老年感染性疾病的藥物選擇和藥學(xué)監(jiān)護(hù)

卜書紅,張 健,陳書艷,潘志紅

老年人由于機(jī)體組織的衰老和生理功能的衰退,抵抗能力越來越差,常導(dǎo)致感染性疾病的發(fā)生。隨著社會(huì)人口的老齡化,老年感染性疾病在住院患者中所占比例越來越大,如肺炎在65歲以上的老年人死亡原因中居首位[1]。隨著抗菌藥物的廣泛使用,其不合理應(yīng)用所造成的過敏反應(yīng)、毒性反應(yīng)、二重感染及細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生也越來越多。老年人不僅對(duì)藥物的治療反應(yīng)下降,而且藥物引起的不良反應(yīng)也比年輕人明顯增多,再加上基礎(chǔ)疾病的傷害,老年人合并疾病多、用藥種類多是常見的現(xiàn)象。本文對(duì)老年感染性疾病治療時(shí)的藥物選擇和藥學(xué)監(jiān)護(hù)進(jìn)行了總結(jié)。

1 抗菌藥物的合理使用和藥學(xué)監(jiān)護(hù)

1.1 根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)原理合理使用抗菌藥物

1.1.1 藥物的吸收 老年人的消化道黏膜和肌肉萎縮,使胃的蠕動(dòng)及排空速度減慢;同時(shí)胃腸道血流減少,胃腸道吸收表面積和有吸收功能的細(xì)胞減少,

會(huì)影響口服藥物的吸收[2]。由于老年人的胃壁細(xì)胞功能降低,使基礎(chǔ)和最大胃酸分泌量減少;同時(shí)罹患多種疾病,常需要聯(lián)合使用抗酸劑,使胃液的pH值升高,從而影響藥物(尤其是堿性藥物)的解離和溶解,從而影響藥物在胃腸道的吸收。例如胃液酸度的降低可影響氨芐西林酯、頭孢呋新酯、氟康唑、酮康唑、喹諾酮類藥物的吸收。

1.1.2 藥物的分布 影響老年人藥物分布的原因主要是機(jī)體成分的變化和血漿蛋白的改變。老年人體液總量逐漸減少,體內(nèi)脂肪逐漸增加,導(dǎo)致藥物在脂肪組織中暫時(shí)蓄積[3],使藥物作用持久加強(qiáng),故服用脂溶性藥物時(shí)給藥時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng),如頭孢呋辛酯、紅霉素、呋喃妥因、伊曲康唑等。而水溶性藥物易集中于中央室,使分布容積減少,導(dǎo)致血藥濃度增高,如β-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類、磺胺類藥物,老年人在服用時(shí),應(yīng)適當(dāng)減少劑量。老年人存在血漿白蛋白減少,感染性疾病患者常合并營(yíng)養(yǎng)不良,更易發(fā)生低蛋白血癥,使用與血漿蛋白結(jié)合率高的藥物時(shí),如氯唑西林、苯唑西林、克林霉素、頭孢曲松、伊曲康唑等,由于游離型藥物增加,藥物作用增強(qiáng),甚至可出現(xiàn)毒性反應(yīng)[4],故應(yīng)注意適當(dāng)減少劑量,避免發(fā)生毒性反應(yīng)。

1.1.3 藥物的代謝 老年人肝臟結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生衰退,肝微粒體藥物氧化酶活性降低,結(jié)果引起肝臟內(nèi)抗菌藥物的代謝減少,藥物清除緩慢,半衰期延長(zhǎng),毒副作用增加。因此,老年患者尤其是有明確肝功能損害者,應(yīng)避免使用主要由肝臟代謝的藥物,如紅霉素酯化物、利福平、異煙肼、兩性霉素-B、酮康唑、四環(huán)素、磺胺類等;對(duì)于同時(shí)經(jīng)肝臟代謝和腎臟排泄的藥物應(yīng)慎用并減量使用,如苯唑西林、哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、克林霉素、紅霉素、甲硝唑等。

1.1.4 藥物的排泄 老年人由于腎單位減少,腎血流量減少,腎小球?yàn)V過率下降,腎小管分泌和重吸收功能減退,使藥物半衰期延長(zhǎng),藥物易在體內(nèi)畜積,增加毒副反應(yīng)。因此,老年患者,尤其是有明確腎功能損害者,應(yīng)避免使用對(duì)腎臟有毒性的藥物,如四環(huán)素類、多黏菌素、呋喃類;慎用主要由腎臟代謝的藥物,如氨基糖甙類、萬古霉素、兩性霉素-B、氟胞嘧啶、SMZ-TMP,應(yīng)根據(jù)腎功能情況調(diào)整給藥劑量和給藥間期。有條件時(shí),應(yīng)根據(jù)所測(cè)血藥濃度水平制定合理的個(gè)體化給藥方案。

