胸腹部腫瘤開胸術(shù)后呼吸衰竭的原因和防治

柳杰銘 鄔海蘇 (浙江省腫瘤醫(yī)院 310022)

呼吸衰竭是肺癌、食管癌等胸腹部腫瘤開胸手術(shù)后早期較常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率為4.8%～7.9%[1-2]。它可直接關(guān)系到手術(shù)療效，甚至危及病人的生命安全。本文對胸腹部腫瘤開胸術(shù)后并發(fā)呼吸衰竭的原因及防治作一總結(jié)分析。

1 原因

1.1 開胸術(shù)后胸廓的完整性被破壞 胸壁與膈肌的切開、食管和胃的游離以及淋巴結(jié)的清掃等均對病人造成創(chuàng)傷，胸壁肌肉及膈肌的創(chuàng)傷損害呼吸肌功能，并限制了排痰[3]。開胸手術(shù)尤其是食管和腫瘤涉及胸腔和上腹部的手術(shù)操作，可引起膈肌收縮力下降，致肺活量下降20%～50%，持續(xù)1～2周[4]。同時，因正常情況下胸膜腔內(nèi)為負(fù)壓，肺臟處于擴(kuò)張狀態(tài)，而剖胸后該側(cè)胸膜腔即與外界大氣相通，負(fù)壓消失，該側(cè)肺臟由于彈性回縮力的作用而萎縮，縱隔被推向健側(cè)；而且由于受呼吸的影響，還可形成縱隔擺動，故在剖胸當(dāng)時即對呼吸、循環(huán)功能造成嚴(yán)重影響[5]，易導(dǎo)致術(shù)后呼吸衰竭。

1.2 開胸術(shù)后病人常發(fā)生不同程度的肺功能障礙 ①由于術(shù)中肺臟受到長時間的擠壓，開胸側(cè)肺組織存在著不同程度的肺水腫，影響了肺泡內(nèi)的氣體交換。機(jī)體為維護(hù)足夠的肺泡通氣量，通過增加分鐘通氣量進(jìn)行代償。由于術(shù)后潮氣量下降，分鐘通氣量的增加只有通過增加呼吸頻率來代償，這無疑會增加死腔通氣[6]。剖胸術(shù)后肺容量(FVC)、第一秒呼氣量(FEV1)和分鐘通氣量(MV)均明顯低于術(shù)前水平，呼吸功能的代償能力很差。②由于手術(shù)操作對肺組織機(jī)械性損傷，引起組織充血、水腫、毛細(xì)血管通透性增加，蛋白滲出[7]。蛋白含量增加會抑制肺表面活性物質(zhì)(PS)的功能[8]，這樣肺泡表面張力增高，順應(yīng)性下降，肺泡趨于萎陷，致肺功能下降。同時，肺損傷時PS的組成和功能可發(fā)生變化，使氣體彌散功能障礙，從而影響肺功能[9]。③肺葉切除術(shù)，大量減少了有效氣體交換面積，影響氣體彌散，換氣功能障礙。

1.3 開胸手術(shù)并發(fā)癥成為呼吸衰竭的誘因 術(shù)后喉頭水腫、肺部感染、肺不張、肺水腫、肺栓塞、氣胸、血胸、胸腔積液、心包積液等并發(fā)癥，特別是術(shù)后呼吸道分泌物增多，咳痰能力降低，易導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)肺不張。

1.4 術(shù)前合并心肺疾病者發(fā)生率較高 術(shù)前合并心肺疾病者，心肺功能減退，通氣功能降低，對各種應(yīng)激反應(yīng)和耐受性較差。慢性阻塞性肺疾病(COPD)病人由于肺泡過度膨脹，動態(tài)肺順應(yīng)性下降，小氣道阻力增加，呼吸功能減退，術(shù)后極易發(fā)生肺部感染、肺不張、呼吸衰竭；COPD的程度以及術(shù)前呼吸方式的損害程度是肺切除術(shù)后引起呼吸衰竭的主要因素。另外，腫瘤病人術(shù)前營養(yǎng)狀況較差，免疫力低，也易發(fā)生呼吸衰竭。

1.5 麻醉、鎮(zhèn)痛藥對呼吸肌的影響 全麻插管對呼吸道黏膜有損傷，肌松藥、鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥的殘余作用將導(dǎo)致通氣不足，心排量減少[3]。

此外，術(shù)中長時間吸入高濃度的氧，長時間固定于一個體位導(dǎo)致支氣管分泌物潴留，以及手術(shù)方式，對術(shù)后呼吸衰竭都有影響。

2 預(yù)防

首先，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)前衛(wèi)生宣教。對于吸煙者講解吸煙的危害，勸其戒煙。術(shù)前1周對病人進(jìn)行有效的咳嗽訓(xùn)練，教他減輕切口疼痛的咳嗽方法。其次，了解病人術(shù)前情況。有無心肺慢性疾病史、心肺功能情況等，特別是肺功能檢查對減少和預(yù)防呼吸衰竭的發(fā)生有重要意義。大多數(shù)病例通過此項檢查能較準(zhǔn)確地預(yù)測手術(shù)風(fēng)險、術(shù)后并發(fā)癥。一般認(rèn)為，當(dāng)VC占預(yù)計值百分比≤50%，MV占預(yù)計值百分比(MV%)≤50%，F(xiàn)EV1<1.0L或FEV1%<50%時剖胸術(shù)的危險性頗大[5]。國外有研究者提出MV%<35%，F(xiàn)EV1<0.6L時不宜行開胸手術(shù)。此外，還要結(jié)合病人全身狀態(tài)、動脈血氣分析結(jié)果等加以綜合分析判斷能否手術(shù)。

