門診輸液用藥安全隱患及對(duì)策

王美珍 (寧波市第二醫(yī)院 315000)

靜脈輸液是臨床最常用的治療手段。門診是輸液量最大的地方，輸液病人病情各異，病種多樣，用藥種類繁雜，病人隨意性強(qiáng)。為了確保輸液安全，筆者對(duì)我院門診輸液中存在的用藥安全隱患進(jìn)行分析，并提出了對(duì)策。

1 輸液用藥安全隱患因素分析

1.1 醫(yī)囑因素 醫(yī)囑正確與否是安全輸液的前提和基礎(chǔ)。從2007年1月至2008年12月，我院門診輸液量約34萬(wàn)人次，護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑缺陷250起，主要有藥品劑量過(guò)大或過(guò)小，溶媒選擇不當(dāng)（溶媒與藥物存在配伍禁忌、溶媒與病情不符、溶媒量過(guò)大等），藥物間有配伍禁忌，適合人群及適應(yīng)證有禁忌，用法錯(cuò)誤等。

1.1.1 我院用于門診輸液的針劑有300余種，藥物種類繁多，而且更新頻繁，有些醫(yī)生對(duì)藥品尤其是新藥品不熟悉；同時(shí)藥品說(shuō)明書內(nèi)容在不斷更改，而且用藥要求越來(lái)越高，而部分醫(yī)生仍憑過(guò)去的印象和經(jīng)驗(yàn)用藥。

1.1.2 我院是一家綜合性醫(yī)院，年門診量約60萬(wàn)人次，門診醫(yī)生工作量大，有時(shí)未詳細(xì)詢問(wèn)過(guò)去史或開醫(yī)囑后未經(jīng)仔細(xì)核對(duì)造成醫(yī)囑錯(cuò)誤。另外，隨著計(jì)算機(jī)的普遍使用，有些醫(yī)生操作不熟練，導(dǎo)致用藥劑量、單位、用法輸入錯(cuò)誤。

1.2 護(hù)士因素

1.2.1 查對(duì)不嚴(yán)發(fā)生用藥危險(xiǎn)56起，最終導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤的有5起，主要有液體種類、規(guī)格、藥物劑量發(fā)生錯(cuò)誤、注射錯(cuò)誤和外發(fā)液體錯(cuò)誤等。如把一糖尿病病人的0.9%氯化鈉注射液錯(cuò)發(fā)成5%葡萄糖注射液，在外院輸液2次后，患者自覺不適才發(fā)現(xiàn)，結(jié)果引起血糖過(guò)高，經(jīng)及時(shí)處理后血糖穩(wěn)定。

1.2.2 未嚴(yán)格按規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑。門診輸液室護(hù)士常常會(huì)遇到病人提出的各種用藥要求，如由于病人少帶或敲碎某支藥，要求護(hù)士本次輸液少加1支的；有要求不使用甚至拒絕使用某種藥物的；也有為了趕時(shí)間，要求提前用藥的。有的護(hù)士法律意識(shí)淡薄，自認(rèn)為少用、不用及早用某種藥物沒什么大不了的，就依從患者。盡管當(dāng)時(shí)未影響病情，卻違反了《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》給藥原則中護(hù)士必須嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行不得擅自更改的規(guī)定。

1.2.3 年輕護(hù)士及輪科護(hù)士藥理知識(shí)缺乏，臨床經(jīng)驗(yàn)不足，未能嚴(yán)格按藥品說(shuō)明要求配制、輸注液體。如未用專用溶劑溶化某些粉劑藥物、輸液滴速過(guò)快或過(guò)慢、該避光輸液的藥物未進(jìn)行避光輸注、該現(xiàn)用現(xiàn)配的藥液未及時(shí)輸注等。有時(shí)年輕護(hù)士不能發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑缺陷；對(duì)藥物溶解后是否變質(zhì)的警惕性不夠。如有批在藥物有效期內(nèi)的頭孢呋辛肉眼未見異常，但加入液體后顏色由平常的淡黃色轉(zhuǎn)為深黃色，老護(hù)士馬上警覺，匯報(bào)藥劑科，撤下該批號(hào)，更換新批號(hào)后再重新使用。

1.2.4 巡視不及時(shí)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥液外滲漏，引起護(hù)患矛盾，甚至糾紛。主觀上有些護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)巡視不重視，存在惰性心理；客觀上人員少，工作量大，特別在輸液高峰，注射護(hù)士忙于應(yīng)對(duì)注射、換瓶、拔針等，無(wú)法及時(shí)進(jìn)行巡視。

1.3 患者因素

1.3.1 部分患者醫(yī)學(xué)知識(shí)缺乏，不遵守藥物過(guò)敏試驗(yàn)及輸注后有關(guān)規(guī)定，擅自離開觀察區(qū)；對(duì)輸液滴速過(guò)快或過(guò)慢的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，擅自調(diào)節(jié)滴速。

1.3.2 門診病人隨意性強(qiáng)，遵醫(yī)行為較差。有些因急于上班、接小孩回家等，擅自縮短二次注射間隔時(shí)間；有些因病情好轉(zhuǎn)、出差等原因，中途擅自停藥或停藥幾天甚至一段時(shí)間，不經(jīng)醫(yī)生診治，又來(lái)輸液。如有一急性咽喉炎病人，醫(yī)囑用阿洛西林鈉輸液，1天2次輸3天，結(jié)果只輸了1天，患者自覺癥狀好轉(zhuǎn)，就不來(lái)治療，14天后感咽喉不適，擅自拿著上次注射卡及余藥又來(lái)輸液。