1.2 根據(jù)藥效學(xué)特點(diǎn)合理使用抗菌藥物

1.2.1 熟悉每種藥物的抗菌作用特點(diǎn) 抗菌藥物同類品種一般具有比較類似的抗菌譜和作用機(jī)制,但同類抗菌藥物的不同品種在很多方面還有較大的差異。臨床使用時(shí)應(yīng)熟悉不同品種在抗菌譜、酶穩(wěn)定性、不良反應(yīng)、臨床使用首選適應(yīng)癥等方面的差異,如使用抗MRSA抗菌藥物時(shí),應(yīng)注意萬古霉素、替考拉寧對(duì)腎功能的影響,利奈唑胺、夫西地酸對(duì)肝功能的影響;使用碳青霉烯類抗生素(亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、厄他培南)時(shí),應(yīng)注意不同品種對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)不同程度的影響以及對(duì)銅綠假單胞菌的不同作用強(qiáng)度;使用氨基糖苷類抗生素(慶大霉素、奈替米星、阿米卡星、異帕米星)時(shí),應(yīng)注意各品種對(duì)腎毒性和鈍化酶穩(wěn)定性的差異;使用喹諾酮類藥物(環(huán)丙沙星、氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星)時(shí),應(yīng)注意不同品種抗菌譜的差異,環(huán)丙沙星對(duì)銅綠假單胞菌作用最強(qiáng),而莫西沙星對(duì)嗜麥芽寡氧單胞菌作用最強(qiáng)。

1.2.2 多重耐藥菌感染的抗菌藥物選擇 老年患者往往病程較長(zhǎng),易發(fā)生多重耐藥菌感染,藥敏報(bào)告上僅提示1～2種藥物敏感甚至全部耐藥。此時(shí),應(yīng)正確解讀藥敏報(bào)告,不能簡(jiǎn)單地根據(jù)藥敏結(jié)果,什么藥物敏感就用什么藥,全耐藥時(shí)就認(rèn)為無藥可用。應(yīng)結(jié)合所培養(yǎng)的病原菌的特點(diǎn),可選用某些對(duì)該病原菌有效卻未列入藥敏試驗(yàn)的藥物,某些藥物盡管藥敏結(jié)果提示耐藥,仍可選用。例如,對(duì)于泛耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌,可選用已提示耐藥的頭孢哌酮-舒巴坦,但需增加劑量,因?qū)︴U曼不動(dòng)桿菌有效的是其中的舒巴坦成分;對(duì)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺的革蘭陰性菌,即使頭孢三代藥敏結(jié)果為敏感,也要避免使用。了解最新的藥物理論與各種耐藥機(jī)制,如細(xì)菌的生物被膜理論、泵外排耐藥機(jī)制等,對(duì)可能產(chǎn)生物被膜的多重耐藥銅綠假單胞菌可聯(lián)合使用抗假單胞菌的抗菌藥物和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,后者有破壞生物被膜的作用。

1.2.3 選用正確的聯(lián)合用藥方案 不同品種或類別的抗菌藥物在作用機(jī)制、抗菌譜、作用強(qiáng)度方面能互相補(bǔ)充或增強(qiáng),可以聯(lián)合使用,以增強(qiáng)療效或減輕不良反應(yīng)。常用的聯(lián)合用藥組合有:β-內(nèi)酰胺類抗生素+氨基糖苷類、β-內(nèi)酰胺類抗生素+喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類+氨基糖苷類。對(duì)某些特殊的耐藥菌可采用特殊的聯(lián)合用藥方式,如對(duì)嗜麥芽寡氧單胞菌可使用磺胺類+β-內(nèi)酰胺類抗生素或喹諾酮類。同類抗菌藥物的不同品種一般不聯(lián)用,夫西地酸因不屬于糖肽類(兩者作用機(jī)制不同),故可與糖肽類藥物(如萬古霉素)聯(lián)用治療MRSA。應(yīng)注意避免不恰當(dāng)?shù)穆?lián)用方式,如碳青霉烯類本身已有抗厭氧菌作用,在非嚴(yán)重厭氧菌感染患者,不需聯(lián)用甲硝唑。

