疾病成本的測算方法研究

徐東波 馬愛霞 李洪超

（中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院，江蘇 南京 211198）

疾病成本的測算方法研究

徐東波 馬愛霞 李洪超

（中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院，江蘇 南京 211198）

【摘要】疾病成本是指發(fā)病、殘疾（失能）以及過早死亡帶來的經(jīng)濟損失或資源消耗，研究內(nèi)容主要包括直接成本、間接成本和無形成本三個方面。在直接成本的測算方法中主要包括總成本法、疾病特殊成本法、對照法、回歸法；而間接成本的測算方法則分為現(xiàn)值法、人力資本法、支付意愿法、摩擦成本法。根據(jù)不同類型的疾病的成本進行研究，采取合理的測算方法。

【關(guān)鍵詞】疾病成本；疾病經(jīng)濟負擔；直接成本；間接成本

隨著社會和經(jīng)濟的發(fā)展，人們的生活質(zhì)量在提高的同時生活方式也有了很大的改變，各種心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病、高血壓等非傳染性疾病的患病率不斷增加。這些疾病給社會、家庭和個人帶來的經(jīng)濟成本越來越高。在2008年中國城鄉(xiāng)居民健康調(diào)查中[1]，通過對所調(diào)查的14種慢性病每年的直接經(jīng)濟成本分析發(fā)現(xiàn)，人均總費用排名前三位的慢性疾病是：惡性腫瘤18 989.4元，腦血管疾病8 513.3元，心血管疾病7 005.3元。而與此同時，2008年我國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和農(nóng)村居民人均純收入分別只有15 781元和4 761元，這些慢性疾病給我國居民的健康安全帶來了嚴重的威脅。

在有限的衛(wèi)生資源條件下，如何確定衛(wèi)生資源的配置，制定合理的投資決策一直是我國以及其他各國政府所關(guān)心的問題。疾病的經(jīng)濟成本研究能夠?qū)⒉煌膊》旁谕粯藴噬?，客觀、定量地比較它們對人群健康產(chǎn)生的影響，給衛(wèi)生決策者提供各種疾病和傷殘經(jīng)濟負擔的信息[2]。具體說來，疾病成本研究有以下重要作用和意義：首先，可以揭示各種疾病給病人和社會造成經(jīng)濟負擔的大小，以此為依據(jù)確定有限衛(wèi)生資源的優(yōu)先配置重點；其次，可以幫助指出哪些疾病如果能夠被預(yù)防或者治愈可以帶來更大的價值；再次，還可以從各個不同的利益相關(guān)者角度出發(fā)進行分析，討論疾病對各方的影響；最后，還可以為相關(guān)疾病的完整經(jīng)濟學(xué)評價提供重要的信息，為成本-效果分析（cost-effectiveness analysis，CEA）和成本-效果分析（cost-benefit analysis，CBA）中的成本分析提供分析框架。

1 疾病負擔與疾病成本

疾病負擔（burden of disease）研究是比較疾病對社會經(jīng)濟及健康的影響，包括研究疾病的流行病學(xué)負擔和經(jīng)濟負擔兩個方面。疾病的流行病學(xué)負擔主要是通過各種疾病的發(fā)病率、患病率、死亡率、平均死亡年齡以及因為疾病導(dǎo)致的傷殘情況等，綜合測算人們因為疾病導(dǎo)致的過早死亡或殘疾而損失的生存年數(shù)。

疾病經(jīng)濟負擔（economic burden of disease）又稱為疾病成本（cost of illness,COI），是指由于發(fā)病、殘疾（失能）以及過早死亡帶來的經(jīng)濟損失或資源消耗[3]。因此，疾病成本研究可以看成是疾病負擔研究的一個部分，是從經(jīng)濟成本的角度研究疾病給病人和社會帶來的負擔。最早的疾病成本研究出現(xiàn)在20世紀60年代中期，衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)家DP.Rice[4]第一次將它作為研究疾病花費的研究方法。多年以后，Hodgeon和Meiners為所有有志于研究疾病成本的學(xué)者提供了指導(dǎo)方法[5]。

2 疾病成本的研究內(nèi)容

目前的疾病成本研究中，一般將疾病的經(jīng)濟成本分為直接成本、間接成本和無形成本。

2.1 直接成本的研究內(nèi)容

疾病的直接成本（direct cost）主要包括兩部分內(nèi)容，一部分是直接醫(yī)療成本，另外一部分是直接非醫(yī)療的成本。直接醫(yī)療成本是指因為診斷、治療、不間斷護理、康復(fù)以及臨終醫(yī)護所產(chǎn)生的費用[6]。直接非醫(yī)療成本是指因為消耗的非醫(yī)療資源所產(chǎn)生的費用，這部分費用包括因治療所花費的交通費用、住宿費以及家人因照顧病人所花費的時間。這部分費用因在醫(yī)院或者醫(yī)保數(shù)據(jù)庫中無法得到，因此測算這部分費用一般采取的是向患者及其家屬進行問卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括患者的交通費、伙食營養(yǎng)費、住宿費、陪護費。