2 對(duì)策

2.1 加強(qiáng)查對(duì) 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，步步落實(shí)到位，做到“三查十對(duì)一注意”[1]?！叭椤奔唇o藥前查、給藥時(shí)查、給藥后查，具體落實(shí)在收藥時(shí)查、外發(fā)液體時(shí)查、化藥前查、化藥時(shí)查、化藥后查、注射前查、注射后查、換瓶時(shí)查?！笆畬?duì)”即對(duì)編號(hào)、對(duì)姓名、對(duì)藥名、對(duì)劑型、對(duì)規(guī)格、對(duì)劑量、對(duì)藥物和注射卡有效期、對(duì)用法用量、對(duì)上次和本次用藥時(shí)間及臨床診斷。對(duì)于藥名相近、外形相似、同名同音的藥尤其要注意。對(duì)有不同用法的同一病人，如既有qd又有bid，在注射卡化藥者及注射者簽名后用數(shù)字標(biāo)明當(dāng)時(shí)各輸了幾組液體，避免重復(fù)注射。收藥護(hù)士對(duì)非常規(guī)劑量的藥物，在劑量下方劃紅線，以引起配藥護(hù)士注意。

2.2 正確執(zhí)行醫(yī)囑 護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑中，要善于思考，避免機(jī)械盲從，更不能憑經(jīng)驗(yàn)、憑想象進(jìn)行操作。對(duì)易過(guò)敏的藥物用藥前常規(guī)詢問(wèn)用藥史、過(guò)敏史，對(duì)不熟悉的藥物或新藥常規(guī)查閱藥品說(shuō)明書。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑有誤或有疑問(wèn)，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行。

2.3 加強(qiáng)輸液巡視 把輸液大廳劃分成三個(gè)區(qū)域，實(shí)行分區(qū)巡視，責(zé)任落實(shí)到人。設(shè)立巡視記錄本，規(guī)定半小時(shí)巡視并記錄1次。注意觀察病人病情變化、有無(wú)輸液反應(yīng)及用藥不良反應(yīng)、穿刺部位有無(wú)腫脹疼痛、滴速是否合適等，并及時(shí)處理異常情況。如發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)填寫藥物不良反應(yīng)報(bào)告表，并上報(bào)藥劑科，以便總結(jié)、指導(dǎo)及調(diào)整臨床用藥。合理配置人員，按季節(jié)及工作量實(shí)行彈性排班，注意新老結(jié)合差異搭配，提高工作效率。

2.4 加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn) 對(duì)新來(lái)輸液室工作的不管是新分配護(hù)士、輪科護(hù)士及進(jìn)修實(shí)習(xí)護(hù)士一律先經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行上崗前培訓(xùn)，強(qiáng)化用藥安全教育，再由工作責(zé)任心強(qiáng)、富有臨床經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)水平高的主管護(hù)師進(jìn)行帶教。為讓護(hù)士及時(shí)掌握藥物信息，將所用藥物說(shuō)明書分類后建立藥物手冊(cè)，定期組織學(xué)習(xí)，同時(shí)經(jīng)常關(guān)注新藥以及常用藥物的使用說(shuō)明書，及時(shí)更新補(bǔ)充藥物手冊(cè)內(nèi)容，便于指導(dǎo)實(shí)踐。

2.5 增強(qiáng)法律意識(shí) 認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《護(hù)士條例》及有關(guān)法律法規(guī)。醫(yī)囑是護(hù)士對(duì)病人實(shí)施診斷和治療措施的依據(jù)，具有法律效應(yīng)，隨意簽改醫(yī)囑或無(wú)故不執(zhí)行醫(yī)囑均視為違法行為[2]。因此，護(hù)士在工作中必須遵章辦事，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，不越權(quán)，不化人情藥，不打人情針，不做法律未授權(quán)的事，對(duì)病人提出的各種用藥要求必須經(jīng)醫(yī)生同意簽名后才能執(zhí)行。

2.6 加強(qiáng)健康宣教 輸液須知張貼上墻，方便患者及家屬學(xué)習(xí)。輸液前告知患者輸液總量、所需時(shí)間、二次用藥間隔時(shí)間、藥名、主要藥理作用及用藥過(guò)程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。輸液時(shí)告知安全滴速及加快或減慢輸液速度的危害性，囑其不要隨意調(diào)節(jié)滴速，若有不適及時(shí)報(bào)告，如有急事、要事可請(qǐng)護(hù)士幫助解決，不擅自提著吊瓶隨意外出，以免發(fā)生不良反應(yīng)或意外事件，而得不到及時(shí)救治。對(duì)易發(fā)生過(guò)敏的藥物皮試及輸注后告知患者必須按規(guī)定時(shí)間在觀察區(qū)觀察，不得擅自離開。如發(fā)現(xiàn)不遵醫(yī)行為應(yīng)及時(shí)糾正。

目前，臨床用藥的安全性越來(lái)越受到全社會(huì)的關(guān)注，因此安全合理地用藥顯得尤為重要。護(hù)士作為臨床用藥的具體實(shí)施者和操作者，在工作中要加強(qiáng)查對(duì)、巡視及宣教，加強(qiáng)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，把好安全用藥的最后一道關(guān)，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量及患者的滿意度。

[1]肖激文.實(shí)用護(hù)理藥物學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:11.

[2]何國(guó)喜.兒科門診護(hù)士靜脈穿刺情況調(diào)查及對(duì)策[J].南方護(hù)理學(xué)報(bào)，2004，11(9):1.