1.3 抗菌藥物的給藥途徑

1.3.1 及時(shí)從靜脈改為口服給藥 老年感染性疾病患者由于口服吸收不穩(wěn)定,肌肉注射吸收也減慢,急癥患者往往采用靜脈給藥。在抗感染治療有效、患者癥狀明顯改善、實(shí)驗(yàn)室檢查有明顯下降趨勢(shì)時(shí),即使還未達(dá)到癥狀完全改善或指標(biāo)完全正常,在有條件的情況下(患者可以口服),即可將靜脈用藥改為口服用藥(即序貫治療),以減少靜脈用藥帶來的相對(duì)較大的安全性問題。并非所有的抗菌藥物都適合采用序貫治療,口服藥物應(yīng)該與靜脈藥物是同一種、或是具有類似抗菌作用的藥物,如,可樂必妥靜脈給藥改為可樂必妥口服;三代頭孢菌素靜脈給藥改為頭孢克肟、頭孢地尼口服;萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺靜脈給藥改為夫西地酸口服等。

1.3.2 通過胃管給藥 高齡老人由于腦功能的衰退,吞咽功能易出現(xiàn)障礙,有時(shí)需將較大的片劑磨碎后服用。如果通過胃管給藥,也需將藥片磨碎或?qū)⒛z囊中顆粒倒出后再給藥,但需注意,緩釋制劑不能磨碎。否則會(huì)改變藥物的釋放速度。如需進(jìn)行胃管給藥,應(yīng)使用其相應(yīng)的速釋劑型。有些老人由于吞咽困難,喜歡把膠囊藥物打開,倒出其中的藥物顆粒或粉末服用。應(yīng)注意某些膠囊制劑雖然可以打開服用,但不得咀嚼藥物顆粒。

1.3.3 靜脈輸液的配伍 靜脈藥物配置時(shí)應(yīng)選用正確或合適的溶媒,否則會(huì)影響藥物的治療效果或引起不良后果。青霉素、阿莫西林-克拉維酸鉀在葡萄糖偏酸性的溶液中易發(fā)生分解變質(zhì),應(yīng)使用生理鹽水;甲磺酸培氟沙星在電解質(zhì)溶液中不穩(wěn)定,應(yīng)使用葡萄糖輸液;美洛西林鈉、阿洛西林鈉在常用劑量時(shí)本身含鈉鹽量較大,故宜使用葡萄糖輸液。

1.4 制定抗菌藥物治療監(jiān)測(cè)指標(biāo)

1.4.1 肝功能 青霉素類、頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、四環(huán)素類藥物部分或全部由肝臟代謝,需監(jiān)測(cè)患者肝功能,如檢測(cè)谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶水平,及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物對(duì)肝功能的損害,并注意肝功能損害對(duì)藥物代謝的影響,必要時(shí)調(diào)整藥物劑量。

1.4.2 腎功能 青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類、氨基糖苷類、四環(huán)素類、磺胺類、兩性霉素B均大部分從腎臟排泄或有不同程度的腎毒性,需監(jiān)測(cè)患者腎功能,如查血肌酐、尿素氮值,必要時(shí)做24 h尿肌酐測(cè)定,計(jì)算內(nèi)生肌酐清除率。對(duì)于氨基糖苷類和兩性霉素B這些腎毒性大的藥物,還需查血藥濃度和尿常規(guī),盡早發(fā)現(xiàn)腎功能損害,并注意腎功能損害對(duì)藥物排泄的影響,必要時(shí)調(diào)整藥物劑量。

1.4.3 耳毒性 氨基糖苷類和兩性霉素B有可能造成內(nèi)耳結(jié)構(gòu)性損傷(如合用其他耳毒性藥物如水楊酸類、利尿劑會(huì)加重此種損傷),導(dǎo)致短暫或永久性聽力喪失,對(duì)原有聽力障礙的老年患者應(yīng)避免使用此類藥物。如確需使用,應(yīng)及時(shí)關(guān)注患者耳鳴、耳脹、眩暈等耳毒性征兆。

1.4.4 精神異常 喹諾酮類藥物可引起神經(jīng)系統(tǒng)紊亂和精神異常,該類藥脂溶性高,能通過血腦屏障進(jìn)入大腦組織,可抑制γ-氨基丁酸與受體結(jié)合,從而提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性。臨床藥師應(yīng)關(guān)注患者是否出現(xiàn)頭痛、眩暈、耳鳴、聽力下降、視力下降、煩躁、抽搐及癲癇發(fā)作等精神癥狀,如有此現(xiàn)象,應(yīng)及時(shí)停藥。