2.2 間接成本和無形成本的研究內(nèi)容

間接成本（indirect cost）是指因疾病致使勞動力有效工作時間減少或工作能力降低給社會經(jīng)濟或社會生產(chǎn)造成的產(chǎn)出損失，或由于發(fā)病、失能等缺勤造成的生產(chǎn)力損失、收入減少和因早亡造成未來收入減少的現(xiàn)值[7]。無形成本（intangible cost）是指因疾病導(dǎo)致的肉體或精神損傷引起的損失，或因假陽性診斷引起的不安和擔憂、苦惱等。這些也是付出的代價，但很難定量計算。一般的研究中很少對無形成本進行分析，本文的討論也不涉及無形成本。

3 直接成本的測算

直接醫(yī)療成本在測算過程中主要包括門診費、住院費、藥品費（包括處方要求的藥品和自購藥）、康復(fù)費等治療疾病的費用。這部分數(shù)據(jù)可以通過醫(yī)院或者醫(yī)保的數(shù)據(jù)庫得到，得到的數(shù)據(jù)集中，操作方便。但是，數(shù)據(jù)庫的完整程度直接決定了數(shù)據(jù)的質(zhì)量，目前我國各地的醫(yī)保數(shù)據(jù)庫沒有統(tǒng)一規(guī)范的標準，多數(shù)省市記錄的病人就診信息并不完整，尤其是門診資料缺失內(nèi)容較多，不足以支持細致深入的分析。因此，對直接成本的調(diào)查常采取對患者進行問卷調(diào)查的方式。調(diào)查方式分為兩種，一種是追蹤調(diào)查，另外一種是回顧性調(diào)查。追蹤調(diào)查是讓患者在一段時間內(nèi)（通常為一年）記錄因為某種疾病所發(fā)生的各種費用；回顧性調(diào)查則是讓患者回憶過去某段時間內(nèi)因為某種疾病去醫(yī)院或者藥店花費的總費用。如果采用追蹤調(diào)查的方式，所消耗的時間長、花費的成本高，而采用回顧性調(diào)查的方式雖然相對簡單，但通過患者回憶所得到的數(shù)據(jù)卻不夠準確。

直接成本的收集和測算過程中，經(jīng)常出現(xiàn)患者同患多病的情況，而這種情況對于調(diào)查和測算的結(jié)果有顯著的影響。如果測算的直接成本中包括了與所研究疾病完全不相關(guān)的其他疾病，測算的結(jié)果往往高估了某疾病給社會及家庭帶來的經(jīng)濟負擔。如果完全忽略其他的疾病影響，由于疾病所導(dǎo)致的其他并發(fā)癥也完全被排除，最終將低估疾病所帶來的疾病經(jīng)濟負擔。例如，在對糖尿病的研究中，如果忽略因為糖尿病引起的幾類常見并發(fā)癥如眼病、腎病、足病等，調(diào)查出來的數(shù)據(jù)往往要低很多。因此，根據(jù)成本范圍和成本數(shù)據(jù)獲取方式的不同，國內(nèi)外采用的直接成本計算方法主要有以下四種：①總成本法；②疾病特殊成本法；③對照法（matched control method）；④回歸法（regression method）[8]。

3.1 總成本法

總成本法指的是測算診斷為某種疾病的患者在醫(yī)院住院或者門診以及藥店購藥花費的所有費用都包括在內(nèi)的直接醫(yī)療成本，無論這些費用是否與本疾病直接或者間接相關(guān)。這種方法測量簡單、直觀，而且唯一的條件是患者的診斷是所要研究的疾病。但這種方法往往會高估了疾病直接成本，特別是患者在某種疾病的診斷下同時患有其他不相關(guān)的疾病時，這些不相關(guān)疾病的醫(yī)療費用也被計算在該疾病的總成本中。例如，老年癡呆癥患者如果出現(xiàn)了心血管疾病、關(guān)節(jié)炎、腎功能不全等癥狀，在總成本測算中，不管這些疾病與老年癡呆癥的相關(guān)程度有多高，這些疾病的費用都將納入老年癡呆癥患者的疾病成本?？偝杀痉ㄔ诩膊〕杀狙芯砍跗趹?yīng)用比較多，由于人們逐漸認識到這種方法存在的缺陷，不能清楚地解釋單一疾病的疾病成本，因此在現(xiàn)在的研究中應(yīng)用較少。

