經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折

李水勝，王理德，梁惠林，黃 黎

老年骨質(zhì)疏松癥所致的椎體壓縮性骨折在臨床上較為常見，我院自2005年6月～2009年6月采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折120例，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組120例患者共124節(jié)椎體，男性41例，女性79例。年齡58～83歲，平均68.4歲。其中單椎體骨折117例，兩節(jié)椎體骨折2例，三節(jié)椎體骨折1例；T11椎體34例，T12椎體30例，L1椎體29例，L2椎體31例。所有患者均經(jīng)X線片、CT檢查確診，MR明確是否為新鮮壓縮骨折。平均住院時間4.5 d。

1.2 治療方法

患者行術(shù)前檢查（如血常規(guī)、出凝血時間、心電圖、肝腎功能等）排除禁忌證。通過X線片或CT掃描確定手術(shù)部位，在局麻下施行手術(shù)?；颊吒┡P于腰椎手術(shù)架上，通過C臂X線機確認骨折椎體后定位傷椎的棘突，穿刺點定于傷椎棘突上緣旁開4 cm處，術(shù)者根據(jù)習(xí)慣選擇左側(cè)或右側(cè)，或根據(jù)單側(cè)的壓縮程度選用相應(yīng)的一側(cè)。穿刺針使用美國Inter V13G穿刺針，刺入皮膚后，在傷椎副突旁尋找入針點，經(jīng)過副突及椎弓根進入椎體，骨穿針自外上方向內(nèi)下方進針。然后進行C臂X線機正側(cè)位透視，正位時穿刺針應(yīng)位于傷椎正中，側(cè)位時穿刺針尖應(yīng)位于椎體前1/3偏上處。將骨水泥與溶劑攪拌1.5～2.5 min后迅速用1支5 ml注射器吸取骨水泥并分別注入4支1 ml的專用注射器中，待骨水泥處于拉絲期時拔出穿刺針內(nèi)芯，將1 ml注射器與穿刺針的螺紋擰緊，注入骨水泥，依次注入2～4支，邊注入邊在X線機下觀察骨水泥流動情況。待調(diào)配剩余的骨水泥凝固后拔出穿刺針。術(shù)后絕對臥床1 d，第二天可以佩戴腰圍離床行走。

2 結(jié)果

采用Barr[1]的10分制評定標(biāo)準(zhǔn)，0～3分為優(yōu)，4～6分為良，7～9分及加重為差?；颊咝g(shù)前疼痛評分：10分59例，9分41例，8分20例。術(shù)后24 h內(nèi)即達到顯著或完全緩解的患者（0～3分）89例，得到中等疼痛緩解的患者（4～6分）21例，未能緩解但未見加重者（7～10分）9例，加重1例，術(shù)后即時優(yōu)良率達83.3%；隨訪期疼痛評分：0～3分102例，4～7分17例，加重1例，優(yōu)良率達99.2%。影像學(xué)隨訪結(jié)果顯示，傷椎高度恢復(fù)18例，傷椎高度較治療前改善80例，傷椎高度無變化22例，未見傷椎再塌陷。并發(fā)癥：骨水泥滲漏3例，未見明顯臨床癥狀；神經(jīng)根損傷3例，均治愈；小便失禁1例，治療后未能恢復(fù)。

3 討論

在逐漸進入老齡化社會的今天，骨質(zhì)疏松日益成為影響人類健康和生活質(zhì)量的突出問題。在與骨質(zhì)疏松有關(guān)的骨折中，椎體骨折發(fā)生率較高，容易造成后凸畸形、疼痛及勞動喪失等嚴重后果，因此應(yīng)格外引起重視[2]。傳統(tǒng)的治療方法要求患者絕對臥床休息4周以上，于床上加強腰背肌功能鍛煉，4周后佩戴腰圍或支具起床活動。但老年患者長期臥床會導(dǎo)致生活質(zhì)量的降低、骨質(zhì)疏松癥的惡化，且可能出現(xiàn)多種嚴重甚至致命的并發(fā)癥。此外，即使臥床休息超過4周，患者椎體骨折亦尚未愈合，此時起床直立活動勢必增加對脊椎的壓縮應(yīng)力，加重骨折移位，故椎體骨折愈合后往往很難恢復(fù)至原椎體高度[3]；約1/3的患者盡管得到合適的非手術(shù)治療，但嚴重的疼痛、運動受限以及低生活質(zhì)量仍然持續(xù)；亦有部分患者不配合治療，提早下地，導(dǎo)致后凸畸形、不能久坐以及腰背部疼痛不適等。

