臨床藥師參與臨床用藥實踐案例分析

陳潔 彭江麗

（昆明市第三人民醫(yī)院，云南 昆明 650041）

臨床藥師參與臨床用藥實踐案例分析

陳潔 彭江麗

（昆明市第三人民醫(yī)院，云南 昆明 650041）

【關(guān)鍵詞】臨床藥師；合理用藥；案例分析

2002年1月21日，國家衛(wèi)生部等聯(lián)合頒布了《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，首次明確規(guī)定要在所有醫(yī)院實行臨床藥師制。2010年，《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定（征求意見稿）》第十七條明確提出：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床藥師制度。臨床藥師的工作職責(zé)主要包括：①參與臨床藥物治療工作，對處方或者用藥醫(yī)囑進(jìn)行適宜性審核，開展治療藥物監(jiān)測，進(jìn)行個體化藥物治療方案的設(shè)計、實施，對重點病人實施用藥監(jiān)護(hù)并書寫藥歷；②參與查房、會診、病例討論和疑難、危重病人的醫(yī)療救治，協(xié)助醫(yī)師做好藥物遴選，對藥物臨床應(yīng)用提出改進(jìn)意見，與醫(yī)師共同對藥物治療負(fù)責(zé)；③掌握并及時反饋與臨床用藥相關(guān)的藥物信息，監(jiān)測藥物安全性，提供用藥咨詢服務(wù)，開展合理用藥宣傳教育，指導(dǎo)合理用藥；④結(jié)合臨床藥物治療實踐，進(jìn)行藥物臨床應(yīng)用研究，開展不合理用藥干預(yù)和藥物利用評價研究，開展新藥上市后安全性和有效性監(jiān)測。

目前用藥不合理的現(xiàn)象普遍存在，造成了醫(yī)藥資源的極大浪費，同時又增加了藥源性疾病的發(fā)生，據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計，我國每年因藥源性疾病而住院的患者達(dá)250多萬人，醫(yī)院住院患者中每年約有19.2萬人死于用藥不當(dāng)[1]。臨床藥學(xué)強調(diào)“深入臨床”，藥學(xué)服務(wù)更突出“以病人為中心”。藥師深入臨床，通過對復(fù)雜案例分析、疑難病例討論和會診等可以不斷積累臨床實踐經(jīng)驗，不斷增強臨床藥師的綜合素質(zhì)。藥師直接面對病人可依據(jù)病人的各種臨床情況，提供個體化用藥方案，不但提高了治愈率，也為患者減輕了經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。而脫離臨床不面對醫(yī)師和病人，對臨床用藥不發(fā)表意見，其結(jié)果仍是藥師不知臨床合理用藥，不能參與用藥決策[2]。

我院結(jié)合實際情況，于2006年配備了專職臨床藥師，制定了藥師下臨床制度，工作在心內(nèi)科和呼吸內(nèi)科。臨床藥師一方面認(rèn)真向臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)，另一方面積極參與臨床用藥方案的調(diào)整和制定，為病人服務(wù)，受到病人和臨床醫(yī)師的歡迎。現(xiàn)將藥師參與臨床用藥的實踐與體會介紹如下。

1 參與合理選擇藥物

例1：患者男，67歲，高血壓病1級，低危組；血尿原因待查。高血壓病史6年，痛風(fēng)24年，食道癌。醫(yī)囑予以左氧氟沙星注射液0.4 g，靜滴，1次/天；氨甲苯酸注射液0.2 g+酚磺乙胺注射液2.0 g，靜滴，1次/天；尼群地平片20 mg，1次/天；別嘌醇片200 mg，1次/天。

治療藥物分析：①抗尿路感染藥物的選擇：尿路感染病原菌常見為大腸埃希菌，本例患者特點為老年人，宜選用磷霉素或一、二代頭孢類（如頭孢呋辛）治療。該類藥物不僅對大腸埃希菌有明顯的抗菌活性，而且相對于左氧氟沙星對老年人的影響較小。因該患者高血壓病史6年，左氧氟沙星易引起心悸、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速等心血管系統(tǒng)反應(yīng)，加重患者的心臟負(fù)擔(dān)和增加心血管副作用的發(fā)生率；而且左氧氟沙星胃腸道反應(yīng)較明顯，易引起惡心、嘔吐等不適，因此，該藥不宜成為本患者抗感染的最佳選擇。即使選用左氧氟沙星，鑒于患者高齡，宜采取0.4 g分為每12小時1次給藥的方式，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。②降高血壓藥物的選擇：患者高齡，有吸煙、飲酒嗜好，有家族遺傳史，生長于昆明，對鈉鹽的攝入量偏大，因此，在降壓藥物的選擇上，在有效控制血壓在正常水平的同時，還應(yīng)該保護(hù)心、腦、腎等重要器官不受高血壓的毒害和損傷。尼群地平為鈣通道阻斷藥，對血管的選擇性較強，以降低舒張壓為主，也可降低心肌耗氧量，對缺血性心肌有保護(hù)作用，但尼群地平須一日2～3次給藥。鑒于患者服藥依從性較差，而且對心腦血管的保護(hù)作用不強，針對該患者，最佳選擇的降壓藥物是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥或血管緊張素受體拮抗藥，患者血壓最高150/90 mmHg，可以選擇培哚普利片4 mg，一日1次，不僅能控制血壓，而且能對靶器官起到保護(hù)作用，服藥也方便。③抗痛風(fēng)藥物的選擇：患者痛風(fēng)史24年，入院時測尿酸高于正常值，無不適癥狀。選擇別嘌醇減少尿酸的生成，對癥性較強，但如果加用苯溴馬隆片，可加強療效。但注意兩藥均對痛風(fēng)發(fā)作急性期無效，同時，別嘌醇宜從小劑量開始給藥，服用苯溴馬隆治療期間應(yīng)大量飲水，一日飲水量不得少于1.5～2 L。