3.2 疾病特殊成本法

疾病特殊成本法則是在測算過程中，只計算與所研究的疾病直接相關(guān)的，在醫(yī)院住院或者門診以及藥店購藥過程所發(fā)生的檢查、住院、藥品等方面的費用。但如果這種方法在測算過程中忽略了并發(fā)癥的因素，將低估最終的測算成本。例如，利用疾病特殊成本法測算時，心肌梗死的治療成本往往會包括在高血壓的直接成本中，因為高血壓是導(dǎo)致心肌梗死的直接原因；但在測算糖尿病患者的疾病成本中，因為與糖尿病病沒有直接關(guān)系，心肌梗死的治療費用將被排除在成本之外，而臨床數(shù)據(jù)表明，糖尿病能導(dǎo)致高血壓，因而會間接地引起心肌梗死。雖然這種方法可能存在低估疾病總成本的情況，但越來越多的研究者偏向于利用這種方法來測算。

3.3 對照法

對照法將研究人群分為兩組。一組為某種疾病的患病組，另一組為根據(jù)患病組病人特征進行選擇匹配的對照組，對照組的病人在人口統(tǒng)計學(xué)和臨床特征與患病組一致，唯一的差別在于對照組沒有診斷所要研究的疾病。對照法得到的疾病成本=患病組的平均費用-對照組的平均費用。這種方法對研究人群的分組要求比較高，要求識別疾病成本的主要配伍因素，同時需要收集比較全面的數(shù)據(jù)來進行匹配。

3.4 回歸法

回歸法同樣需要對照組，對照組與研究組唯一的分類的區(qū)別只是對照組的人群并未患有該種疾病。將患者依照要求分組之后，建立計量經(jīng)濟學(xué)模型，將人口統(tǒng)計學(xué)的特征與疾病相關(guān)的因素都納入模型之中作為控制變量，是否患有該種疾病作為解釋變量?？刂谱兞恐羞€需要包括同患多病的情況，但國外對骨關(guān)節(jié)炎的疾病成本研究中表明，在同患多病的情況下將會加大利用回歸法對疾病成本分析的偏差可能性[9]。

這些偏差主要來自以下兩個方面，一方面是由于忽略疾病的后遺癥所帶來的偏差，另外一方面則是研究所忽略的患者所患的其他疾病與研究的疾病相關(guān)。因此在方法選擇上采用多步回歸法（multi-stage regression）[10]能夠很好地解決回歸所帶來的偏差。第一種偏差的解決辦法可以通過新增一個反映后遺癥與疾病相關(guān)關(guān)系的方程，而第二種偏差的解決方法只需要將遺漏的相關(guān)疾病放入回歸方程中。以下是幾種回歸方程的比較：

（1）疾病成本=βA年齡+βB其他人口統(tǒng)計學(xué)因素+…+ε1

因為忽略了共患多病的情況，回歸方程（1）存在很大的偏差。

（2）疾病成本=βC共患多病+βA年齡+βB其他人口統(tǒng)計學(xué)因素+…+ε1

方程（2）雖然克服了因為忽略共患多病所帶來的回歸偏差，但存在共線性的問題，年齡和其他人口統(tǒng)計學(xué)因素往往也是所共患的其他疾病的影響因素。

（3）共患多病=βA年齡+βB其他人口統(tǒng)計學(xué)因素+…+ε1

疾病成本=βC共患多病+βA年齡+βB其他人口統(tǒng)計學(xué)因素+…+ε2

在（3）這個回歸方程中，解決了共患多病帶來的偏差，并且將年齡等變量對疾病成本的直接影響結(jié)果和間接影響結(jié)果都反映出來了。

在對疾病成本的測算中采用回歸法能夠克服很多其他因素的影響，但這種方法同樣存在局限性，對于一些能夠影響到疾病分析但卻無法觀測或得到的因素，回歸方程中無法體現(xiàn)，例如遺傳因素、生活飲食習(xí)慣等?；貧w法無法反映它們對疾病造成的影響?；貧w法更適合于簡單的、與遺傳以及生活習(xí)慣無關(guān)的疾病成本分析，如流行性感冒的疾病成本研究。

4 間接成本的測算

間接成本這部分的成本需要測算患者因病損失的工作時間價值以及陪護人員、親友損失的工作時間價值。間接成本的計算方法常見的有以下幾種：①現(xiàn)值法；②人力資本法；③支付意愿法；④摩擦成本法。

4.1 現(xiàn)值法

現(xiàn)值法主要是根據(jù)一個國家或地區(qū)的平均工資來計算人們因為某種疾病而造成的時間損失的價值。工資標準也叫“工資率”，是按照一定的工作時間規(guī)定各個工資等級的工資額度。在具體計算時，工資的標準可以采用日工資標準、月工資標準、年工資標準，疾病的間接成本=因病損失的工作時間×當?shù)仄骄墓べY標準。這種方法的理論依據(jù)是西方經(jīng)濟學(xué)中的均衡價格理論。