術(shù)中應(yīng)避免對肺組織的暴力操作。術(shù)后做好病人的心理護(hù)理，保持呼吸道通暢。術(shù)后早期消除病人因害怕傷口裂開而逃避咳痰的心理顧慮，適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛藥，鼓勵其深呼吸、咳嗽排痰，采用霧化吸入、理療等方法促進(jìn)呼吸道分泌物排出，必要時行纖支鏡吸痰，防止肺不張。

3 治療

3.1 保持呼吸道通暢 以保障充分通氣與供氧，及時清除口、咽、喉部及下呼吸道分泌物。病人排痰功能健全時可應(yīng)用祛痰藥，并注意氣道的濕化、痰液的稀釋。我們在臨床上常見術(shù)后補(bǔ)液不足致痰液黏稠不易咳出，故補(bǔ)足液體量亦十分重要。當(dāng)排痰功能喪失時則應(yīng)通過人工吸痰方式來排除，可行鼻導(dǎo)管、纖支鏡或氣管插管(切開)吸痰。

3.2 氧療 如病人無中樞及呼吸肌病變，自主呼吸存在的情況下應(yīng)予面罩或貯氧面罩加壓吸氧；若為麻醉藥殘余作用引起者須立即予拮抗藥物消除其作用?；杳曰蛞庾R不清病人由于口咽部及舌部肌肉松弛，可插入口咽導(dǎo)管暫時改善通氣。

3.3 病因治療 開胸術(shù)后易引起呼吸道分泌物增多、呼吸道感染，導(dǎo)致肺擴(kuò)張不全或緩慢，嚴(yán)重者引起肺不張，對于由這類因素引起的，應(yīng)合理應(yīng)用強(qiáng)效抗生素及促進(jìn)排痰藥物；肺水腫者則按強(qiáng)心、利尿等治療；術(shù)后并發(fā)氣胸、胸腔積液或胸內(nèi)吻合口瘺、胸胃瘺、支氣管胸膜瘺者要積極引流，發(fā)生瘺者還要盡可能行修補(bǔ)術(shù)。

3.4 機(jī)械通氣 高流量吸氧、解痙平喘、吸痰、抗感染等治療中若病人呼吸頻率>35次/分，氧分壓<60mmHg時應(yīng)立即行氣管插管或氣管切開，機(jī)械通氣以增加通氣量。對于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等嚴(yán)重低氧血癥反比通氣(即吸呼比>1)有利于防止肺萎陷或使萎陷的肺泡復(fù)張；開始10～15分鐘內(nèi)吸氧濃度可設(shè)為100%，以后可根據(jù)血氣分析結(jié)果逐步遞減至40%左右。機(jī)械通氣期間根據(jù)血氣分析結(jié)果和病情的變化隨時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)[8]。近年來，無創(chuàng)通氣開始應(yīng)用于臨床。

3.5 一般支持療法 糾正酸堿、電解質(zhì)失衡，補(bǔ)充血容量，營養(yǎng)支持。能量供給不足是產(chǎn)生或加重呼吸肌疲勞的重要原因之一。對于呼吸衰竭病人，初期可行靜脈高營養(yǎng)治療，應(yīng)用時間較長的病人，待胃腸功能恢復(fù)后，盡早經(jīng)胃管鼻飼或經(jīng)空腸造瘺管注入要素飲食，以保持正常的消化功能[4]。此外，重組生長激素可增加呼吸肌肌力和耐力，使病人盡快脫機(jī)[9]。

總之，呼吸衰竭是開胸手術(shù)后較常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是開胸術(shù)后近期死亡的主要原因。臨床過程中需要重視肺功能不全病人的術(shù)前準(zhǔn)備，包括改善病人全身情況，加強(qiáng)呼吸肌鍛煉; 對伴有肺動脈高壓或心律失常者，術(shù)前給予保護(hù)和改善心肌功能的藥物；必要時術(shù)前全身使用有效抗生素，以控制肺部感染；局部給予霧化及藥物吸入治療。術(shù)畢應(yīng)徹底清理氣道分泌物，呼吸道充分濕化，鼓勵并協(xié)助深呼吸及排痰，取半坐臥位、早期下床活動以使膈肌下降，增加肺順應(yīng)性，同時應(yīng)用有效的平喘、祛痰、抗感染藥物和短期大量激素等，均對防止和減少呼吸道并發(fā)癥有重要意義。發(fā)生嚴(yán)重呼吸衰竭的病人應(yīng)盡量建立人工氣道及輔助呼吸，機(jī)械通氣持續(xù)時間和具體方式應(yīng)根據(jù)病情和血氣監(jiān)測結(jié)果來定，按需要給予相應(yīng)氧濃度；還可以給呼氣末正壓通氣(PEEP)，防止肺泡萎陷并增強(qiáng)換氣功能，充分發(fā)揮機(jī)械通氣作用。對于循環(huán)呼吸脆弱、術(shù)前心肺功能欠佳者，術(shù)后應(yīng)給予呼吸機(jī)支持和充分的鎮(zhèn)痛，有利于麻醉恢復(fù)，改善功能殘氣量和肺不張，防止肺間質(zhì)水腫，糾正低氧血癥。

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