1987年，法國醫(yī)生Deramond開展了第一例PVP，采用經(jīng)皮向椎體內(nèi)注射骨水泥治療頸椎椎體血管瘤取得滿意效果[4]。1997年，美國首次將PVP用于傳統(tǒng)方法治療無效的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，獲得成功[5]。大量臨床研究證實，PVP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，發(fā)揮了介入技術(shù)的優(yōu)勢，大大縮短治療時間，起到了即時恢復(fù)椎體高度、改善椎體強度和迅速緩解疼痛的作用，為大多數(shù)患者所接受[6-8]。

本組采用PVP治療120例老年骨質(zhì)疏松癥引起的椎體壓縮骨折，疼痛評分即時優(yōu)良率83.3%，隨訪期優(yōu)良率99.2%，傷椎未出現(xiàn)再次塌陷，療效滿意。我們認為，在PVP治療該類骨折患者的過程中，需要注意以下幾個問題：（1）嚴格掌握手術(shù)禁忌證。其禁忌證主要包括：椎體后緣骨折破壞嚴重者；椎管塌陷致椎管壓縮＞20%或壓迫神經(jīng)根者；廣泛椎體骨質(zhì)破壞，椎體塌陷＞75%者；合并多種疾病未能有效控制者；凝血機制障礙患者。（2）骨水泥毒性反應(yīng)可能在術(shù)中導(dǎo)致患者血壓驟降，故術(shù)中應(yīng)密切觀察患者血壓的變化情況。（3）術(shù)中需在X線機下監(jiān)測，以防骨水泥外滲。（4）注入骨水泥數(shù)小時后因聚合熱效應(yīng)引發(fā)的感染反應(yīng)，往往使患者出現(xiàn)暫時的疼痛加劇和發(fā)熱等表現(xiàn)。為減輕這些副作用，可使用2～4 d甾體或非甾體類抗生素[9]；（5）單側(cè)與雙側(cè)療效基本一致，因此我們采取從一側(cè)經(jīng)椎弓根注入骨水泥的方式，可降低治療費用；（6）對于大部分罹患骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的老年患者而言，PVP對其疼痛的治療是有效的，Cortet等[10]報道的平均緩解率是53%，而Cyteval等[11]報道的完全或部分改善率為100%。其緩解疼痛的機理尚未明確，有人將其歸因于骨水泥對周圍組織內(nèi)神經(jīng)末梢的化學(xué)性、血管性效應(yīng)或熱效應(yīng)所產(chǎn)生的止痛作用[12]；我們則認為是骨折單純的穩(wěn)定作用所致——骨水泥對椎體的加固使小關(guān)節(jié)的負重得以減輕，因而對于PVP術(shù)后疼痛緩解效果欠佳的患者，我們通常認為是骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的疼痛，在排除其他因素的可能性之后給予抗骨質(zhì)疏松治療，囑患者繼續(xù)臥床，患者多能在1周后得以緩解。

1 Barr JD,Barr MS,Lemley TJ,et al.Percutaneous vertebroplasty for pain relief and spinal stabilization[J].Spine,2000,25(18):923-928.

2 Melton LJ 3rd.Epidemiology of spinal osteporosis[J].Spine,1997,22(24S):S2-S11.

3 王亦璁,孟繼懋,郭子恒,主編.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1991,534.

4 Galibert P,Deramond H,Rosat P,et al.Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty[J].Neurochirurgie,1987,33(2):166-168.

5 Jensen ME,EvansAJ,MathisJM,etal.Percutaneous polymethylmethacrylate vertebroplasty in the treatmentof osteporotic vertebral body compression fractures:technical aspects[J].Am J Neuroradiol,1997,18(10):1897-1904.

6 Ryu KS,Park CK.The prognostic factors influencing on the therapeutic effect of percutaneous vertebroplasty in treating osteoporotic vertebral compression fractures[J].J Korean Neurosurg Soc,2009,45(1):16-23.

7 Alvarez L,Alcaraz M,Perez-Higueras A,et al.Percutaneous vertebroplasty: functional improvement in patients with osteoporotic compression fractures[J].Spine,2006,31(10):1113-1118.

8 Hochmuth K,Proschek D,Schwarz W,et al.Percutaneous vertebroplasty in the therapy of osteoporotic vertebral compression fractures:a critical review[J].Eur Radiol,2006,16(5):998-1004.

9 安躍輝,著;葉偉勝,張弢,譯.骨質(zhì)疏松內(nèi)固定[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,2007,306.

10 Cortet B,Cotten A,Boutry N,et al.Percutaneous vertebroplasty in the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures:an open prospective study [J].J Rheumatol,1999,26(10):2222-2228.

11 Cyteval C,Sarrabère MP,Roux JO,et al.Acute osteoporotic vertebral collapse:open study on percutaneous injection of acrylic surgical cement in 20 patients[J].Am J Roentgenol,1999,173(6):1685-1690.

12 Szpalski M,Gunzburg,著;黨耕町,譯.骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007,130-131.