癥(PHT)手術(shù)是否保脾的問題已爭論多年，焦點(diǎn)主要在于PHT脾臟免疫功能到底有多大及對肝纖維化是否有促進(jìn)作用。最近研究發(fā)現(xiàn)，門脈高壓脾臟淋巴細(xì)胞的密度降低，但是隨著脾臟重量的增加總體數(shù)量增加，淋巴細(xì)胞增殖活性增加，盡管免疫系統(tǒng)有所改變，但是門脈高壓脾臟仍具有免疫功能[15]。目前，針對該問題主要有兩方面研究：一方面加強(qiáng)脾臟功能的基礎(chǔ)研究，重點(diǎn)在PHT條件下病理性脾臟功能的“雙向性”和“時(shí)相性”，即隨PHT病期、病程和脾臟纖維化程度的不同，脾臟的免疫功能狀況和對肝纖維化的調(diào)控作用如何改變；另一方面，從循證醫(yī)學(xué)要求的角度出發(fā)，嚴(yán)格按照脾纖維化程度進(jìn)行分組，研究不同程度纖維化的脾臟的保留是否對機(jī)體免疫力及肝纖維化的影響[16]。臨床工作要求PHT手術(shù)脾臟保留與否及保留量的多少應(yīng)遵循“個(gè)體化”的原則，即根據(jù)病人的年齡、肝功能分級、門靜脈壓力、脾臟大小、脾功亢進(jìn)程度、出血情況、既往手術(shù)史和全身情況出發(fā)，盡可能減少對機(jī)體的打擊和肝功能損害，力求達(dá)到良好的治療效果。

3.5 腹腔鏡脾切除 隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展,腹腔鏡的適用范圍逐漸拓寬,腹腔鏡脾切除(laparoscopic splenectomy,LS)也應(yīng)運(yùn)而生。1991年，Delaitre為1名血小板減少性紫癜癥患者成功實(shí)行首例腹腔鏡全脾切除術(shù)。目前，腹腔鏡已成為脾外科的常規(guī)微創(chuàng)術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛較輕、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、住院期短等優(yōu)點(diǎn)。近年來其適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，血液疾病(各種血小板減少性紫癜和溶血性貧血等)、繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)、脾腫瘤、脾囊腫、脾膿腫、脾動(dòng)脈瘤和外傷性脾破裂等。限于腹腔鏡的特點(diǎn)和局限性,對巨脾、粘連嚴(yán)重的脾臟惡性腫瘤以及出血兇猛的外傷性脾破裂、重要臟器功能不全者、凝血機(jī)制不佳、上腹部手術(shù)史伴有粘連的病例，不宜使用該技術(shù)。脾的惡性腫瘤與肥胖患者是相對禁忌證。但其也有不足，主要是手術(shù)時(shí)間長,漏掉副脾的機(jī)會相對大一些。對于易出血和廣泛滲血的門靜脈高壓癥病人,盡管有LS的成功經(jīng)驗(yàn)報(bào)道[17],但在目前還是慎選為好。

3.6 其他 近年來,在保脾或切脾技術(shù)中引入腔鏡技術(shù)（如脾動(dòng)脈結(jié)扎、部分脾切除、全脾切除），介入技術(shù)行脾動(dòng)脈栓塞（如限制性栓塞、超選部分脾栓塞、全脾栓塞）及射頻消融脾臟損毀技術(shù)等。至于自然孔道內(nèi)鏡外科技術(shù)能否應(yīng)用于切脾或保脾,還有待于探索。

4 展望

脾臟外科是一門后起學(xué)科，目前存在很多空白，脾臟外科的發(fā)展任重而道遠(yuǎn)。關(guān)于脾臟自身到底有多少功能,其各項(xiàng)功能產(chǎn)生的確切機(jī)理、與機(jī)體相互作用機(jī)制；脾臟外科疾病診斷、鑒別診斷、預(yù)防與治療、外科技術(shù)及新技術(shù)的革新與推廣；脾臟的保留與切除之爭；切除脾臟后機(jī)體變化的長期隨訪；脾臟移植；脾臟相關(guān)疾病的研究等諸多問題值得進(jìn)一步探索。

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A

1007-6948(2010)02-0134-04

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽胰腺科（哈爾濱150001）