2 避免或減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生

例2：患者男，81歲。冠心病，廣泛前壁心肌梗死水腫，腦梗塞?；颊呷朐簳r，心率126次/min，地高辛0.25 mg，口服，3次/天。

治療藥物分析：建議地高辛更改為酒石酸美托洛爾以減慢心率。因為美托洛爾為選擇性β受體阻斷藥，可明顯減少室性心動過速和室顫的發(fā)生率，降低病死率。此時若使用洋地黃類藥物，會引起單源性或多源性的室性期前收縮和非陣發(fā)性房室交界性心動過速；用藥后還易引起心電圖改變，表現(xiàn)為T波低平或倒置，ST段壓低或抬高，PR間期延長[3]，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥如心臟破裂。臨床藥師的建議使患者藥物治療更趨向合理性，避免嚴(yán)重后果的發(fā)生，有效地提高了高危患者的治療效果。

3 關(guān)注藥物相互作用

例3：患者女，65歲，高血壓病合并支氣管炎?；颊邔η嗝顾亍㈩^孢類藥過敏。醫(yī)囑予以克林霉素0.6 g，靜滴，2次/天；阿奇霉素0.5 g，靜滴，1次/天。

治療藥物分析：①克林霉素、阿奇霉素同作用于細(xì)菌核糖體50s亞單位，通過干擾細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成而達(dá)到速效抑菌作用。由于作用于同一位點而產(chǎn)生競爭拮抗作用，所以兩藥不宜聯(lián)用。②建議臨床醫(yī)師選用阿奇霉素治療，停用克林霉素。阿奇霉素0.5 g，1次/天，3天一療程，可維持穩(wěn)定血藥濃度達(dá)10天。臨床醫(yī)師接受藥師建議，停用克林霉素，改為單用阿奇霉素靜脈滴注3天，后口服治療。

例4：患者男，64歲，肺部感染?？肆置顾?.2 g，靜滴，2 次/天；氨曲南1.0 g，靜滴，2次/天。

治療藥物分析：氨曲南為繁殖期殺菌劑，克林霉素為速效抑菌劑，先用抑菌劑，使細(xì)菌處于靜止?fàn)顟B(tài)，會使繁殖期殺菌劑不能發(fā)揮作用而降低療效。必須聯(lián)用時，繁殖期殺菌劑使用大劑量，速效抑菌劑使用小劑量，先靜滴繁殖期殺菌劑1小時后再靜滴速效抑菌劑效果好。即先靜滴氨曲南，1小時后再靜滴克林霉素。克林霉素劑量宜改為0.6 g，靜滴，2次/天。

4 解決臨床藥物配伍問題

患者男，胃潰瘍急性出血。5%葡萄糖鹽水250 mL+止血芳酸0.3 g+止血敏1.0 g，靜滴；奧美拉唑40 mg，靜滴。兩組液體在銜接時，第2組液體逐漸變成了淡紅色。

治療藥物分析：奧美拉唑性質(zhì)不穩(wěn)定，當(dāng)與酸性藥物相遇時，可發(fā)生一系列化學(xué)變化，變成淡紅色，而后逐漸生成紅棕色沉淀。兩組輸液組之間應(yīng)使用中性液體間隔，或者奧美拉唑采用緩慢靜推方法給藥。

5 體會

藥師走向臨床，給臨床藥學(xué)工作帶來了壓力和動力。藥師必須轉(zhuǎn)變觀念不斷加強學(xué)習(xí)，提高自身的理論水平，提高判斷、分析和解決問題的能力，才能充分發(fā)揮自身的優(yōu)勢，要積極與醫(yī)師、護(hù)師保持緊密聯(lián)系，共同協(xié)作才能提高醫(yī)療質(zhì)量和治療水平，大大降低藥源性疾病和藥物不良反應(yīng)的危害。臨床藥師更應(yīng)該自信自強，積極參與臨床，勇于接觸病人，樹立起以“病人為中心”的觀念，確保患者用藥的安全性、有效性和經(jīng)濟性，促使臨床醫(yī)師和病人看到臨床藥師參與用藥的優(yōu)越性，形成醫(yī)、藥、護(hù)多學(xué)科相互協(xié)調(diào)、相互制約的良性循環(huán)。

臨床藥師在深入臨床一線參與藥物治療的過程中，應(yīng)從藥物的藥效學(xué)、藥動學(xué)、藥物相互作用、藥物可能發(fā)生的不良反應(yīng)、配伍禁忌等方面充分發(fā)揮自身優(yōu)勢，與醫(yī)護(hù)人員緊密協(xié)作，促進(jìn)合理用藥。同時在工作應(yīng)注意擺正自己的位置，謙虛謹(jǐn)慎，認(rèn)真負(fù)責(zé)；臨床醫(yī)生提出的用藥問題，不懂的要認(rèn)真查閱有關(guān)資料，切不可隨便回答，以自己的臨床藥學(xué)知識贏得信譽，靠自己的道德品格去塑造良好形象。

參考文獻(xiàn)：

[1]丁國華，高宏，孟新偉.合理用藥評價[M].北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2006：2.

[2]莊旭琴，劉祥林.藥師走向臨床的實踐與體會[J].安徽醫(yī)藥，2005，9（15）：3.

[3]張象麟.藥物臨床信息參考 [M].四川：四川科學(xué)技術(shù)出版社，2005：408.

作者簡介：陳潔，女，主管藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：chenjie_0222@163.com