4.2 人力資本法

人力資本法（human capital approach）是目前研究應(yīng)用較為廣泛的一種方法，根據(jù)勞動價值理論，國民生產(chǎn)總值或國民收入都是由勞動力勞動創(chuàng)造的，勞動力因病損失了有效工作時間，其經(jīng)濟價值應(yīng)該等于這一時間內(nèi)勞動力因為勞動而給社會創(chuàng)造的價值[11]。具體的計算方法一般為：間接成本=人均國民生產(chǎn)總值（或人均國民收入）×因病損失的工作時間。

4.3 支付意愿法

支付意愿法（willingness-to-pay approach）[12]并非從病人實際治好某種疾病中得到的客觀好處出發(fā)，而是測量病人為獲得治好該疾病而愿意或者打算支付的貨幣數(shù)量。在疾病間接成本測量中，支付意愿是指病人為了避免特定某種疾病而愿意付出的貨幣值。調(diào)查中，病人愿意支付多少錢以換取因為疾病而損失的健康和工作日，但這種方法在國內(nèi)外衛(wèi)生經(jīng)濟領(lǐng)域應(yīng)用較少。

4.4 摩擦成本法

摩擦成本法（friction cost method）[13]的思想是，疾病導(dǎo)致的生產(chǎn)損失的大小取決于社會為恢復(fù)該崗位的生產(chǎn)所需要花費的時間價值，包括新員工的聘用、培訓(xùn)、替代人員從不熟練到熟練過程的損失。

用摩擦成本法估計的間接成本往往要比其他方法低很多。Hutubessy在研究荷蘭背痛造成的生產(chǎn)力成本時同時采用了兩種方法，發(fā)現(xiàn)用人力資本法計算的疾病成本是用摩擦成本法的三倍。同時發(fā)現(xiàn)，摩擦成本法在1990年研究是基于荷蘭8.2%的失業(yè)率，當時所測算的磨合期是2.8個月，但當失業(yè)率下降到4.5%時，磨合期將要更長，因此勞動力成本的損失將要比1990年要高。因此，在實際操作過程中，摩擦成本法需要考慮的因素很多，包括各種職業(yè)的熟練程度、社會的失業(yè)率以及職工的培訓(xùn)時間等，數(shù)據(jù)的搜集和計算都比較困難，在實際的疾病成本研究當中很少采用。

5 結(jié)論

國外對疾病成本的研究近年來發(fā)展迅速，在美國發(fā)表的疾病成本研究的文章數(shù)量在20世紀90年代初每年僅幾篇，發(fā)展到2004年每年的研究文章數(shù)量已經(jīng)達到了150多篇[14]。而在具體的疾病成本方法上，在直接經(jīng)濟成本方面，國外研究對總成本法的應(yīng)用越來越少，超過半數(shù)的研究采用的是疾病特殊成本法，也有部分研究采用的是對照和回歸法。在間接成本的測算方面，大多數(shù)的研究還是采取人力資本法來計算疾病的間接損失。

國內(nèi)對疾病的經(jīng)濟負擔的研究內(nèi)容上可以說包羅了許多種疾病,多數(shù)文獻是根據(jù)資料計算疾病的經(jīng)濟負擔,還沒有將疾病經(jīng)濟負擔的測算運用到政策決策中，為有限的衛(wèi)生資源的有效配置提供科學(xué)依據(jù)[15]。有部分文獻將疾病經(jīng)濟負擔研究應(yīng)用到某項干預(yù)措施的評價中，但研究較少。在慢性病的疾病經(jīng)濟負擔日益加重的形勢下，對慢性病疾病經(jīng)濟負擔影響因素進行研究，有助于找到減輕負擔的關(guān)鍵點。人們對醫(yī)療服務(wù)期望的可及性和衛(wèi)生資源實際的可獲得性之間的差距正在不斷擴大，成本最小化的目標和治療最優(yōu)化的現(xiàn)實之間也經(jīng)常存在矛盾。面對醫(yī)療保險經(jīng)費的限制和醫(yī)療費用價格的上漲，在不同疾病的治療方案之間如何配置有限的衛(wèi)生資源經(jīng)常會受到理性和政治上的挑戰(zhàn)[16-17]。因此，在今后的研究中，應(yīng)重視對疾病成本的研究，擴大疾病成本的應(yīng)用，對不同類型的疾病，根據(jù)疾病自身特點，合理應(yīng)用成本的測算方法，科學(xué)計算疾病給社會帶來的經(jīng)濟負擔，為政策的制定提供參考信息。

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馬愛霞，女，教授。主要研究方向：藥物經(jīng)濟學(xué)、醫(yī)藥管理、國際經(jīng)濟與貿(mào)易。通訊作者E-mail：ma86128@sina.com

作者簡介：徐東波，男，在讀碩士。主要研究方向：藥物經(jīng)濟學(xué)。