2 合并基礎(chǔ)疾病治療時(shí)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

70%～90%老年患者常有一種或多種基礎(chǔ)疾病存在,如冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺病等,所以在治療感染性疾病的同時(shí)應(yīng)積極治療基礎(chǔ)疾病。治療以綜合治療為主,雙管齊下,并實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)。

2.1 合并冠心病 使用心血管系統(tǒng)藥物時(shí),除了要監(jiān)測(cè)血壓、注意與其他藥物或食物的相互作用、關(guān)注惡心嘔吐、頭暈、頭痛等常見不良反應(yīng)外,使用鈣離子拮抗劑者還應(yīng)注意消化不良、便秘等胃腸道反應(yīng);使用β-受體阻滯劑者應(yīng)防止發(fā)生支氣管痙攣,監(jiān)測(cè)血糖水平;使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑時(shí)應(yīng)關(guān)注腎功能,并注意是否出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂(血鉀升高)、腹瀉、皮疹、咳嗽等癥狀;使用利尿劑時(shí)應(yīng)關(guān)注腎功能、水電解質(zhì)平衡和血糖水平;使用胺碘酮者應(yīng)經(jīng)常做心電圖及時(shí)發(fā)現(xiàn)Q-T間期延長(zhǎng),并防止出現(xiàn)甲狀腺功能減退和視覺障礙;使用地高辛者應(yīng)關(guān)注肝腎功能,注意是否出現(xiàn)食欲減退、視覺障礙和意識(shí)障礙。

2.2 合并糖尿病 使用口服降糖藥時(shí),除了關(guān)注藥物與食物的相互作用,監(jiān)測(cè)血糖、肝腎功能外,還應(yīng)關(guān)注患者的體液平衡(如胰島素增敏劑可引起水腫)、低血糖癥狀(頭暈、出汗、心悸、體虛)、體重(磺酰脲類可引起體重增加,雙胍類可引起體重減輕),并觀察皮疹等過敏現(xiàn)象(應(yīng)注意對(duì)磺胺類藥物過敏的患者對(duì)磺酰脲類降糖藥也會(huì)過敏)。晚期糖尿病患者易患感染,應(yīng)關(guān)注患者有無感染的征兆。

2.3 合并慢性阻塞性肺病 使用沙丁胺醇類擬交感藥物應(yīng)注意其對(duì)交感系統(tǒng)的興奮作用,觀察是否出現(xiàn)心律失常、心動(dòng)過速、血壓升高以及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀;使用茶堿類、異丙托溴胺也應(yīng)注意其心臟和神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)。茶堿類還應(yīng)做血藥濃度監(jiān)測(cè)。全身使用糖皮質(zhì)激素時(shí)應(yīng)防止出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能抑制和鵝口瘡,定期監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)水平,注意其使用療程、給藥時(shí)間與撤藥時(shí)間

2.4 合并營(yíng)養(yǎng)低下 老年感染性疾病患者由于高齡及炎癥的影響,肝臟的蛋白合成能力有所減退,所以普遍會(huì)存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)低下狀況,容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良,應(yīng)及早糾正。營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充有經(jīng)口攝入、管飼、靜脈輸入3種方式,選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑時(shí),血糖高的患者可選用低糖類的營(yíng)養(yǎng)制劑,乳糖不耐受的患者可選用低乳糖的營(yíng)養(yǎng)制劑,機(jī)械通氣患者可選用低糖類營(yíng)養(yǎng)制劑,不要以糖類作為主要的能量來源,以免產(chǎn)生大量的CO2、消耗大量的氧氣而增加肺通氣負(fù)荷[5]。老年患者本身胃排空速度減慢,選擇膳食纖維多的營(yíng)養(yǎng)制劑時(shí)由于進(jìn)一步減慢了胃排空速度,使食物在小腸的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間延長(zhǎng)[6],同時(shí)增加了其他口服藥物在胃腸道的滯留時(shí)間,增加了藥物的吸收,易引起藥物毒性反應(yīng)。長(zhǎng)期使用全靜脈營(yíng)養(yǎng)制劑,由于脂肪分解過多而導(dǎo)致肝臟受損,應(yīng)監(jiān)測(cè)肝功能。另外,長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良的患者,給予營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)時(shí)應(yīng)謹(jǐn)防發(fā)生再喂養(yǎng)綜合征,出現(xiàn)以低磷血癥為特征的電解質(zhì)代謝紊亂及由此產(chǎn)生的一系列癥狀,如水腫、呼吸困難甚至致死性心力衰竭,故應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)特別是血磷水平。

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